體外沖擊波和髓芯減壓術治療早期股骨頭壞死遠期臨床療效的比較研究

武 政，馮陽陽，陰彥兵，高軍紅

·短篇論著·

體外沖擊波和髓芯減壓術治療早期股骨頭壞死遠期臨床療效的比較研究

武 政，馮陽陽，陰彥兵，高軍紅

目的 比較體外沖擊波和髓芯減壓術治療創傷等導致的早期股骨頭壞死的遠期臨床療效。方法 選取2006年1月～2009年1月收治的132例早期股骨頭壞死患者，按治療方法不同分為體外沖擊波治療組和髓芯減壓術治療組，其中體外沖擊波治療組69例(79髖)，髓芯減壓術治療組63例(82髖)。觀察和比較兩組患者的臨床療效，記錄治療前、治療后3個月以及末次隨訪的VAS評分，利用髖關節Harris評分對患者進行髖關節功能評價，記錄股骨頭生存時間。結果 所有患者均獲得80～113個月隨訪，平均96個月。兩組患者的年齡、隨訪時間及治療前VAS評分與Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。體外沖擊波治療組患者治療后3個月和末次隨訪的VAS評分均顯著優于髓芯減壓術治療組(P<0.05)；體外沖擊波治療組患者術后3個月和末次隨訪的Harris評分均顯著高于髓芯減壓術治療組(P<0.05)；體外沖擊波治療組的總優良率為82.28%，顯著高于髓芯減壓術治療組60.98%(P<0.05)；體外沖擊波治療組患者股骨頭平均生存時間顯著長于髓芯減壓術治療組(P<0.05)。結論 體外沖擊波和髓芯減壓術治療創傷等導致的早期股骨頭壞死均能取得一定的遠期臨床療效。體外沖擊波能更好地改善患者的髖關節功能，對早期股骨頭壞死的臨床療效優于髓芯減壓術療法。

股骨頭壞死； 體外沖擊波； 髓芯減壓術； 療效

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是骨科常見的髖部疾病，是一種多病理機制導致的股骨頭局部血運不良，可引起骨細胞缺血與壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷。由于股骨頭壞死病理過程復雜，如果患者早期未得到及時有效的治療，將會發生股骨頭塌陷、關節間隙狹窄等，髖關節功能發生障礙[1]。髓芯減壓術是治療早期股骨頭壞死的傳統方法，可延緩壞死的病程。近年來，體外沖擊波療法在臨床上得到了廣泛應用，具有無創、組織損傷小、療效顯著等優點[2]。本次研究選取132例分別接受體外沖擊波和髓芯減壓術治療的早期股骨頭壞死患者，對其遠期臨床療效進行綜合分析與比較，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月治療的132例早期股骨頭壞死患者，平均病程為1.5年，左側壞死51例，右側壞死52例，雙側壞死29例；創傷型股骨頭壞死83 例，激素型股骨頭壞死 26 例，酒精型股骨頭壞死23例。69例(79髖)患者接受了體外沖擊波治療，其中男性47例(53髖)，女性22例(26髖)；年齡18～67歲，平均(43.5±12.7)歲。63例(82髖)患者接受了髓芯減壓術治療，其中男性42例(55髖)，女性21例(27髖)；年齡18～69歲，平均(44.8±14.4)歲。采用Steinberg分期法[3]對患者進行分期，體外沖擊波治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數分別為26、42、11髖；髓芯減壓術治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數分別為24、45、13髖。所有患者均進行X線、CT、MRI檢查。將兩組患者的年齡、病情等基本情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。

2 納入及排除標準

納入標準：所有病例均符合早期股骨頭壞死診斷標準；均經臨床診斷和雙髖關節X線及雙髖關節MRI檢查、CT掃描確診。排除標準：不符合上述納入標準的患者；年齡<18歲或>70歲的患者；某些特殊人群如孕婦、病危患者、過敏體質者；合并有其他臟器嚴重病變，影響手術治療者；已接受過其他方法治療的患者。

3 治療方法

3.1 體外沖擊波治療 用專用電磁式沖擊波骨科治療儀(蘇州錫鑫醫療器械有限公司，CS-2012A-9型)進行體外沖擊波治療。以股骨頭壞死區域及其周圍骨質為靶點進行沖擊治療。對患者治療前的患肢進行透視定位，并做好體表標記。患者采取側臥位，將肢體固定于患髖內收、內旋位。先用手指觸摸股動脈，將高能震波的焦點避開內固定及大動脈血管、神經，避免治療過程中沖擊波對血管的直接損傷。將沖擊波焦點對準股骨頭壞死部位，股骨頭2個基準點，放大電壓最大為9kV，脈沖數為800次。每2～3d進行1次治療，6～8次/月，3個月為1個療程。治療過程中，依據壞死部位軟組織厚度調整皮囊高度改變沖擊深度，改變患者肢體位置調整第二沖擊焦點，使壞死部位得到全方位的沖擊。治療后指導患者扶拐行走，患肢部分負重4～6周，3個月后逐漸棄拐行走。

