失能失智老人長期照護的多元主體模式

劉煥明

（江南大學，江蘇 無錫 214122）

失能失智老人長期照護的多元主體模式

劉煥明

（江南大學，江蘇 無錫 214122）

伴隨著人口老齡化和高齡化的日益加重，我國失能失智老年人口比例迅速增加。失能失智老人是老年人中的弱勢群體，由于身體和心智功能受損，其日常生活無法自理，具有與自身特征相伴的長期照護需求。但目前我國的養老模式尚處于建立完善中，加之失能失智老人自身的特殊性，現存的照護模式并不能很好地滿足其長期照護的需求。因此，充分有效地整合有限養老資源，調動各方養老主體的積極性，構建適合我國國情的長期照護多元主體模式勢在必行。

失能失智老人；長期照護；多元主體

一、引言

隨著經濟社會的發展、人民生活水平的提高和醫療衛生技術的進步，我國人均壽命普遍提高，加之計劃生育政策的影響，我國已大步邁入了“老齡社會”，人口老齡化和高齡化問題日益嚴峻。《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，21世紀的中國將是一個不可逆轉的老齡社會。據《報告》預測：21世紀頭20年是快速老齡化階段，到2020年老年人口將達2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達3067萬人，占老年人口的12.37%；從2021年到2050年是加速老齡化階段，預計到2023年，老年人口數量將增加到2.7億，與0--14歲的青少年人口數量相等；到2050年，老年人口總量將超過4億，老齡化水平超過30%，其中80歲及以上老年人口將達到9448萬，占老年人口的21.78%。[1]由此可見，我國老齡化和高齡化形勢之嚴峻。

伴隨快速老齡化和高齡化而來的是由于年老體衰而喪失自我照護能力的失能失智老年人口的不斷增長，給我國本就不完善的養老體系和模式帶來了更巨大的挑戰。目前，我國老齡人口在2014年時已超過2億，失能、半失能老人達到4000萬，其中完全失能老人有1000萬，約占老齡人口的5%，部分失能老人約3000萬，占老齡人口的15%，最后剩下的80%為健康或輕微失能老人。[2]失能失智老年人口數量呈現逐年攀升的趨勢，但當前我國尚存的養老模式并不能滿足這些特殊的老年群體的養老需求，他們享有的養老金、補助金以及高齡津貼也都無法解決其自身的養老問題。老齡社會的養老服務和保障成為世界性的重大公共問題，如何有效地發揮社會各個主體的最大效用，應對老年人中這部分弱勢群體帶來的新矛盾和壓力，運用有限的養老資源，建立全方位的、專業化的、可操作的失能失智老年人長期照護多元主體模式迫在眉睫。

二、失能失智老人及其特殊需求

探析失能失智老年人的長期照護模式，首先要厘清失能失智老年人的概念，了解其作為弱勢老年人中的特殊群體所存在的獨特性，切實深入體會和感受其較之普通老年人差異化的養老需求。

（一）失能失智老年人的概念界定

從字面理解，“失能”即是失去自我生活能力，“失智”即是喪失心智，心智上的失能，失能者不一定失智，但失智者必然失能，失能失智指的是因身體或心理的缺陷而造成個體日常活動功能無法正常發揮。學術界和研究部門大多借助日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）和工具性日常生活能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）作為測量指標，用以測定老年人基本日常生活自理情況。中國老齡科學研究中心課題組選取的日常生活能力指標包括：吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內走動和洗澡這6項，其中只要有一項獨立完成有困難的，即定義為“部分失能”；其中任何一項都無法獨立完成的則定義為“完全失能”，全部都能獨立完成的定義為“完全自理”。對于不能完全自理的老年人，2項及以下不能自理的為輕度失能；3-4項不能自理的為中度失能；5項及以上不能自理的為重度失能。[3]工具性日常生活能力指標包括：打電話、坐車、采買、持家、煮飯、洗衣、理財、看病用藥。日常生活能力的喪失意味著老年人無法獨立進行生活，需要長期的照護。

（二）失能失智老年人的特殊需求

失能失智老人是老年群體中的弱勢人群，除了具有一般老年人養老的基本需求外，他們還需要滿足與自身特征相伴的特殊性需求。我們將失能失智老年人的特殊需求分為三個層次，由低到高分別為：生活照料需求、健康醫療需求和社會支持需求。

