科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系的探索

李科仲 蘇萌

科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系的探索

李科仲 蘇萌

有效規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和醫(yī)療服務(wù)行為,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,是切實(shí)防范醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn),為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。成都市青白江區(qū)在實(shí)施以“智能輔助審核為基礎(chǔ)、手工二次審核為抓手、專家評審為突破”相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用審核模式方面做了積極探索。

一、主要做法

青白江區(qū)通過建章立制，形成聯(lián)動(dòng)審核體系，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)、保障參保者的合法權(quán)益。2016年，全區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均撥付額及增速幾乎均低于全市平均水平，全區(qū)近50%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用與2015年同期相比呈下降趨勢，藥占比等指標(biāo)更是下降明顯。全年通過聯(lián)動(dòng)審核機(jī)制扣減不合理費(fèi)用208.81萬元，扣減違約金30.72萬元。

注重調(diào)查研究。著重把控效率、公平、尺度等重要因素，對審核流程、指標(biāo)確定等具體內(nèi)容不斷優(yōu)化，在《醫(yī)保基金審批管理辦法》的基礎(chǔ)上，先后制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核管理暫行辦法》《醫(yī)保費(fèi)用審核第三方評審經(jīng)辦流程》《醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法》，將智能審核與二次審核、專家評審有機(jī)結(jié)合，建立起了一套科學(xué)規(guī)范、操作性強(qiáng)的管理制度規(guī)范。

注重權(quán)責(zé)并重。青白江區(qū)對現(xiàn)有800余項(xiàng)授權(quán)模塊進(jìn)行了梳理，實(shí)現(xiàn)了對業(yè)務(wù)操作權(quán)限的“分級確定、動(dòng)態(tài)管理”，并以此為基礎(chǔ)打造審核新模式。崗位設(shè)置實(shí)行接件與撥付、初審、復(fù)審“三崗定責(zé)”，嚴(yán)格按醫(yī)保審核流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核；審核流程依據(jù)崗位設(shè)置分別授權(quán)，實(shí)行“三權(quán)分離”，形成互相監(jiān)督與制約的內(nèi)控體系；窗口服務(wù)實(shí)行“一窗進(jìn)出”，為參保人員提供便捷服務(wù)。

注重提速增效。將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的費(fèi)用審核工作集中到基本醫(yī)療待遇審批科進(jìn)行，通過抽審病例實(shí)施手工二次審核，兼顧智能審核規(guī)則外的違規(guī)行為，削弱智能審核盲點(diǎn)，切實(shí)提高審核工作效率。在醫(yī)院端實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，對違規(guī)行為實(shí)行扣分處理，直至取消醫(yī)保服務(wù)資格。在第三方組建人才專家?guī)欤龑︶t(yī)保經(jīng)辦過程中出現(xiàn)的爭議行為進(jìn)行評議外，還著重對智能審核、二次審核或稽核當(dāng)中需要評審的行為進(jìn)行審核，進(jìn)一步提升審核行為的公信力。

注重制度公平。依托大數(shù)據(jù)按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按照規(guī)定比例通過排序確定被抽審醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。審核人員實(shí)行按月臨時(shí)安排、隨機(jī)輪轉(zhuǎn)。病歷抽審以申報(bào)人次為基數(shù)，按照規(guī)定的比例進(jìn)行等比抽審，最大限度消除手工審核的人為因素。

二、面臨的困難

手工抽審病例存在人為因素大、審核效率不高、審核人員臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足等問題，嚴(yán)重制約醫(yī)保審核工作的有效開展。成都市對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施智能審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，單一的智能審核也呈現(xiàn)一定的缺陷——如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用智能審核規(guī)則的盲點(diǎn)，而違規(guī)操作；審核規(guī)則范圍較局限，監(jiān)管覆蓋面較窄，監(jiān)管力度相對有限；尚未制定相應(yīng)的管理規(guī)章制度，不利于風(fēng)險(xiǎn)防控及規(guī)范化管理。

三、思考與對策

在大力推進(jìn)智能審核的同時(shí)，要輔之有效的手工審核，并充分發(fā)揮專家在審核中的作用，取長補(bǔ)短，互為聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

強(qiáng)化醫(yī)保審核在醫(yī)保監(jiān)管中的作用。目前一些地方“重稽核、輕審核”的情況較為突出。在實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管過程中，應(yīng)堅(jiān)持稽核與審核并重，建立切實(shí)可行的審核制度及體系，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金管理內(nèi)控機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效審核管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控，特別是加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

建立公平的醫(yī)保審核制度體系。要經(jīng)過深入調(diào)研，廣泛征求不同層面的意見，對審核過程中如何確定二次審核人員、抽取病歷數(shù)量、專家聘用管理等實(shí)際操作環(huán)節(jié)進(jìn)行明確，極力打造規(guī)范、實(shí)用且公平的制度，并保證各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對費(fèi)用審核各個(gè)流程、環(huán)節(jié)都有深入了解，全程做到“公平、公開、公正”。

發(fā)揮專家評審作用規(guī)范醫(yī)療行為。要建立專家評審機(jī)制，著力解決審核人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足的問題，切實(shí)提升審核行為的公信力，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，主動(dòng)規(guī)范服務(wù)行為。

加大審核力度助推醫(yī)保事業(yè)健康運(yùn)行。現(xiàn)階段，基于各種原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些不規(guī)范行為。這勢必要求我們加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，大力實(shí)施智能審核，有效開展手工審核和專家評審，采取措施切實(shí)加大審核力度，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保證基金安全和效能的同時(shí)，讓參保群眾得到更大實(shí)惠。

成都市青白江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局）