3.2 髓芯減壓術 采用連續腰麻聯合硬膜外麻醉。患者仰臥于手術床上，墊高患側臀部，碘伏消毒下肢手術區域，常規鋪巾。于大轉子處作一長約3cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜，適度剝離骨膜，暴露股骨近端外側的骨皮質。于轉子頂點下2cm處向股骨頸方向傳入1枚引導針，X線下定位，沿引導針用空心鉆鉆開股骨外側骨皮質，經股骨頸繼續鉆入軟骨下骨約5mm處，連同導針一起取出，骨質備用。用直徑約1cm的空心鉆進行擴髓，將1枚導針打入病區，空心鉆鉆一隧道，取出骨芯再繼續擴大隧道。用長柄刮匙將股骨頭軟骨下面病變組織刮除，然后將與骨髓充分拌勻的松質骨(取自同側自體髂骨)送至病區，將異體腓骨條植入，送至股骨頭充滿填實。無菌生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。術后指導患者扶拐下地，患肢不負重3個月，隨后部分負重3個月。影像學證明移植物愈合后開始負重行走。

4 評價指標

所有患者于治療后進行定期隨訪：1年內每3個月進行1次復診，1年以上每半年進行1次復診。根據隨訪內容(疼痛程度、有無畸形、關節活動度、行走時輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離及爬樓梯等)及X線對所有患者進行Harris評分，并做進一步評價，>90分為優，80～90分為良，70～79為中，<70分為差，優良率為評分優與評分良的患者比例之和[4]。應用VAS評分系統對患者進行疼痛評分。記錄Kaplan-Meier生存曲線，計算股骨頭生存時間。

5 統計學分析

不僅可對本項目的端子箱內部溫濕度和抽濕機進行監控管理，還可以對站內機房環境等其他設備進行集中的監控管理。如：站內機房溫濕度、空調、消防、水浸、視頻等，滿足用戶未來大數據整合管理的需求。本系統采用無線網絡自組網，對現場無布線要求，施工簡易，可操作性強，推廣簡單，應用廣泛。使維護管理人員及時掌握端子箱運行環境的溫濕度值以及抽濕機設備的工作狀態，從而顯著提高端子箱運行的安全性和可靠性。

結 果

1 兩組治療前后VAS評分和Harris評分比較

所有入選患者均獲得80～113個月隨訪，平均96個月。MRI顯示：與治療前相比，治療后3個月隨訪時所有病例均有明顯改善，但沖擊波組患者明顯優于髓芯減壓組患者(見圖1)。兩組患者治療前VAS評分與Harris評分比較無統計學意義(P>0.05)。體外沖擊波治療組患者治療后3個月以及末次隨訪的VAS評分分別為(1.09±0.43)分、(0.96±0.32)分，進行方差分析、F檢驗，評分均顯著優于髓芯減壓術治療組(P<0.05)。體外沖擊波治療組患者術后3個月和末次隨訪的Harris評分分別為(89.32±10.86)分、(84.06±12.73)分，進行方差分析、F檢驗，評分均顯著高于髓芯減壓術治療組(P<0.05)，見表1。

a b c d

圖1 兩組患者治療前及治療后3個月MRI結果。a.沖擊波組患者治療前(患者男性，44歲，創傷性股骨頭壞死)；b.沖擊波組患者治療3個月后(同a)；c.髓芯減壓組患者治療前(患者男性，43歲，創傷性股骨頭壞死)；d.髓芯減壓組患者治療3個月后(同c)

表1 兩組治療前后VAS評分和Harris評分比較，分)

與治療前相比：*P<0.05；與減壓術組相比：#P<0.05

2 兩組治療效果的優良率比較

表2 兩組治療后末期隨訪優良率比較(髖)

3 兩組治療后不同Steinberg分期的股骨頭生存時間比較

采用Steinberg分期法對患者進行分期，體外沖擊波治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數分別為26、42、11髖；髓芯減壓術治療組Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期患髖數分別為24、45、13髖。根據Kaplan-Meier生存曲線分析，體外沖擊波治療組患者不同分期的股骨頭生平均生存時間分別為(68.2±10.7)、(61.8±11.6)、(58.0±13.9)個月，進行方差分析、F檢驗，生存時間均顯著大于髓芯減壓術治療組(P<0.05)，見表3。

表3 不同Steinberg分期治療后股骨頭生存時間比較±s，月)