1.生活照料需求

失能失智老年人由于存在身心功能障礙，首先最特殊的需求便是日常生活的照料。失能失智老年人需要他人日復一日、年復一年地協助其完成吃飯、穿衣、洗澡、上下床、如廁、行走等事無巨細的活動。雖然看似簡單的協助，但由于被照顧者自理能力差，需要照顧者投入大量的時間和精力。失能失智程度越高的，照顧者承擔的照料時間越長、強度也越大，完全失能失智的老年人幾乎需要照顧者24小時全天候的看護。如果最基本的生活照料需求都得不到滿足，那么失能失智老年人將無法繼續生存。因此，生活照料需求是失能失智老年人維持日常生活、延續生命的最基礎的需求。

2.健康醫療需求

失能失智老年人大部分都是由于病理性的衰老或意外受傷而導致生理、心理功能無法正常發揮，他們除了需要基礎的日常生活照料以維持生命外，還需要提供健康醫療服務，以緩解身心受損狀況，提高生命質量。為失能失智老人提供醫療衛生（包括緊急就醫、手術治療、預防疾病等）、護理保健（包括定期體檢、日常用藥、用品消毒等）及康復鍛煉（包括提供康復設施、康復指導、康復陪練等）等服務，可以有效地緩解其病情，改善其身體狀況。因此，對于身心受損的失能失智老年人而言，他們的第二迫切需求便是有助于緩解病癥、延長壽命、提高生命質量的健康醫療需求。

3.社會支持需求

人是一切社會關系的總和，人的生存和發展離不開縱橫交錯的社會網絡關系。普通正常人尚且需要融入社會，建立社會關系，獲得社會的支持，更何況是身心受損的失能失智老年人。他們由于日常生活無法獨立完成，需要依賴他人幫助，加之身體和心智健康狀況不佳，需要長期醫療用藥，其必然精神壓力巨大、情緒容易激動、自尊心較強而心理脆弱。因此，除了要滿足失能失智老年人生活照料需求和健康醫療需求外，還迫切需要滿足其社會支持需求。為失能失智老年人建立社會關系網絡，開展社會團體活動，提供專業心理咨詢以緩解壓力、發泄情緒，提高其精神生活質量。

三、當前我國長期照護模式及其不足

長期照護（long-term care）是指為具有身體或心智疾病的、存在身心功能障礙的、日常生活不能自主完成的人群提供的一系列長時期服務。長期照護較之一般的生活照料更具有專業性，它要求照護者具備一定的相關知識和技能，能提供一些康復和護理服務。長期照護較之單純的醫療護理，在內涵上更具有廣泛性，它不僅包含診斷治療和護理，還包括日常生活照料、社會心理支持等；在時間上更具有長期性，失能失智者往往在長時期內或終身都需要他人的照護。因此，長期照護是日常生活照料、醫療護理和社會支持的有機結合。

老年人由于自然老化、生理機能下降導致自理能力降低或喪失，且他們多患有慢性疾病，身體健康狀況較差。因此，長期照護的對象大多是失能失智的老年人（LTC for Elderly with Dementia）。目前，我國幾乎沒有建立專門針對失能失智老年人的長期照護模式和體系，大多都是在現存的養老模式下尋求失能失智老年人長期照護的方法和策略。所以，當前我國長期照護的模式主要是家庭照護、機構照護以及新興的社區居家照護這三種。但是，這三種照護模式本身就各有優缺，加之經濟社會的發展、人口家庭結構的變化及老齡高齡化的迅速發展，這三種護理方式均難以滿足失能失智老年人長期照護的養老需求。

（一）家庭照護困難重重

受中國傳統“孝”文化以及“養兒防老”觀念的影響，大多數老人更傾向于選擇家庭照護。因為家庭照護既能避免遠離自身熟悉的生活環境又能與兒女親人生活在一起，享受親情關懷，是老年人最習慣和最易接受的照護模式。但是，隨著計劃生育政策帶來家庭結構的改變，我國大多數家庭呈現“4-2-1”結構，獨生子女這一代人成為養老為老的主力軍，要照顧眾多長輩，無論是時間精力上還是經濟資源上都給獨生子女家庭帶來了巨大的壓力。其次，經濟社會進步促使女性家庭地位改變，女性已不再是居家的全職婦人，她們大多選擇走上社會，開創自己的職業道路，但是，既要外出上班，又要照顧家里的失能失智老人，往往令她們分身乏術。再次，我國城市化發展導致人口流動加快，尤其是鄉鎮農村，空巢家庭越來越多，子女常年在外務工使得家庭照護在空巢家庭和鄰里互助中難以實現。最后，長期照護并不是純粹的日常生活照料，它需要照護者具有一定的專業技能。但家庭照護者往往缺乏專業能力，他們對專業護理的相關知識和技能知之甚少，有的只是自己從長期照料中摸索出的經驗。以上這些問題都使得傳統家庭照護困難重重。

