唑來膦酸治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折臨床效果觀察

陳銳雄，王曉鋒，張志文，鄔哲慧，丘龍海

·短篇論著·

唑來膦酸治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折臨床效果觀察

陳銳雄，王曉鋒，張志文，鄔哲慧，丘龍海

目的 探究唑來膦酸治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折的臨床效果。方法 收集2010年4月～2014年11月治療的高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折患者220例，根據抗骨質疏松藥物的不同分為唑來膦酸組(觀察組)和降鈣素組(對照組)，每組各110例，記錄兩組患者住院時間、骨折愈合時間、髖關節功能評分(Harris評分)、髖關節功能優良率、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、術后并發癥及術后椎體和髖部骨密度等。結果 兩組患者均獲得1年以上隨訪，兩組患者平均住院時間、骨折愈合時間、Harris評分、VAS評分、術后優良率、并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1年腰椎骨密度和髖部骨密度分別為(0.81±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，對照組分別為(0.77±0.07)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，觀察組均高于對照組(P<0.05)。結論 唑來膦酸注射治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折療效較好，能有效提高患者骨密度，同時并未影響骨折的愈合及髖關節的恢復，值得臨床推廣。

股骨轉子間骨折； 骨質疏松； 唑來膦酸； 高齡

隨著中國人口的老齡化，骨質疏松的發病率逐年增加。據相關研究報道，在50歲以上的人群中，至少有20%的男性及33%的女性患有骨質疏松[1]。骨折是骨質疏松患者最常見且最嚴重的并發癥，其不僅發病率、致死率、致殘率高，而且此類骨折治療周期長，嚴重影響患者的生活質量，加重患者經濟負擔[2]。目前每年因骨質疏松發生髖部骨折大約為170萬人，至少10%～20%的患者在骨折后第1年死亡[3]。同時骨折后由于患者需臥床制動，活動量及日照量減少，骨質疏松患者1年的骨質丟失量可達到身體重量的1%[4]，而嚴重的骨量丟失可導致繼發性再骨折的發生率增高，因此治療骨質疏松性骨折不僅需要選擇合適的內固定，而且需要積極抗骨質疏松治療[5]。抗骨質疏松藥物多樣，包括降鈣素、活性維生素D、鈣劑、阿倫磷酸鈉、唑來膦酸等，然而抗骨質疏松治療需長期用藥，患者依從性較差，研究顯示每隔1周口服阿倫磷酸鈉，1年后使用率降至30%左右[6]，且口服用藥生物利用度低，空腹時服用對消化系統影響較大，這些均嚴重影響骨質疏松的治療。唑來膦酸(密固達)作為常見的雙磷酸鹽藥物之一，1年僅需靜脈注射1次，患者依從性較高，然而目前雙磷酸鹽是否影響髖部、肱骨骨折患者的骨折愈合臨床上仍然有一定爭議。另外有研究表明骨折患者在術后應用降鈣素對骨折愈合有一定的效果，能夠降低再次骨折的發生率[7-8]。鑒于此，本研究通過唑來膦酸注射治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折，并與使用降鈣素患者進行對比，旨在為此類骨折的臨床治療提供指導。

臨床資料

1 一般資料

收集2010年4月～2014年11月治療的高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折患者220例，所有骨折均為新鮮閉合性骨折，采用隨機數字表法，根據抗骨質疏松藥物的不同分為唑來膦酸組(觀察組)和降鈣素組(對照組)。觀察組110例，其中男性51例，女性59例；年齡61～78歲，平均(69.5±7.5)歲。致傷原因：摔傷45例，道路交通傷40例，其他傷25例。改良Evans分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型40例，Ⅴ型36例；左側49例，右側61例；受傷至手術時間平均為5.2d(3～8d)。美國麻醉醫師協會(ASA)評分(2.8±0.8)分，術前腰椎骨密度(0.73±0.05)g/cm2，髖部骨密度(0.70±0.05)g/cm2。對照組110例，其中男性50例，女性60例；年齡63～73歲，平均(70.1±6.5)歲。致傷原因：摔傷44例，道路交通傷41例，其他傷25例。改良Evans分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型41例，Ⅴ型36例；左側47例，右側63例；受傷至手術時間平均為4.8d(3～7d)。ASA評分(2.9±0.7)分，術前腰椎骨密度(0.74±0.06)g/cm2，髖部骨密度(0.71±0.05)g/cm2。兩組患者一般資料如年齡、性別、致傷原因、骨折改良Evans分型、側別、受傷至手術時間、ASA評分、腰椎及髖部骨密度等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

