關節鏡下關節清理術治療痛風性膝關節炎50例

陳仁春，毛興敏，繆標烈

(韶關市粵北第二人民醫院骨外科，廣東 韶關 512028)

關節鏡下關節清理術治療痛風性膝關節炎50例

陳仁春，毛興敏，繆標烈

(韶關市粵北第二人民醫院骨外科，廣東 韶關 512028)

目的觀察關節鏡下關節清理術治療痛風性膝關節炎的臨床效果。方法回顧性分析我院骨外科于2008年9月至2016年5月期間收治的80例痛風性膝關節炎患者的臨床診治資料，根據治療方法不同分為手術治療組50例與藥物保守治療組30例。藥物保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可治療，手術治療組采用關節鏡下關節清理術治療。比較兩組患者治療前后的疼痛改善情況和膝關節活動度改善情況。結果兩組患者治療前的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；手術組患者治療后的VAS評分為(2.8±0.6)分，明顯低于保守治療組的(4.3±0.8)分，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療前的膝關節伸直、屈曲活動度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；手術治療組治療后的膝關節伸直、屈曲活動度分別為(1.25±0.56)°、(119.85±21.57)°，均優于保守治療組的(2.35±0.67)°、(102.58±20.69)°，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論采用關節鏡下關節清理術治療痛風性膝關節炎臨床效果顯著，膝關節活動度恢復良好，值得臨床推廣應用。

關節鏡；關節清理術；痛風性膝關節炎；療效

痛風性關節炎為嘌呤代謝紊亂導致的疾病，嘌呤代謝的終產物尿酸鹽沉積于關節囊、軟骨、骨質等組織中引起病損及炎性反應[1]。該病臨床上多采用藥物對癥治療，包括發作期抗炎、止痛治療，間歇期降低尿酸治療等[2-3]。但長期的臨床應用中發現，藥物治療均存在嚴重的不良反應，遠期效果不佳[4-6]。關節鏡技術為20世紀骨科領域的重大革新技術之一，為檢查膝關節疾病的常用技術，不破壞膝關節的解剖、生理特性，可實時動態觀察關節內疾病。關節鏡下清理術治療膝痛風性關節炎，對患者創傷小，術后恢復快，為目前治療膝痛風性關節炎最有效的方法之一[7]。本研究選擇痛風性膝關節炎患者為研究對象，分別采用關節鏡下關節清理術與藥物保守治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月至2016年5月期間我院骨外科收治的80例痛風性膝關節炎患者的臨床診治資料。納入標準：①符合美國風濕病協會制定的痛風性膝關節炎的臨床診斷標準[8]；②具有關節鏡治療組符合膝關節鏡手術適應證：急性膝痛風性關節炎或膝痛風性關節炎急性發作，內科藥物、飲食治療效果不佳，關節腫痛反復發作的膝痛風性關節炎，疑是膝痛風性關節炎而診斷不明；③患者均對本次調查研究知情同意。排除標準：①對本次治療藥物過敏者；②合并嚴重內科疾病無法耐受手術及麻醉者；③膝局部皮膚感染、膝關節強直、無關節間隙者。根據治療方法不同分為手術治療組50例與藥物保守治療組30例。手術組患者中，男性29例，女性21例；年齡18～70歲，平均(45.8±5.4)歲；保守治療組患者中男性17例，女性13例；年齡20～70歲，平均(45.5±5.2)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可保守治療。給予莫比可7.5 mg，2次/d，口服。同時輔以膝關節冰敷，關節制動在伸直位。用藥后第3天行持續被動功能鍛煉，治療后第6天行膝關節穿刺抽液。手術治療組采用關節鏡下關節清理術治療。連續硬脊膜外神經阻滯麻醉下，在大腿根部上自動充氣止血帶。關節鏡檢查髕上囊、髕骨關節面、內外側溝、髁間窩、脛骨關節面內外側間室。觀察關節內情況，鏡下發現病損時取出病變組織送病理檢查。對于關節負重面有痛風石患者，以刮匙刮除，視軟骨損傷情況，給予等離子刀汽化修整。以刨刀清理成片的白堊狀/白色絮狀結晶體。對于有沉積在半月板表面的尿酸鹽患者，行半月板修整或半月板部分切除。根據病情情況取出游離體，行滑膜切除，半月板部分或次全切除等。術畢縫合內外側切口，放置引流管，加壓包扎。術后預防性應用抗生素防治感染，常規使用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)評價治療前及治療7 d后疼痛改善情況。評分0～10分，0分表示無疼痛，10分為無法忍受的疼痛。觀察兩組患者治療前后膝關節活動度改善情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疼痛改善情況比較 兩組患者治療前的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，且手術組降低較保守治療組更明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術組(n=50)保守治療組(n=30) t值P值治療后2.8±0.6a4.3±0.8a2.654＜0.05治療前8.3±1.2 8.1±1.2 0.085＞0.05

