化解醫(yī)患糾紛中病歷檔案的作用分析

攀樹文

摘要：目的：研究病歷檔案對(duì)醫(yī)患糾紛的化解所產(chǎn)生的作用方法：取我院2013年-2015年中80例病歷檔案進(jìn)行研究，詳細(xì)記錄病歷檔案67例，不詳細(xì)病歷檔案15例，并對(duì)其醫(yī)患糾紛情況進(jìn)行調(diào)查，詳細(xì)記錄病歷檔案出現(xiàn)1例醫(yī)患糾紛，不詳細(xì)記錄病歷檔案出現(xiàn)5例醫(yī)患糾紛。結(jié)果：不詳細(xì)病歷檔案記錄醫(yī)患糾紛概率明顯高于詳細(xì)病歷檔案記錄（P<0.05），其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在病患管理中加入病歷檔案管理的能夠幫助化解醫(yī)患糾紛，避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：化解醫(yī)患糾紛 病歷檔案 作用分析

病歷檔案是指醫(yī)療人員在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的過程進(jìn)行的記錄，其中包括文字材料、圖表、影像資料，病歷檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相互制約相互監(jiān)督的重要手段，因此詳細(xì)的進(jìn)行病歷檔案的記錄對(duì)于避免醫(yī)患糾紛有著特殊的意義。近年來(lái)，廣大民眾的法律意識(shí)有著長(zhǎng)足的提高，隨著民眾法律意識(shí)的提高和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為監(jiān)督也有更加嚴(yán)格的要求。當(dāng)然，其中不乏一些無(wú)理取鬧的惡意糾紛，本文只探討正常情況下患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互管理出現(xiàn)問題的情況，所以，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者發(fā)生沖突，記錄下來(lái)的醫(yī)療檔案對(duì)解決糾紛可以發(fā)揮其他記錄資料不可替代的作用。

一、病歷檔案可以加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的溝通

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科于2013年4月6日收納了一名患者張某，張某于4月6日至4月8日期間在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科病房住院檢查。根據(jù)本人與家屬反映，張某在住院其間并沒有解大便，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收據(jù)單上顯示收取了大便檢查的費(fèi)用與進(jìn)行了21次電腦血糖監(jiān)測(cè)的費(fèi)用，這兩項(xiàng)收費(fèi)都并不符合實(shí)際檢查情況。由于這種誤會(huì)導(dǎo)致患者家屬與患者一時(shí)間情緒較為激動(dòng)，強(qiáng)烈質(zhì)問院方出現(xiàn)這種情況的原因，院方得知這項(xiàng)情況后，立即對(duì)患者家屬進(jìn)行安撫工作，并明確表示如果院方產(chǎn)生了誤收費(fèi)的情況，一定退還患者全部的多收取費(fèi)用，同時(shí)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。院方將患者的病歷檔案調(diào)取查看后，發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行的各項(xiàng)體檢內(nèi)容都記錄的十分完整，于是根據(jù)病歷檔案對(duì)患者家屬與患者逐一進(jìn)行解釋，并指出每一項(xiàng)體檢的時(shí)間與內(nèi)容。原來(lái)，由于患者入院后進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)，并且血酮檢查呈陽(yáng)性，醫(yī)師為了檢查患者是否患有糖尿病，就對(duì)其進(jìn)行了糖尿病基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)，每隔半個(gè)小時(shí)或一個(gè)小時(shí)就對(duì)其進(jìn)行一次血糖抽取，并進(jìn)行血糖質(zhì)量監(jiān)測(cè)。解釋清楚以后，患者家屬激動(dòng)的情緒得以平息，從而解決了此次醫(yī)患糾紛，增加了患者與家屬對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

二、病歷檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的自我保護(hù)措施

由于醫(yī)療收費(fèi)往往較為昂貴，大多數(shù)普通民眾對(duì)于醫(yī)療付費(fèi)都有一定的意見，所以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往由于利益原因而產(chǎn)生一定的沖突。同時(shí)大多數(shù)民眾都不具備基本的醫(yī)療常識(shí)，例如類似與感冒的癥狀院方卻對(duì)患者進(jìn)行了全身檢查，殊不知艾滋病的前期表現(xiàn)就如同感冒癥狀。這樣信息不對(duì)稱的情況就會(huì)使患者的心理產(chǎn)生一定的不平衡，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯利是圖，詳盡辦法蒙騙患者的錢財(cái)，所以所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)代社會(huì)中都有作為被告站在法庭上的風(fēng)險(xiǎn)。在這樣的醫(yī)患糾紛中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)列舉的證據(jù)不夠充分，材料不夠完整，就有可能發(fā)生敗訴，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)造成巨大的影響，還會(huì)使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)蒙受巨大損失，造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療水平引起高度重視，還應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷檔案管理工作加強(qiáng)管理，醫(yī)院的管理人員應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作和信息化檔案建設(shè)工作，建立專門的檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，必要時(shí)配備相應(yīng)的設(shè)施，從而為醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展打好基礎(chǔ)，同時(shí)也更好的為百姓的健康服務(wù)，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

三、病歷檔案建立要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立病歷檔案時(shí)應(yīng)當(dāng)注重病歷檔案的真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性。規(guī)范的病歷檔案是減少醫(yī)療糾紛的重要工具，所以病歷檔案在形成時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)疾病的診斷要十分準(zhǔn)確、清楚，并且要對(duì)患者精心護(hù)理，同時(shí)對(duì)于病歷的書寫、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)單的書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確詳細(xì)，并對(duì)患者的用藥情況與監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄。要本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度投入到工作中。

由于病歷檔案會(huì)經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的眾多科室，所以要對(duì)交接工作引起高度重視，避免出現(xiàn)漏頁(yè)、缺頁(yè)情況的發(fā)生，所以要在交接病例單時(shí)，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格檢查病歷檔案的完整性，確保交接工作完整無(wú)誤。如果在交換病例時(shí)發(fā)現(xiàn)有缺頁(yè)或損壞的情況，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)流程對(duì)其進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)辦，從而保證資料的完整性。

對(duì)于交接完成的病歷檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)或上架進(jìn)行封存，建立完整的查詢系統(tǒng)，從而使以后的查找工作更加方便，避免出現(xiàn)病例丟失的情況。