（二）機構照護未盡如人意

機構照護是指失能失智老人入住養老院、福利院等福利機構或養老機構，由機構的專門人員負責其日常生活照料，并提供一系列相關的服務。機構照護將家庭照護者從繁重的照顧工作中解放出來，且能為老年人提供更為及時和專業的服務，能較好地滿足失能失智老年人長期照護的需求。但是，目前我國集醫養于一體的養老機構建設匱乏，一方面，一半以上的養老福利機構并沒有配備專門的醫療室和醫生，具備護理資格證書、有專業護理資質的護理人員不足1/3；[4]另一方面養老機構提供服務較為單一，除了醫療護理不足外，康復保健、心靈支持和臨終關懷等服務也同樣欠缺。其次，政府對于養老福利機構的補貼以及相關政策落實不到位，養老機構總量不足且結構性矛盾突出。養老機構普遍收納身體健康、生活自理的老年人，而往往將失能失智老人拒之門外；且公辦養老機構人滿為患，而民辦機構未盡其用。再次，由于近來養老福利院護工虐待老人等現象屢見不鮮，很多老年人擔心受虐待和歧視而不愿離開親人朋輩入住養老院。最后，最令失能失智老年人對養老機構望而卻步的是機構高昂的照護費用，很多失能失智老人只有微薄的養老金，根本不夠自身生活和醫護費用的支出，甚至拖累整個家庭陷入貧困之中。因此，不菲的機構費用一般家庭自是無法承受的。

（三）社區照護尚待完善

社區照護應老年人養老需求而生，是一種新興的照護模式。在這樣的照護模式下，失能失智老年人即可免于離開家庭親人和熟悉的環境，又能享受到較為專業的養老為老服務，同時也部分解放了失能失智老人的家庭照護者。另外，社區照護較之機構照護費用也相對低不少，在很多家庭經濟承受能力范圍之內。無論是在時間精力上還是經濟資源上都減輕了家庭的負擔，越來越受到社會大眾的認可。但是，我們也應當看到初起步階段的社區養老模式還存在很多的不足。首先是國家政府支持不夠，很多補貼和扶持政策難以落到實處，社區在忙于處理行政事務的同時難以兼顧養老為老服務。其次，宣傳不到位，一方面，社區居民認可度、參與度不高；另一方面，社會化、市場化程度不高，無法較好地調動民間資源流向社區老年服務事業，為社區照護注入人力、財力和物力。最后，由于剛處于起步階段，社區照護在內部資源整合、醫護基礎設施配備、專業人員安排等方面仍不到位。社區醫治、健康咨詢、長期照護、心理疏導和法律維權等失能失智老年人迫切需要的專項照護服務尚未能得到切實的滿足。

四、構建長期照護的多元主體模式

家庭照護困難重重、機構照護未盡如人意，加之社區照護尚待進一步完善都使得失能失智老年人的特殊養老需求無法得到很好地滿足。因此，充分有效地整合各方養老資源，實現多元主體之間的有效銜接，構建滿足失能失智老人需求的、全方位專業性的、適合我國國情的長效長期照護模式勢在必行。

（一）強化政府在長期照護中的主導作用

首先，國家應不斷建立健全與失能失智老年人長期照護相關的社會政策和法律法規。通過政策制定和立法規范，明確長期照護各相關主體的責任和統一相關標準，為失能失智老年人長期照護提供法律保障，使他們能平等、有尊嚴地享受養老為老服務。其次，國家應建立以社區和鄉村為單位的失能失智老年人檔案機制。由社區服務中心和村民委員會負責挨家挨戶排查和登記，建立老年人個人檔案。檔案要求記錄老年人的基本信息、家庭結構、經濟情況、失能失智程度及其日常具體表現。一方面，可以了解各個失能失智老人家庭及其個人的需求，有針對性地提供幫助；另一方面，可以根據迫切程度和需求狀況的差異采取分級、分層管理辦法，以更好地利用和分配有限的養老資源。再次，國家應以法律形式試點推行建立長期照護保險制度。雖然我國已初步建立養老保險制度和基本醫療制度，但是尚不能解決失能失智老年人長期照護“貧困”問題。因此，可以參考醫療保險的建立模式或借鑒國外長期護理保險經驗，從我國實際國情出發，采取試點方式，逐步推行建立長期照護保險制度。最后，政府應加大對老人長期照護的投入和支持力度。增加養老財政支出的比重，并設立專項資金用于長期照護投入，如建立失能失智老人長期照護津貼制度，給予家庭照護者一定的經濟補助，對養老福利機構和社區照護中心進行一定的補貼和政策優惠，并完善監督以確保政策落到實處。強化政府在老人長期照護中的主導性作用，從國家政策、法律法規、制度安排、分層管理和財政支持等方面為失能失智老年人的長期照護服務提供有效的保障。

