股前外側皮瓣游離移植修復足踝部皮膚軟組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，艾爾肯·熱合木吐拉，艾合買提江·玉素甫，買買提明·賽依提

·論 著·

股前外側皮瓣游離移植修復足踝部皮膚軟組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，艾爾肯·熱合木吐拉，艾合買提江·玉素甫，買買提明·賽依提

目的 總結股前外側皮瓣游離移植足踝部，尤其是小兒跟腱部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 2010年2月～2014年12月， 采用股前外側皮瓣修復23例足踝部皮膚軟組織缺損，男性17例，女性6例；年齡4～45歲，平均21歲。創面均伴血管、骨及肌腱外露，創面缺損范圍4cm×6cm～23cm×18cm，皮瓣切取范圍為6cm×8cm～25cm×20cm，供區游離植皮修復。結果 1例移植皮瓣壞死，其余皮瓣及供區植皮均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪， 隨訪時間8～46個月，平均16個月。皮瓣耐磨，無局部潰爛，均恢復保護性感覺。4例全足脫套傷患者皮瓣外形臃腫于術后8～12個月行二次手術皮瓣修整后，外形滿意。結論 股前外側皮瓣具有切取范圍大、血管口徑粗、部位隱蔽等特點，由于股前外側皮神經吻合可以獲得較好的保護性感覺，可廣泛用于足踝部皮膚軟組織缺損的修復。

軟組織缺損； 足踝部； 皮瓣； 修復

隨著現代社會經濟的快速發展，工業、交通及建筑行業的急速發展，創傷導致的高能量肢體損傷日益常見。機器絞傷、電瓶車車輪卷傷、重物砸傷等足踝部高能量損傷占一定比例。足踝部皮膚有全身最厚的角質層， 質硬且具有較好的彈性，并有皮下脂肪墊和豐富的感覺神經末梢。足踝部也是臨床上較多發生皮膚軟組織撕脫傷的部位，同時還常合并血管、肌腱及骨關節外露，如果處理不當極有可能導致肢體殘疾。目前認為含有感覺神經的股前外側皮瓣游離移植是修復足踝部皮膚軟組織缺損的有效方法之一。2010年2月～2014年12月，筆者采用股前外側皮瓣游離移植修復23例足踝部皮膚軟組織缺損，取得良好效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性17例，女性6例；年齡4～45歲，平均21歲。機器絞傷9 例，電瓶車車輪卷傷7例，慢性感染創面3例，車輪碾壓傷4例。病程 3h～3個月。缺損部位：小腿遠端1/3及跟腱部損傷10例，小腿遠端外側和足背外側緣損傷2例，全足脫套傷4例，足跟部缺損7例(其中踇趾毀損創面1例)。所有創面均伴有血管、骨及肌腱外露。創面缺損范圍4cm×6cm～23cm×18cm；皮瓣切取范圍為6cm×8cm～25cm×20cm。供區游離植皮修復。

2 手術方法

股前外側皮瓣游離移植：起髕骨外上緣畫1條與髂前上棘連接的直線，自該線中點起向腹股溝韌帶中點作第2條連線，旋股外側動脈降支的體表投影位置對應該線的遠2/3段，也是第1肌皮動脈穿支淺出的位置。皮瓣需根據旋股外側動脈降支的體表投影，依據皮膚軟組織缺損創面的形狀和范圍設計。隨著皮瓣外緣依次切開，皮膚及皮下軟組織深達闊筋膜下，向內掀起皮瓣,認真辨別皮膚穿支血管，通常有2～3支,以第1支較明顯。如果在股直肌與股外側肌間隙發現旋股外側動脈降支主干，通過會師法解剖出肌皮穿支在股外側肌里穿過的部分，一般可僅預留較粗大的第1穿支。同時為了避免損傷，在血管周圍留有0.5 cm肌袖。完成上述操作后將皮瓣其余三邊切開，此時皮瓣只通過肌皮穿支血管與降支主干相連。在股直肌營養血管起始點以下恰當的位置，切斷降支主干血管蒂，原位保留股神經股外側肌支。手術顯微鏡下吻合股前外側皮瓣的血管與受區動靜脈，同時找出受區皮神經并與股前外側皮瓣的皮神經吻合。本研究所有患者均可在受區找到皮神經。

結 果

本組所有患者均獲隨訪，術后隨訪8～46個月，平均16個月。1例全足脫套傷患者術后6h皮瓣出現血管危象，立即行手術探查發現創面大量血腫形成，清除血腫，血運好轉；術后21h皮瓣血運差，再次手術探查見血管吻合口血栓性，取出栓子后觀察，5d后完全壞死。其他皮瓣及供區植皮區均滿意成活，創面均Ⅰ期愈合。皮瓣耐磨，無局部潰爛，術后均恢復了一定的保護性感覺。4例全足脫套傷患者因皮瓣臃腫及外形影響患者日常生活，于術后8～12個月行二次手術皮瓣修整后，外形得到了滿意的矯正。