手術采用椎管內麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢輕度內收，患側臀部稍墊高，髖膝屈曲，對側肢體外展，在C型臂X線機引導下行閉合復位，必要時可采用克氏針臨時復位閉合復位效果不佳的患者。復位滿意后，沿大粗隆頂點向股骨近端作一3～5cm的切口，分離周圍軟組織，切開深筋膜。用直徑為3.2mm的導針沿大粗隆最高點偏內側向骨髓腔開口并鉆入，C型臂X線機透視滿意后進行擴髓并于股骨近端置入股骨近端防旋髓內釘(PFNA)主釘，于透視下調整角度和深度并安裝瞄準器，沿瞄準器將導針置入股骨頸中央微偏下方，至關節面下5cm左右。確認其位置合適后，沿導針方向置入合適的螺旋刀片，透視滿意后鎖定螺旋刀片，遠端置入1枚鎖定螺釘，主釘尾部放釘尾帽，逐層清洗并縫合切口。

3 術后處理

所有患者術后第1天使用低分子肝素預防深靜脈血栓，術后2～3d使用抗生素預防感染，術后指導患者做股四頭肌收縮鍛煉，術后第3天指導患者做髖膝關節適度屈伸活動，術后1周不負重下床鍛煉，4周后在患者能承受范圍內部分負重，待影像學檢查提示骨折愈合、患者恢復較好時開始完全負重。觀察組于術后1周內給予唑來膦酸注射液(商品名：密固達，諾華制藥，瑞士，批準文號：H20140335)5mg抗骨質疏松治療；對照組術后第1天皮下注射鮭魚降鈣素(商品名：密蓋息，諾華制藥，瑞士，批準文號：H20090459)50IU，1次/d，持續2周，而后口服骨化三醇(商品名：羅蓋全，羅氏制藥，上海，國藥準字J20100056)、阿倫磷酸鈉(商品名：萬王，萬特制藥，海南，國藥準字H20083481)及鮭魚降鈣素鼻噴劑等抗骨質疏松藥物治療。

4 統計指標

記錄兩組患者轉子間骨折愈合時間、住院時間；采用雙能X線骨密度儀(Hologic公司，美國)測量兩組患者術前、術后1年腰椎及髖部骨密度。采用髖關節功能評分(Harris評分)、髖關節功能優良率評價髖關節功能并統計術后并發癥發生情況，其中Harris評分滿分100分，90～100分為優，80～89為良，70～79為可，70分以下為差。采用視覺模擬評分(VAS評分)評估患者髖部疼痛情況，滿分為10分，0分為不痛，10分為劇痛。

5 統計方法

結 果

1 兩組患者住院時間及骨折愈合時間比較

觀察組術后平均住院時間、骨折愈合時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院時間及骨折愈合時間比較

2 兩組患者術后疼痛、髖關節功能及術后并發癥比較

兩組患者均獲得1年以上隨訪，觀察組平均隨訪時間與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1例發生螺旋刀片切出，1例髖內翻畸形，1例對側髖部繼發再骨折；對照組術后有1例出現股骨遠端繼發骨折，1例延遲愈合，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.21，P=0.65)。觀察組優47例，良45例，可11例，差7例，優良率為83.6%；對照組優45例，良45例，可13例，差7例，優良率81.8%，兩組術后優良率對比差異無統計學意義(χ2=0.14，P=0.70)。觀察組術后1年髖部平均VAS評分為(0.35±0.41)分，Harris評分為(79.71±5.33)分；對照組術后1年髖部平均VAS評分為(0.36±0.44)分，Harris評分為(77.65±5.15)分，兩組患者平均VAS評分及Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。

3 兩組患者術前、術后1年骨密度比較

觀察組術前、術后1年腰椎骨密度分別為(0.73±0.05)g/cm2、(0.81±0.05)g/cm2，髖部骨密度分別為(0.70±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，差異均具有統計學意義(P<0.05)。對照組術前、術后1年腰椎骨密度分別為(0.74±0.06)g/cm2、(0.77±0.07)g/cm2，髖部骨密度分別為(0.71±0.05)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1年腰椎骨密度和髖部骨密度均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

