腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎68例臨床體會

侯瑞凱

河南新密市第一人民醫院普外科 新密 452370

腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎68例臨床體會

侯瑞凱

河南新密市第一人民醫院普外科 新密 452370

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療急性結石性膽囊炎的效果。方法 選取136例急性結石性膽囊炎患者,根據不同術式分為2組, 各68例。對照組實施開腹膽囊切除術, 觀察組實施LC,比較2組的治療效果。結果 2組均順利完成手術。觀察組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛評分、下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間及并發癥發生率均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 與開腹比較，LC治療急性結石性膽囊炎，術中出血少、創傷小、并發癥發生率低，術后恢復快。但需嚴格掌握手術適應證和把握好手術及中轉開腹的時機。

腹腔鏡膽囊切除；膽囊結石；急性膽囊炎

膽囊結石伴急性膽囊炎時，由于膽囊壁增厚及充血、水腫明顯，膽囊三角粘連較重，給手術操作帶來一定難度，增加了肝外膽管損傷的概率[1]。故是否實施腹腔鏡膽囊切除術(LC)臨床曾存在爭議。隨著腹腔鏡手術水平的提高，手術適應證的范圍也逐漸擴展[2]。選取2014-01—2016-10間在我院接受手術的136例急性結石性膽囊炎患者,分別給予開腹膽囊切除術和LC，現對其臨床資料進行回顧性分析，以探討LC治療急性結石性膽囊炎的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組136例患者中男52例，女84例；年齡22～73歲，平均43.4歲。病史、臨床表現、實驗室及腹部彩超檢查和術后病理學檢查結果均符合急性結石性膽囊炎的診斷標準[3]。其中單純性膽囊炎95例，化膿性膽囊炎41例。排除伴發肝內外膽管結石、Mirizzi綜合征、上腹部手術史、病程>72 h、重要臟器及凝血功能障礙的患者。將行開腹膽囊切除術的患者作為對照組，行LC手術的患者作為觀察組, 每組68例。2組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者入院后迅速完善各項常規術前準備，均在氣管插管全身麻醉下施術。對照組：取右肋緣下斜切口入腹。分離并牽開與膽囊粘連的大網膜、結腸肝區和十二指腸球部，充分暴露膽囊。組織鉗提起Hartmann袋，顯露膽囊三角。仔細分離出膽囊管、膽囊動脈后分別予以結扎、切斷。用電刀逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來。嚴密止血后小網膜孔處放置引流管，逐層關腹。觀察組：患者仰臥，頭高足低，左側傾斜。臍緣做1 cm切口, 穿刺建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar進鏡觀察腹腔并分別于劍突下及右鎖骨中線肋緣下置入10 mm和5 mm Trocar，置入操作器械。鈍性分離膽囊周圍的粘連。膽囊張力高者可在底部穿刺減壓。解剖膽囊三角，鈦夾分別夾閉膽囊管和膽囊動脈后剪斷。順行或逆行將膽囊剝離下來,電凝膽囊床上的滲血。沖洗手術野,取出膽囊。小網膜孔處放置腹腔引流管，釋放氣腹后關腹。術后2組均常規予抗感染治療。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量，下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間及并發癥發生率。根據Prince-Henry評分法[4]比較術后24 h切口的疼痛程度：0分為咳嗽時無痛；1分為咳嗽時有疼痛；2分為平靜時無痛，深呼吸時疼痛；3分為平靜時輕微疼痛，可忍受；4分為平靜時劇烈疼痛，不可忍受。

2 結果

2組均順利完成手術。觀察組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛評分、下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間及并發癥發生率均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 2組患者手術及術后情況比較

表2 2組術后并發癥比較 (n)

3 討論

急性結石性膽囊炎通常為結石移動至膽囊管附近，堵塞或嵌頓于膽囊管，使膽汁排出受阻所致[3]。單純藥物治療不能快速緩解膽囊管梗阻，很難有效控制臨床癥狀[5]。若不能及時解除膽囊管的梗阻，可導致膽囊壞死穿孔、膽汁性腹膜炎及膽源性胰腺炎等而危及患者的生命。因此在無禁忌證的前提下應積極實施膽囊切除術。隨著腹腔鏡技術和設備的不斷發展和醫生經驗的積累，急性膽囊炎行LC的安全性得到明顯提高，目前已成為治療急性膽囊炎的首選術式。

我們選取近年來在我院接受膽囊切除術的136例急性結石性膽囊炎患者,分別給予開腹手術和LC。通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，實施LC治療患者的手術時間、術中出血量，術后切口疼痛評分、下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間及并發癥發生率均少于行開腹膽囊切除術的患者，與李繼東[6]的研究結果一致。表明LC治療急性結石性膽囊炎，有助于患者術后快速康復，安全、有效。

畢竟在急性膽囊炎時行 LC手術的風險較擇期手術大，因此應注意：(1)病情評估：術前對患者的病史、臨床表現和影像學資料進行綜合分析和判斷、準確估計LC的難易程度，做好充分的思想準備。(2)術前準備：包括禁飲食、控制并存疾病、糾正水電解質和酸堿代謝失衡、聯合應用對革蘭陰性桿菌及厭氧菌有效的抗生素、給予解痙止痛及消炎利膽的藥物。(3)嚴格掌握手術適應證：對于膽囊三角粘連致密的萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、有多次腹部手術史、合并膽總管結石而無內鏡取石條件以及擬診為膽囊惡性病變者均應慎行LC手術[7]。(4)合理選擇手術時機：病程在72 h以內時，膽囊壁充血、水腫相對較輕，膽囊壁與周圍組織多為疏松粘連，術中分離顯露膽囊的操作相對容易，手術風險相對較小，為LC的最佳時機。(5)把握中轉開腹的時機：適時地中轉開腹并不是LC手術的失敗。對于膽囊壞疽、穿孔或膽囊管無法分離或膽囊動脈出血無法控制等情況時，不能為了追求LC成功率而勉強手術，否則，既增加了手術風險，又提升了術后并發癥的發生率，應果斷中轉開腹手術。

[1] 趙盛，劉曉明，孫曉峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術膽漏的原因分析 及對策[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20 (12)：921-922.

[2] 田遠虎，楊廣運，劉博，等.腹腔鏡膽囊切除術術中或術后發現意外膽囊癌的外科治療[J].中華外科雜志，2015，53(2)：135-139.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：459-460.

[4] Upadya M，Pushpavathi SH,Seetharam KR.Comparison of intra-peritoneal bupivacaine and intravenous paracetamo for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Essays Res，2015,9(1)：39-43.

[5] 侯克柱,龔華,朱松，等.經皮經肝膽囊穿刺引流聯合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(6):424-426.

[6] 李繼東.腹腔鏡膽囊切術治療急性膽囊炎臨床療效和安全性分析[J].醫藥論壇雜志，2015，36(6)：112-113.

[7] 李衛生，李文峰，董建峰. 膽囊結石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切術臨床分析[J].河南外科學雜志，2016，22(2)：84-85.

(收稿 2016-12-16)

R657.4+1

B

1077-8991(2017)02-0025-02