2.2 兩組患者治療前后的膝關節活動度比較 兩組患者治療前的膝關節伸直、屈曲活動度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的膝關節伸直及屈曲活動度均較治療前明顯改善，且手術治療組治療后均優于保守治療組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的膝關節活動度比較（±s，°）

表2 兩組患者治療前后的膝關節活動度比較（±s，°）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術組(n=50)保守治療組(n=30)伸直 屈曲治療前5.45±1.25 5.41±1.22治療后1.25±0.56a2.35±0.67a治療前96.24±20.58 96.28±20.51治療后119.85±21.57a102.58±20.69at值P值0.042＞0.05 2.126＜0.05 0.045＞0.05 5.183＜0.05

3 討 論

痛風是一種嘌呤代謝障礙的代謝性疾病，臨床的典型特征為關節出現急性紅、腫、痛等[9]。發病機制尚未完全闡清，可能與高尿酸血癥分解產生尿酸鹽結晶，沉積于關節腔表面引起特異性反應性炎癥有關。機體白細胞吞噬結晶后，可釋放趨化因子，使更多白細胞進行趨化運動，而這些吞噬結晶的白細胞可迅速發生脫顆粒，釋放出胞漿、溶酶體酶，導致關節軟件、軟組織損傷。同時尿酸結晶還可刺激巨噬細胞、滑膜細胞產生前列腺素及膠原酶，進一步加重組織損傷[10]。

臨床常用的治療方法包括西藥治療、中藥治療及手術治療[11]。西藥主要根據臨床癥狀行對癥治療，在發作期給予消炎、鎮痛藥物，以迅速控制炎癥，緩解疼痛。間歇期給予別嘌呤等降低尿酸，預防復發。但長期的臨床應用中發現，西藥有明顯的降低白細胞，誘發白血病等不良反應，長期使用激素治療易出現高血壓、糖尿病等并發癥[12]。本組患者以中年男性為主，入院時均可見關節紅、腫、痛，實驗室輔助檢查血尿酸升高，部分患者甚至可觀察到痛風石。少數患者臨床表現不典型，就診時血尿酸不高，關節腫痛不明顯，經實驗室輔助檢查關節鏡可見滑膜組織輕度充血、增生，有小顆粒狀晶體沉積，不時可見大量白色絮狀或團塊狀結晶沉積于軟骨表面、半月板等關節內結構表面。少數患者術中將白色物質取出后，以乙醇固定，顯微鏡下觀察確認為針狀晶體，即可診斷。本組保守治療組患者不愿意接受手術治療，一般情況尚可，且在用藥時密切觀察患者不良反應出現情況，有副作用出現時及時給予對癥處理。經藥物治療后，患者取得一定療效，且也未觀察到明顯不良反應發生。關節鏡下關節清理術為近年來廣泛應用于痛風性膝關節炎臨床治療中的一種手術方式，操作簡單，對患者創傷小，并發癥少。且臨床報道顯示，關節下手術視野更佳，可最大限度清理干凈膝關節內病變(如游離體、痛風石、滑膜增生等)，可防止膝關節進一步損害，預防骨性關節炎的產生[13]。治療后觀察患者膝關節疼痛改善情況，結果顯示手術組疼痛改善情況顯著優于保守治療組，且膝關節活動度也顯著優于保守治療組，提示關節鏡下關節清理術治療膝關節痛風性關節炎較常用的非甾體類抗炎藥物鎮痛效果更佳，改善膝關節活動度效果更明顯。可能與關節鏡下清除關節內尿酸鹽晶體、損傷組織的細胞因子、變性的白細胞、酶類物質等更徹底，可迅速阻斷尿酸鹽結晶相關致病途徑，防止組織損傷進一步加重有關。

綜上所述，采用關節鏡下關節清理術治療痛風性膝關節炎臨床效果顯著，膝關節活動度恢復良好，值得臨床推廣應用。

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1003—6350（2017）05—0815—02

2016-07-08)

陳仁春。E-mail：crcjxgz@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.044