討 論

高齡人群多伴有骨質疏松，輕微暴力即可導致股骨轉子間發生不穩定性骨折，研究顯示不穩定性轉子間骨折術后患者死亡多不是由骨折本身直接導致，而是術后患者的并發癥所引起，因此治療高齡不穩定性轉子間骨折時應尤其重視術后并發癥的防治，提高患者的髖關節功能及生活質量[9]。國外研究表明發生骨質疏松與年齡、性別以及種族有相關性，另外關于吸煙、飲酒、不健康飲食、陽光照射程度以及體重指數和運動量大小等是否有關聯，各研究結果報道不一，有待進一步的探索。目前臨床上多采用PFNA治療不穩定性轉子間骨折，其有效性和安全性已得到大量研究證實[10]。然而對于伴有嚴重骨質疏松的患者，單純PFNA固定后患者并發癥較多，往往因內固定失敗而采用全髖關節置換補救治療[11]。 這主要由于骨質疏松骨折患者在骨折愈合過程中，其骨內外膜成骨速度減慢，礦物質沉積減慢，骨皮質變薄，骨痂量減少，骨折處生物力學性能降低，同時骨質疏松患者其成骨細胞及軟骨細胞功能低下，這些極易導致內固定的失敗及再骨折的發生[3]。因此治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折應積極進行藥物抗骨質疏松治療。

雙磷酸鹽作為臨床上抗骨質疏松的一線藥物，已被廣泛應用于骨質疏松、骨腫瘤的轉移、高鈣血癥等的治療[12]。然而傳統雙磷酸鹽藥物常需口服，周期較長，患者的依從性較差，生物利用度低，骨質疏松的治療也受到很大的影響。唑來膦酸作為雙磷酸鹽常用藥物之一，可通過1次/年的靜脈注射達到抗骨質疏松的效果，藥物的依從性較高，其可通過抑制甲羥戊酸代謝中的關鍵酶進而抑制破骨細胞的活性，減少對骨的溶解破壞，同時可以激活被抑制的成骨細胞，增強其活性，加快礦鹽的沉積，增加骨量而提高骨密度，減少術后并發癥的發生[13]。然而有研究顯示唑來膦酸在使用過程中會導致下頜骨壞死，主要由于唑來膦酸在抑制破骨細胞的過程中會對成骨質量產生影響，且此作用與唑來膦酸的濃度相關[14]。本研究結果顯示觀察組和對照組患者平均住院時間、骨折愈合時間無明顯差異，這說明了一次性給予唑來膦酸對膜內化骨的骨折愈合并無明顯影響，其可以獲得和降鈣素等藥物相同的骨折愈合率，與Kim等[15]的研究結果相似。同時本研究結果顯示兩組患者術后并發癥發生率、術后1年的Harris評分及VAS評分均無明顯差異，這顯示了唑來膦酸與傳統抗骨質疏松藥物對骨折術后髖關節功能的恢復及疼痛減輕方面無明顯差異。然而本研究觀察組患者術后1年的腰椎骨密度和髖部骨密度均高于對照組，這充分顯示了唑來膦酸在提高中心骨密度、預防椎體或對側髖部再骨折等方面的作用，與Huang等[16]研究結果相似。

綜上所述，PFNA聯合唑來膦酸注射治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折療效較好，能有效提高患者骨密度，同時并未影響骨折的愈合及髖關節的恢復，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛)

The effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly

CHENRui-xiong,WANGXiao-feng,ZHANGZhi-wen,WUZhe-hui，QIULong-hai

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou,Guangdong 516001,China)

Objective To explore the effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly. Methods Two hundred and twenty elderly patients of unstable and osteoporotic intertrochanteric fracture were collected from Apr.2010 to Nov.2014 in our hospital. They were randomly divided into two groups depending on the anti-osteoporosis drugs: the zoledronic acid group (the observation group,n=110) and the calcitonin group (the control group,n=110). The hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications and bone mineral density (BMD) of lumbar and hip were recorded and evaluated. Results Patients of the two groups obtained more than 1 year follow-up. For the hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications,the differences had no statistical significance between two groups(P>0.05). BMD of lumbar and hip in the observation group were(0.81±0.05)g/cm2and (0.79±0.06)g/cm2respectively. And BMD of lumbar and hip in the control group were(0.77±0.07)g/cm2and(0.74±0.07)g/cm2respectively. BMD of lumbar and hip in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05). Conclusion Zoledronic acid has superior effect in unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures. It can improve BMD but does not affect the recovery of the fracture healing and hip function and it is deserved to be promoted.

intertrochanteric fracture; osteoporosis; zoledronic acid; elderly

516001 廣東，惠州市中心人民醫院創傷骨科

1009-4237(2017)01-0045-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.012

2016-01-10；

2016-02-15)