（二）引導社會力量分擔長期照護的責任

首先，加大對長期照護的宣傳。了解是參與的第一步，通過各色的宣傳方式讓社會大眾進一步了解失能失智老年人這一特殊的弱勢老年人群體及其生存照護現狀等相關的信息。以此，吸引社會大眾對失能失智老年人的關注，并使得有愛心和責任感的個人發揮自身優勢參與到老人長期照護中，深入老人家庭、養老福利機構和社區中心，為失能失智老年人提供力所能及的幫助和服務。其次，引入市場化運作模式。市場化和產業化的長期照護模式，能夠很好地解決長期照護經費短缺的問題，除了個人和國家之外，由市場來分擔照護經費，不僅使長期照護有著穩定的、廣泛的經費來源，還更大限度、更有效合理地配置了資源，具有極強的互濟性。最后，通過政府的政策引導，鼓勵各類商業機構和營利組織、公益組織和民間組織、社工機構、志愿者隊伍等社會志愿服務力量融入老年人的長期照護，給予積極投入長期照護的社會力量政策傾斜和精神性的鼓勵表彰，真正調動一切可調動的力量、發揮任何能發揮的作用。隨著失能失智老年人的日益攀升，僅僅依靠家庭、機構和政府并不能很好地滿足他們長期照護的需求，引導和鼓勵社會力量分擔長期照護的責任，能更好地滿足失能失智老年人特殊而又多樣化的健康護理需求，并推動我國長期照護模式的長效發展。

（三）促進傳統養老福利機構的分類轉型

首先，按照各個區域的劃分，對現有的養老福利機構進行逐一排查，做好每家機構的信息登記工作，包括機構的基本信息、入住老人信息、設施配備情況、醫護人員雇傭狀況及機構的日常運營情況。以此了解我國目前公辦和私營的養老福利機構的經營狀況和發展程度，為下一步工作的開展做好調研。其次，將這些養老福利機構按照調查結果，根據各機構不同的信息和側重情況進行分類，如：醫療護理類、生活照料類、養老娛樂類等。根據各個市、區、縣的經濟狀況和老人實際需求等情況進行分層分類管理，將資源有針對性地投入各類別機構中。各區域合理安排養老福利機構的數量和類別，數量多的區域進行機構資源轉移，數量不足的區域籌資開辦新的養老福利機構。最后，根據各個區域內老年人的檔案，將老年人進行分類，如可將老年人分為需要全面護理的、有限護理的和無需護理等類別，然后根據分類情況與養老福利機構進行對接，不同護理需求類別的老年人入住不同配置類別的養老福利機構。促進傳統養老福利機構的轉型升級，既避免了多半失能失智老年人被拒之機構門外的情況，也能夠有針對性地集中利用有限資源，以最經濟的投入解決目前我國機構養老配置不全和結構性矛盾突出等問題。

（四）增強社區和家庭對長期照護的功能

首先，加強社區照護與家庭照護間的有效合作。社區可以開設日間照料中心，提供日間照料服務，以滿足由于白天家人需要工作而無人照料的失能失智老年人的照護需求。家人早上上班前將失能失智老年人送至社區日間照料中心，日間照料中心為老年人提供用餐、移動、如廁等日間基本護理服務，還可以為老年人提供心理咨詢、健康檢查、康復鍛煉和消遣娛樂等特色多樣化服務，待家人下班歸來，又將老年人接回家中。社區和家庭的銜接照護，不僅使得失能失智老年人在滿足照護需求的同時無需遠離自己熟悉的生活環境和親人朋輩，還能使家人從繁重的長期照護中抽身出來安心工作，增加家庭經濟來源，緩解經濟壓力。其次，建立社區老年志愿服務團隊。社區可以引導和鼓勵社區中相對較為年輕的的老年人組成志愿者隊伍，在社區日間照料中心擔任志愿者，與社區需要長期照護的老年人結對，協助社區工作人員照看和陪伴失能失智老年人。老年自愿隊伍的建立既實現了老年志愿者自身的價值，又部分解決了社區照看人員不足的問題。失能失智老年人也因有了老年人的陪聊，不用總是獨自坐著發呆，照護滿意度將大大提升。最后，組建失能失智老人家庭間“伙伴式合作”。在社區的組織協調下，根據失能失智老年人檔案，采取小規模就近合作方式，將各自家中老人集中一處照料，由社區人員根據家庭照護者人數和空閑時間進行照護工作排班，輪流負責照護老人，建立“伙伴式合作”的長期照料服務。“伙伴式合作”有效利用了有限的人力資源，并且很好地緩解了單個家庭獨自照護失能失智老人的巨大壓力。