與減壓術組相比：*P<0.05

討 論

根據不同分期，股骨頭壞死的治療選擇可分為非手術治療、保留性手術以及關節置換手術。保留性手術包括髓芯減壓、帶血管蒂游離腓骨移植、經轉子旋轉截骨以及髖關節融合等[5]。髓芯減壓術是外科治療早期股骨頭壞死的常用手段，然而許多研究表明，包括髓芯減壓術在內的多種保留性手術的治療方法療效均不滿意。臨床采用髓芯減壓術治療股骨頭壞死已有40余年的歷史，其作用機制可能是通過降低股骨頭頸的骨內壓，減輕股骨頭髓腔內骨髓水腫、促進靜脈回流，刺激骨道內血管形成，解除滋養動脈痙攣，增加病變區血供，排出部分壞死組織，增強壞死骨的爬行替代，使壞死灶得以消除，從而終止、延緩或逆轉股骨頭壞死的進展[6]。由于其具有手術創傷小、操作簡單、出血量小、并發癥少，對股骨頭、頸骨結構影響小，即使手術失敗也不會增加髖部其他手術的難度等特點，盡管其自出現以來一直頗受爭議，仍然受到人們的重視。

股骨頭壞死早期階段是治療的最佳時機，但目前尚無公認的、療效確切的治療方案能夠治愈股骨頭壞死。對于早期股骨頭壞死，臨床以保髖治療為基本原則，非手術治療能取得較好的療效。體外沖擊波最早應用于泌尿系統結石，后經長期臨床觀察發現體外沖擊波對股骨頭缺血性壞死、骨不連、足跟痛、慢性肌腱炎等也有不錯的療效。體外沖擊波作為一種微創治療，具有微創、組織損傷小、療效顯著等優點[7]。20世紀90年代，體外沖擊波逐漸應用于治療骨、肌系統疾病。通常認為體外沖擊波對于骨、肌系統的作用機理目前主要有：壓力作用、張力作用、空化效應等[8]。體外沖擊波能夠增加骨痂中細胞發生蛋白的表達，加速骨折愈合，促進鈣鹽沉積；能最大限度誘導和激發肌腱組織和細胞的內在愈合能力，抑制外在愈合，以減輕粘連。沖擊波可以促進再血管化、局部生長因子釋放、干細胞增殖和分化等。

本文選取了132例早期股骨頭壞死患者，69例(79髖)接受了體外沖擊波治療，63例(82髖)接受了髓芯減壓術治療。通過觀察和比較兩組患者的臨床療效，筆者發現體外沖擊波治療組患者治療后的VAS評分和Harris評分均顯著優于髓芯減壓術治療組，體外沖擊波治療的總優良率也顯著高于髓芯減壓術治療組。同時，體外沖擊波治療組患者股骨頭平均生存時間顯著長于髓芯減壓術治療組。因此，對于早期股骨頭壞死的治療，體外沖擊波療法與髓芯減壓術相比具有更大的優勢，能取得更好的遠期療效。

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(本文編輯： 郭 衛)

Long-term curative effect of extracorposreal shock waves and core decompression for early-stage femoral head necrosis

WUZheng1，FENGYang-yang1，YINYan-bing1，GAOJun-hong2

(1.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an,Shanxi 716000，China； 2.Department of Orthopedics,The First Hospital of Yulin,Yulin,Shanxi 719000,China)

Objective To study the comparison of extracorposreal shock waves with core decompression for early-stage trauma-induced femoral head necrosis. Methods Totally 132 cases of patients admitted in our hospital from Jan.2006 to Jan.2009 were randomly divided into extracorposreal shock waves group(69 cases,79 hips) and core decompression group(63 cases,82 hips). The clinical effect between the two groups was observed and compared. VAS score was recorded before treatment,3 months after treatment and at the last follow up. Harris scoring system was used to evaluate hip functions. The survival time of femoral head was recorded. Results The mean duration of follow up was 96 months,ranging from 80 to 113 months. There was no significant difference in age,duration of follow up,VAS and Harris scores between the two groups before treatment(P>0.05). The VAS scores in extracorposreal shock waves group 3 months after treatment and at the last follow up were significantly lower than those in the core decompression group(P<0.05). The Harris scores in extracorposreal shock waves group 3 months after treatment and at the last follow up were significantly higher than those in the core decompression group(P<0.05). The total excellent and good rate in extracorposreal shock waves group was 82.28%,which was significantly higher than that in the core decompression group(60.98%,P<0.05). The average survival time of femoral head in extracorposreal shock waves group was significantly longer than that in the core decompression group(P<0.05). Conclusion Long-term curative effect was good in both extracorposreal shock waves group and core decompression group. Extracorposreal shock waves improved the hip function better than core decompression. Clinical effect of extracorposreal shock waves treatment was better than core decompression in the treatment of early-stage trauma-induced femoral head necrosis.

femoral head necrosis; extracorposreal shock waves; core decompression; curative effect

716000 陜西，延安大學附屬醫院骨科(武政，馮陽陽，陰彥兵)； 719000 陜西，榆林市第一醫院骨科(高軍紅)

1009-4237(2017)01-0048-04

R 681.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.013

2016-02-25；

2016-06-03)