典型病例：病例1：男性，35歲。右足跟部流膿傷口不愈3個月。3個月前高處墜落致多處骨折，骨折已在外院內固定手術治療，右足跟部開放傷口經換藥對癥治療無好轉，后轉入筆者醫院。入院后完善相關術前檢查，患足X線片顯示：右側跟骨骨折并伴有死骨形成。行徹底清創，取出壞死骨質及創面炎性肉芽組織，擴創后創面為8cm×6cm，根據患者基本情況和患肢創面范圍，按點、線、面原則設計皮瓣后游離大小為12cm×8cm股前外側皮瓣并移植右側足跟部修復創面，供瓣區游離植皮。術后皮瓣成活,創面Ⅰ期愈合(圖1)。

a b c d e f

圖1 a.患者術前;b.清創術后;c.切除股前外側皮瓣;d.股前外側皮瓣移植;e.術后第4天;f.術后第21天

病例2：男性，4歲，左足重物砸傷8h入院，經左側第一跖趾關節處足趾缺如，跖骨外露，創面進行徹底清創后形成4cm×6cm的皮膚軟組織缺損區，以保留跖骨的完整性為目的，給予游離股前外側皮瓣6cm×8cm移植修復第一跖趾關節處的缺損，供瓣區游離植皮，見圖2。

病例3：男性，8歲，左足創傷術后1個月入院。患者1個月前在乘坐電瓶車后座時，左足不慎被卷入車輪，致左足跟腱斷裂、跟骨骨折，經外院手術

a b

圖2 a.術前患足條件;b.股前外側皮瓣移植術后10d

治療1個月后，左小腿遠端跟腱部軟組織壞死，跟腱感染壞死同時伴有跟骨感染。后轉入筆者醫院行徹底清創，取出壞死骨質及創面炎性肉芽組織，擴創后創面為10cm×8cm，依據創面大小，按點、線、面原則設計皮瓣并切取大小為18cm×12cm股前外側皮瓣，帶一部分肌袖和闊筋膜用于修復壞死切除后的跟腱缺損，移植修復右側跟腱部創面，供瓣區游離植皮。術后皮瓣成活,創面 Ⅰ 期愈合，見圖3。

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圖3 a.術前患足條件正位;b.術前患足條件側位;c.術后第3天;d.術后第8天

討 論

1 股前外側皮瓣的優點

股前外側皮瓣的優點包括：(1)皮瓣毛細血管分布均勻，血運豐富，皮瓣可取面積大，抗感染能力強；(2)皮瓣內還同時包括闊筋膜、肌袖等組織，對于修復缺損的肌腱，也可用于填塞死腔；(3)皮瓣可吻合股前外側皮神經，吻合神經后對受區感覺恢復起重要作用；(4)皮瓣的供區隱蔽，游離移植后對取皮瓣處的功能和形態影響小；(5) 皮瓣形狀設計靈活。據報道[1]股前外側皮瓣在于股前外側區,帶蒂移位能夠修復會陰、腹股溝部、臀部軟組織創面，逆行島狀皮瓣可修復膝關節周圍及小腿上部皮膚組織損傷。游離移植后對軀干、四肢等體表各部位的組織缺損也有修復作用。具備了既可帶蒂移位修復鄰近部位的缺損，又可游離移植于身體任何部位的優勢及靈活性，故稱之為“萬能皮瓣”。

2 股前外側皮瓣的缺點

股前外側皮瓣的缺點包括：(1)血管蒂管徑相對小，靜脈較薄，技術要求高；(2)超薄皮瓣的制作難度較高，而一般的股前外側皮瓣較厚，修復創面時通常顯臃腫、外形不太美觀[2]；(3)穿支血管解剖變異多見，旋股外側動脈解剖變異較多，受其他血管肌皮支的干擾，多普勒血流儀測出的皮血管位置與術中所見完全吻合或基本吻合者不多，需術中仔細辨認血管的隸屬關系。通過術前應用超聲多普勒血流儀檢查輔助判斷血管走行可增加手術成功率，但仍有手術切取時損傷主血管導致手術失敗的可能[3]。筆者既往手術中也出現過由于血管變異，不得不放棄股前外側皮瓣移植的方法，所以在股前外側皮瓣設計的同時應該考慮備用的代替手術方案。