（五）加強對老人幸福感和自主性的關注

首先，建立平等的長期照護關系。在老年階段，生存的質量可能遠遠大于生存的長度，人在晚年將更加看重他人的平等對待和注重自身生活的質量，而不僅僅是毫無意義可言的茍延殘喘。尤其對于失能失智的老年人而言，這種平等一視同仁的對待和有質量體面的生活更是難求。目前，存在我國醫護體系中更多的是一種不平等的醫療護理關系，這樣的不平等狀態難以讓老年人產生被尊重感和體面感。因此，將失能失智老年人作為一個正常的、完整的和平等的個體來對待至關重要。其次，創造失能失智老年人的幸福感。雖然失能失智老年人身心受損，但并不意味著他們就要失去生活樂趣、失去親朋關愛、失去自身價值、失去幸福的權力，而日日愁眉苦臉，只與醫藥相伴。對失能失智老年人的照料除了日常的吃喝拉撒外更應該關注老年人的心理和精神狀況，將關注點更多地放在幸福感和生活質量的提升上。最后，賦予失能失智老人自主感。在照護活動中，失能失智老年人往往處于被動和被物化的狀態，這樣的照護缺少人性關懷，徒增老年人的無助感和焦慮感。其實，失能失智老年人是很渴望參與到照護互動中來的，他們不僅僅能深切地感知，并且能表達出自身的需求。這樣的良性照護互動不但展現了失能失智老年人自身生命的活力，而且使其與照護者之間產生互動鏈接，在享受滿意照護的同時，更好地提升其生活和生命質量。

五、總結

失能失智老年人口的逐年攀升給我國養老問題帶來了更大的挑戰，失能失智老年人所需要的并不是單純的日常生活照料或者單一的醫療護理服務，身心狀況的特殊性決定了他們具有長期照護的需求。但是，家庭結構變化、女性地位改變、人口流動以及失能失智老人長期照護的專業性需求都使得傳統家庭照護困難重重。而養老福利機構普遍存在政府補貼不到位、專業醫護人員缺失、專業醫療康復設施短缺、結構性矛盾突出等問題，加之高昂的費用使得機構照護也未盡如人意。即使是新興的社區照護也由于剛處于起步階段，在資源整合利用，醫護基礎設施配備，專業人員安排，宣傳推廣及居民認可度、參與度等方面尚有待加強。因此，僅僅依靠單方面或者部分的力量并不能很好地滿足老年人長期照護的需求，必須構建多元主體的失能失智老年人長期照護模式。強化政府在長期照護中的主導作用、引導社會力量分擔長期照護的責任、促進傳統養老福利機構的分類轉型、增強社區和家庭對長期照護的功能、加強對老人幸福感和自主性的關注，分別從國家政府、社會、機構、社區、家庭和老人自身等不同主體創新失能失智老年人的長期照護服務。多元主體模式中的各主體各司其職，為建立符合我國國情的、全面專業的、可操作性強的長效長期照護模式共同努力。

[1]全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告［N］.中國社會報，2006-02-27006.

[2]唐鈞.中國老年服務的現狀、問題和發展前景［J］.國家行政學院學報，2015（3）：75-81.

[3]中國老齡科學研究中心課題組，張愷悌，孫陸軍，牟新渝，王海濤，李明鎮.全國城鄉失能老年人狀況研究［J］.殘疾人研究，2011（02）：11-16.

[4]鄧子綱，雷俊.失能老人長期照護體系建設及產業化的三個維度［J］.社會保障研究，2014（04）：44-49.

C91

A

1002-3240（2017）01-0046-05

2016-12-20

國家社科基金項目：需求分化視域下中國老齡政策精準化發展研究編號16BRK035

劉煥明（1962-），黑龍江綏棱人，博士，教授，江南大學社會科學處處長，無錫老齡科學研究中心主任。

［責任編校：黃曉偉］