腎混合性上皮間質瘤二例并文獻復習

劉麗哲，蘇世強，張晉，左玉強，楊玉華，李瑞玲，龐書艦

(1.河北醫科大學病理生理學教研室，河北 石家莊 050017；2.石家莊市第一醫院泌尿外科 河北 石家莊 050011)

腎混合性上皮間質瘤二例并文獻復習

劉麗哲1，蘇世強2，張晉2，左玉強2，楊玉華2，李瑞玲2，龐書艦2

(1.河北醫科大學病理生理學教研室，河北 石家莊 050017；2.石家莊市第一醫院泌尿外科 河北 石家莊 050011)

腎腫瘤；混合性上皮間質瘤；臨床病理；診治

腎混合性上皮間質瘤(mixed epithelial and stroreal tumor of the kidney，MESTK)好發于絕經期前中年女性，是臨床少見的腎臟腫瘤，男性罕見。近年來，文獻報道極少數MESTK具有復發及潛在惡變的特征[1]，2005-2013年我們收治2例特殊的MESTK患者，1例術后2年復發，另1例為男性患者，現報道如下：

1 病例簡介

病例一：患者女，24歲。因“間斷性全程無痛肉眼血尿8月余”于2004年9月9日就診于石家莊市第一醫院泌尿外科。患者于入院前8個月無明顯誘因出現全程無痛肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，不伴發熱、寒顫等其他全身癥狀，幾天后血尿自行緩解。后反復發作2次，于當地醫院行泌尿系CT示：右腎占位，大小11.0 cm×9.5 cm×8.0 cm，考慮腎癌可能性大，全身核素檢查示：(1)全身骨顯像未見異常；(2)右腎影大，中上部位占位性病變。患者于門診以“右腎占位，腎癌可能性大”收入院。患者既往體健，查體：心肺未見異常。由于患者腫瘤較大，入院后先行腎動脈造影+選擇性腎動脈栓塞，全麻下行開放右腎根治性切除術，術中發現腫瘤侵犯右腎上腺，與周圍組織界限不清，粘連明顯，同時右側腎上腺切除。術后病理診斷：腎臟混合性上皮間質瘤，呈非典型性，伴壞死。腫瘤侵犯腎周脂肪，免疫組化：Vim(+++)、Des(-)、NSE(+)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)。患者術后2年復查時發現右腎區腫物，B超示右腎上腺區探及一大小4.5 cm×4.0 cm高回聲腫物，CT示右腎缺如，右腎床內可見一約4.5 cm×3.8 cm×5.7 cm大小軟組織密度腫塊，呈不均勻低增強，與右側膈腳及腰大肌分界不清，進一步行MRI檢查示右腎區可見5.2 cm×4.0 cm×4.5 cm軟組織腫塊，形態不規則，T1WI上呈低信號，T2WI壓脂呈稍高欠均勻信號，病灶邊界稍清。開放行右腎區腫物切除術，術中見腫物位于右腎區，最大直徑6 cm，腫瘤質稍硬，后方與肌肉緊密粘連。采用鈍性與銳性相結合的分離方法，將腫物完整切除。大體觀腫瘤由多發囊性和實性區域構成。鏡下腫瘤由包含腎小管的梭形細胞間質和囊腫構成。腫塊由上皮和間質成分構成，間質成分以梭形細胞為主，組成上皮成分的細胞較為多樣，可見呈靴釘樣(圖1)。術后病理診斷：(結合病史考慮)腎臟來源混合性上皮間質瘤，免疫組化：Vim(+++)(圖2)、Des(-)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)、LCA(-)、ChA(-)。隨訪10年未見復發及轉移。

圖1 腎臟混合性上皮間質瘤組織學表現(HE×40)

圖2 腎臟混合性上皮間質瘤免疫組化(SP×100)

病例二：患者男，34歲。因“體檢發現右腎囊性占位2月”于2013月1月5日就診于石家莊市第一醫院泌尿外科。患者無發熱、腰痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。患者既往體健。B超示：右腎區囊性回聲，左腎體積增大。CT示：右腎囊性占位3.2 cm×4.0 cm，左腎體積增大。CT強化示右腎囊腫BosniakⅢ(圖3、圖4)。查體：心肺腹未見異常。血、尿常規檢查正常，肝腎功能正常。術前診斷右腎囊腫BosniakⅢ。在全麻腹腔鏡下行后腹腔鏡下右腎部分切除術，術中見右腎上極一囊實性腫物。病理診斷：MESTK。免疫組化：Vim (+)、CK(AEl/AE3)和CK7(++)、CD10(++)、Des(-)、ER (-)、PR(-)、SMA(-)，術后隨訪3年，患者情況良好。

圖3 MESTK術前CT表現

圖4 MESTK術前CT表現

2 討論

腎混合性上皮間質腫瘤是一種具有雙向分化、由上皮和間質成分組成的腎臟腫瘤，2016版WHO腎腫瘤新分類將MESTK與成人囊性腎瘤(cystic nephroma，CN)一起歸入混合性上皮間質腫瘤家族[2]。文獻報道MESTK一般男女比例約1:10，其中發生于男性者及復發者極罕見[3]。MESTK病因尚不清楚，其多見于圍絕經期女性，部分患者有長期的雌孕激素治療病史，Adsay等[4]認為雌孕激素在MESTK的發生、發展過程中可能起一定作用。MESTK組織學起源亦不明，因其具有雙向分化的特點，Hay等[5]認為MESTK可能起源于腎臟具有多向分化潛能的原始間葉細胞或后腎胚基，隨后Kum等[6]發現在MESTK中存在非隨機的X染色體失活(12/19)，且在上皮和間質成分中x染色體失活的方式相同，提示上皮和間質為相同的細胞起源。但本例男性患者，既往無性激素服用史，免疫組化檢查結果顯示ER和PR均為陰性，提示雌、孕激素治療并非是MESTK發病的必然因素，雌孕激素在MESTK尤其男性患者中的作用有待進一步研究。