3 VSD創面肉芽的處理及股前外側皮瓣手術注意事項

本組1例全足脫套傷患者皮瓣轉移術后5d后皮瓣壞死，該患者在首次清創術后使用負壓封閉引流技術(VSD)，7d后在皮瓣轉移手術中拆除引流裝置，探查發現創面形成了新鮮的肉芽組織。雖然清創后應用VSD覆蓋創面，既能控制感染，又改善了局部微循環，促進創面壞死組織清除和刺激肉芽組織快速生長并填充創面[4-6]。但應用VSD覆蓋創面仍出現一些問題，即不能局部給藥、局部沖洗困難、引流后期海綿及管道易堵塞，引流不暢；同時VSD覆蓋創面肉芽新鮮，創面極易出血，尤其是刮除創面部分肉芽，當皮瓣移植后如果不能充分止血，術后皮瓣與損傷創面之間形成大量血腫，特別容易引起皮瓣血管危象。筆者認為此例皮瓣出現血管危象致皮瓣壞死，可能與創面止血不充分有一定關系。

因此應用負壓封閉引流需注意以下幾點：(1)應用負壓封閉引流前徹底清創及徹底止血是手術成敗的關鍵。不能以引流代替清創，因壞死組織容易成為細菌繁殖的培養基，溶解酶及各種細菌毒素等均影響傷口的正常愈合，徹底的清創仍極其重要，并且清創可以預防負壓引流管被創面壞死組織及分泌物凝塊等堵塞。(2)有效的負壓吸引是負壓封閉引流技術治療是否有效的關鍵。敷料封閉技術至關重要，術中半透膜密閉創面時要嚴密，根據創面形狀設計負壓封閉引流敷料，保證敷料與創面或創腔充分接觸，不留死腔，并盡可能避免直接接觸較大的血管和神經。術后為保證有效的負壓，應注意觀察敷料是否塌陷、引流管管形是否存在，根據創面情況和引流量決定放置的時間，一般清創后1周左右打開負壓封閉引流敷料。但目前對需要皮瓣修復的創面，在第一次清創術用VSD覆蓋后形成的肉芽是否需要刮除仍有爭議。

同時負壓封閉引流術后也要注意觀察，發現問題必須及時處理。常見問題包括：(1)引流通路部分或完全堵塞，導致堵塞處到創面的管形消失，創面分泌物不能引流出，使敷料飽滿，半透膜膨起。(2)密封環境失效使負壓降低，影響引流的效果。處理措施為借助手術貼膜，貼于創緣局部輔助密封的效果。

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[1] 韋仁杰,黃明棣,盧長巍，等.股前外側皮瓣游離移植修復足踝部大面積皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(7)：889-890.

[2] 唐舉玉，李康華，劉俊，等.背闊肌皮瓣游離移植修復下肢巨大軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2006，20(11)：1087-1089.

[3] 唐繼全,甘干達,羅平，等.股前外側筋膜皮瓣修復跟腱開放性缺損[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(10)：1209-1212.

[4] 張志新,莊玉君,陳雷，等.帶蒂股前外側皮瓣修復手部大面積皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(12)：1199-1201.

[5] 閆合德,高偉陽,李志杰，等.大面積游離皮瓣移植術失敗原因分析及對策[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(9)：954-955.

[6] 湯樣華,曾林如,黃忠名，等.封閉式負壓引流聯合游離股前外側皮瓣修復Pilon骨折術后軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(11)：1407-1408.

(本文編輯： 黃小英)

Use of anterolateral thigh free flap to repair skin and soft tissue defects of the ankle

Abulaiti·Abula，RENPeng，Aierken·Rehemutula,Aihemaitijiang·Yusufu,Maimaitiming·Saiyiti

(Department of Micro-Reconstructive Surgery，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000,China)

Objective To summarize the clinical efficacy of anterolateral thigh free flap to repair the soft tissue coverage of the ankle,especially in children with soft tissue defects of Achilles tendon. Methods From Feb.2010 to Dec.2014，23 cases with soft tissue defects of the ankle were repaired by use of the anterolateral thigh free flap.There were 17 males and 6 females aged from 4-45(average,21) years. Wounds involved exposures of vessels,bone and tendon. Wound defects ranged from 4cm×6cm to 23cm×18cm. Flap cutting ranged from 6cm×8cm to 25 cm×20cm. Donor sites were repaired by free skin grafting. Results One case developped flap necrosis; all other flaps and grafted skins were successfully survived,and all wounds healed by the 1st intention. All patients were successfully followed up for 8 to 46 months,with an average of 16 months. No local ulceration occurred and all flaps have restored with protective sensation. Four cases with degloving injuries received cosmetic debulking operation 8-12 months after initial surgery because of bloated appearance of the flap. Conclusion Anterolateral thigh free flaps have variety of advantages such as massive area,thick vascular caliber,concealed area,etc.. Therefore,the front lateral femoral cutaneous nerve anastomosis can provide a better protective sensation. It can be widely used in repairing skin and soft tissue defects in foot and ankle.

soft tissue defects; ankle; flap; repair

1009-4237(2017)01-0009-04

830000 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心顯微修復外科

艾合買提江·玉素甫，E-mail:ahmatjang@163.com

買買提明·賽依提，E-mail:maimaitiming2012@163.com

R 658

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.003

2016-03-22；

2016-04-29)