腹腔鏡闌尾切除術治療妊娠期急性闌尾炎體會

李光

河南扶溝縣計劃生育服務站 扶溝 461300

腹腔鏡闌尾切除術治療妊娠期急性闌尾炎體會

李光

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目的 探討妊娠期急性闌尾炎實施腹腔鏡闌尾切除術(LA)的效果。方法 將56例實施闌尾切除術的妊娠期急性闌尾炎患者分為2組。對照組35例行開腹手術，觀察組21例行LA。比較2組的手術效果。隨訪1～10個月，對比2組新生兒和妊娠的結局。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組新生兒及妊娠的結局差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對妊娠期闌尾炎患者實施LA，手術創傷小，并發癥少，效果優于開腹手術。早期診斷和及時手術是改善母嬰預后的重要保證。

妊娠期急性闌尾炎；闌尾切除術；腹腔鏡

急性闌尾炎是妊娠期婦女最常見的外科急腹癥，發病率為0.5%～1%[1]。由于闌尾位置隨子宮增大移位及腹壁被抬高，臨床表現不典型；大網膜難以包裹病變的闌尾，腹膜炎易在腹腔擴散。因此難以診斷，病情發展快，易導致流產或早產，嚴重威脅母嬰的生命安全[2]。2014-12—2016-09間，我科共收治56例妊娠期急性闌尾炎患者，分別實施開腹與腹腔鏡闌尾切除術(LA)，現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討LA的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者均根據臨床表現、彩超掃查、血常規檢查及術后病理檢查確診。單純性闌尾炎30例，化膿性闌尾炎20例，壞疽性闌尾炎6例。選取開腹手術的35例作為對照組：年齡22～35歲，平均26.58歲。孕周<13周18例，13～27周16例，>27周1例，平均13.22周。選取LA的21例患者作為觀察組：年齡22～37歲，平均25.78歲。孕周<13周11例，13～27周9例，>27周1例，平均13.48周。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 (1)觀察組：行LA。全麻，仰臥位，左傾30°，彩超確定并標記宮底位置。在劍突與宮底間做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar放入腹腔鏡觀察。分別于右、左下腹置入5 mm和10 mm Trocar。無損傷鉗將子宮輕輕推開，沿結腸帶向下找到并提起闌尾，盡量避免粗暴牽拉子宮。用超聲刀分離并切斷闌尾系膜及其內的闌尾動脈。用雙套扎線結扎闌尾根部后將其切除，放入標本袋內取出。電釣闌尾殘端，徹底止血后溫鹽水沖洗腹(盆)腔，酌情放置引流管。放盡殘氣，縫合腹壁各切口。(2)對照組：實施開腹手術。連續硬外麻醉，仰臥、左傾30°。依據闌尾位置取麥氏切口或探查切口。常規切除闌尾，溫鹽水沖洗腹(盆)腔，酌情放置引流管，縫閉切口。

1.2.2 圍手術期處理 (1)抗感染。(2)應用黃體酮和硫酸鎂安胎。(3)請產科醫生會診，嚴密監測胎音。

1.3 觀察指標 觀察2組手術時間、術中出血量、術后下床時間、排氣時間、住院時間及切口感染率。隨訪1～10個月，對比2組新生兒和妊娠的結局。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS17.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。隨訪期間2組患者均成功分娩，母嬰均正常。未發生早產及流產等并發癥，差異無統計學意義(P<0.05)。

表1 2組手術效果比較

3 討論

3.1 妊娠期急性闌尾炎的特點[3](1)易發生壞疽穿孔：①妊娠期婦女的盆腔及闌尾充血，闌尾血運受阻，炎癥發展迅速。②毛細血管通透性及腎上腺皮質激素水平隨著孕激素及雌激素水平升高而升高，組織蛋白溶解增加，機體免疫力下降。③妊娠中、晚期闌尾位置發生移位，腹壁被抬高，大網膜難以包裹病變闌尾。(2)診斷難度大：闌尾位置變異，體征不典型，容易造成誤診和延誤治療。

3.2 妊娠期急性闌尾炎的診斷 妊娠早期與非妊娠期急性闌尾炎的臨床表現基本一致。妊娠中、晚期由于闌尾發生移位且位置較深，壁層腹膜被隔開，故患者無轉移性右下腹疼痛及麥氏點壓痛及反跳痛等典型表現。80%孕婦的右下腹壓痛位置偏高，只有通過腹部彩超掃查和血常規檢查排除右側卵巢囊腫蒂扭轉、腎及輸尿管結石和膽囊結石等其他急腹癥后，才能診斷為妊娠期急性闌尾炎[4]。此外，腹腔鏡下探查可快速準確對急性闌尾炎作出診斷及明確病變的程度[5]，對不能確定妊娠期急腹癥病因者，應作為首要的診斷措施。

3.3 妊娠期急性闌尾炎的治療 由于妊娠期急性闌尾炎診斷率較低，病情發展較快，可并發生死胎、胎兒宮內窘迫、宮內感染、早產、流產等嚴重并發癥。加之妊娠期較長，藥物保守治療效果欠佳且易于復發，故早期診斷，及時行手術治療已成為治療妊娠期急性闌尾炎的原則[2]。

開腹闌尾切除術因有滿意的治療效果，曾長期作為治療妊娠期急性闌尾炎的經典術式。但隨著腹腔鏡技術的不斷發展及完善，LA因具有疼痛輕、恢復快、住院時間短、術后并發癥少、切口隱匿等優點，尤其是術中還能對腹、盆腔進行探查，有助于明確診斷和鑒別診斷等優勢，已經廣泛應用于妊娠期急性闌尾炎的診斷和治療[6]。

我們對妊娠期急性闌尾炎實施LA，通過與同期行開腹手術治療的患者比較。結果表明，2組均有良好的新生兒及妊娠結局，但LA的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于開腹組，與有關研究[4-5]的結果相同。治療過程中需注意：(1)和產科醫生緊密協作，加強圍手術期對孕婦及胎音的觀察、抗感染和保胎治療。(2)術中以溫生理鹽水沖洗腹腔，以避免低溫刺激誘發宮縮。(3)術中氣腹維持在低壓狀態(8～10 mmHg)，正壓供氧，手術結束時盡量排盡殘氣，避免發生高碳酸血癥。(4)如有異常情況無法腔鏡下完成手術時，需及時中轉開腹。

[1] 詹秀英，寥月.妊娠合并急性闌尾炎24例臨床特點及診治分析[J].海南醫學院學報，2010，16(4)：484.

[2] 陳孝平，汪建平. 外科學[M]. 8版.北京：人民衛生出版社，2013：392.

[3] 郝志偉，劉英戀，姜戰武. 妊娠期應用腹腔鏡治療闌尾炎的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志,2015, 20(12): 937-939.

[4] 王鵬飛.腹腔鏡下手術治療妊娠期急性闌尾炎的臨床體會[J].河南外科學雜志，2016，22(1)：80.

[5] 湖濱，石榮瑩，張慶，等.中期妊娠合并闌尾炎患者65例手術體會[J].醫藥論壇雜志，2015，36(9)：41-42.

[6] 張朝峰，侯林都，劉瑞麗，等.35例妊娠合并急性闌尾炎的圍手術期治療分析[J].中華全科醫學，2014，12(4)：596-597.

(收稿 2017-01-02)

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1077-8991(2017)02-0026-02