MESTK患者多無臨床癥狀，主要是體檢時發現，僅少數患者以腰腹部疼痛或不適、血尿、發熱及泌尿系感染等就診，文獻報道惡性MESTK患者可以出現轉移灶繼發癥狀如肺轉移出現咳血、轉移灶疼痛、腹水及腸梗阻等癥狀[7]。影像學檢查如超聲、CT及MRI檢查等，可以發現腎臟囊實性占位。MESTK典型CT表現為多囊實性占位，其內可有或無分隔，間隔厚度均勻(＞5 mm)，囊壁多數較光滑，增強可見腫瘤實質及分隔呈延遲強化[8]。MESTK多表現為BosniakⅢ和Ⅳ類囊性病變。影像學方面MESTK需要與其他腎臟囊實性腫瘤鑒別：(1)成人囊性腎瘤：單純囊性而無實性結構，其內可見分隔。增強可見囊壁輕度強化而間隔不強化；(2)多房性囊性腎癌：2016版WHO腎腫瘤新分類已經將多房囊性腎細胞癌更名為低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤。囊壁多不光滑，實性部分形態不規則，密度多不均勻，有時可見鈣化，增強掃描，實性部分在腎皮質期明顯強化，延遲掃描強化幅度明顯下降，一般低于腎實質，預后較好。但是在臨床工作中，MESTK術前很難通過影像學檢查確診，部分學者建議術前行細針穿刺活檢來明確診斷，然而對于惡性病變，囊壁破裂導致囊液流出，可能會引起腫瘤播散，增加局部復發或轉移的風險。同時，對于腎囊性病變，細針穿刺活檢取材少，很難證實囊腫的良惡性。故大部分學者不支持復雜性腎囊性病變術前行細針穿刺活檢[9]，術中冰凍切片病理檢查有助于良、惡性的鑒別[3，10]。

MESTK診斷需依靠術后組織病理學及免疫組化確診。WHO關于的MESTK病理診斷標準：大體主要表現由多發囊腫和實性區域構成，腫瘤無包膜，切面呈灰褐色，鏡下主要表現為腫瘤由增生的腺上皮和不同排列方式的梭形間質細胞混合組成。可見上皮成分呈腺管樣、成簇或囊性擴張樣散布于間葉成分之間，其中間葉成分主要為梭形細胞。其最具有診斷特征的是間質中見到較多成束分布的成熟平滑肌及厚壁血管，構成上皮和間質的細胞沒有明顯的異型性、核分裂象和壞死。惡性MESTK可見上皮和/或梭形細胞核分裂像及異型性等細胞形態學改變。免疫組化一般間質標志物如ER、PR、Vim、Des和SMA的表達呈陽性，提示間葉細胞呈不同程度的平滑肌、纖維母細胞或肌纖維母細胞分化；上皮性標志物如CK、AE1/ AE3呈陽性表達。病理學診斷需要與其他發生于腎的囊實性腫瘤和有梭形細胞增生的腫瘤如腎透明細胞癌、成人囊性腎瘤及滑膜肉瘤等相鑒別，免疫組化檢查具有重要鑒別作用。

MESTK絕大多數為良性，手術以完整切除腫物為原則，根據腫瘤的位置和大小選擇根治性腎切除術、保留腎單位手術均可成功治療MESTK，推薦行腹腔鏡下腎部分切除術治療[11]。本組2例患者，第1例術前考慮為惡性且腫瘤較大遂行根治性腎切除術，第2例患者行腹腔鏡下腎部分切除術。MESTK預后一般良好，僅有極少數術后復發，目前比較多見的術后復發和(或)轉移是因為MESTK惡變。Ozluk等[7]報道過MESTK發生肉瘤樣癌轉化，發生肺轉移的病例報道，目前世界范圍已報道10余例MESTK肉瘤變、出現惡性間質特性和橫紋肌分化的患者。本組1例患者術后24個月再次復發，術后病理提示為良性病變復發，考慮與腫瘤切除不徹底或術中腫瘤破裂、腫瘤非典型分化等相關。國外有MESTK發生腹膜種植的文獻報道，與本例患者相似，即良性MESTK特征，發生局部復發[12]。此外，復發MESTK需要警惕合并其他類別惡性腫瘤[13-14]。一般認為腫瘤復發后有效治療手段仍以手術切除為主，對于肉瘤樣癌轉化的患者可以輔助化療，基于阿霉素聯合異環磷酰胺化療方案對無法手術或轉移患者有一定療效，關于腫瘤栓塞、內分泌治療、免疫治療和靶向抗腫瘤藥物等治療的療效，其遠期生存率也有待進一步評估。一般惡變的MESTK預后不良[15]。

總之，MESTK臨床少見，男性患者及復發患者更是罕見。手術以完整切除腫物為原則，推薦腹腔鏡下腎部分除切術。對于復發病例仍以手術切除為主。鑒于少數MESTK具有一定復發及惡變傾向[1,15]，術后需密切隨訪。

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R737.11

D

1003—6350（2017）05—0848—03

2016-10-12)

河北省石家莊市科學技術研究與發展指導計劃課題(編號：161460743)

蘇世強。E-mail：tj777_06@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.057