鉆孔置管外引流術治療高血壓腦出血術后顱內壓的影響因素分析

宋欽 彭俏菁 黃文飛

（東莞市虎門醫院腦外科，廣東東莞523900）

鉆孔置管外引流術治療高血壓腦出血術后顱內壓的影響因素分析

宋欽 彭俏菁 黃文飛

（東莞市虎門醫院腦外科，廣東東莞523900）

目的探討高血壓腦出血患者行鉆孔引流術后的顱內壓影響因素。方法將我院收治的128例高血壓腦出血患者根據年齡、腦出血量、發病至手術時間等情況進行分組，監測不同分組患者術前、術后即時、24 h、48 h、72 h、1周的ICP值，并進行統計分析，比較年齡、腦出血量、發病至手術時間的顱內壓特點。結果不同年齡組術前的顱內壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h、48 h、72 h、1周三組的ICP比較，差異有統計意義（P＜0.05），年齡越大，患者顱內壓在術后降低越慢。術前腦出血量越大，ICP值越高（P＜0.05）。術前腦出血量越大，患者顱內壓在術后降低越慢?；颊咝g前的就診時間越晚，ICP監測結果顯示的ICP值就越高（P＜0.05）。手術時間越晚，患者顱內壓在術后降低越慢。結論顱內壓與年齡、腦出血量、發病至手術時間有明顯關系，可用于指導治療。

高血壓腦出血；鉆孔；引流；顱內壓；影響因素

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都極高的一種疾患，在我國占全部腦卒中的21%～48%[1]，好發于45～65歲。手術治療的方法大體上可以分為開顱血腫清除術和鉆孔外引流術兩大類，后者是國內治療高血壓腦出血較多采用的方法[2]。我院神經外科自2012年3月至2014年12月共收治高血壓腦出血手術治療的有128例，采用立體定向鉆孔置管外引流術或顱表定位錐孔置管引流及尿激酶多次引流管注入溶解血腫，同時對術前及術后顱內壓進行監測，現就置管引流手術治療高血壓腦出血顱內壓變化特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究128例患者，其中男72例，女56例，年齡34～75歲，平均（57.0±8.2）歲。入院時間1 h至2 d，所有病例均經頭部CT掃描檢查，確診為基底節區出血，并存在明確的高血壓病病史，根據CT機系統計算血腫量20～75 mL。

1.2 方法：所有病例完成術前準備后行手術治療，采用CT掃描立體定向儀或顱表定位，取與血腫長軸平行的最大血腫層面鉆孔置管，局麻加神經安定下先于對側側腦室置管監測顱內壓，然后再血腫側鉆孔或錐孔置管，到達預定深度后，適當抽吸，一般抽吸測定血腫量的50%～80%，完畢后觀察有無活動性出血，無則固定引流管并連接引流裝置，再次測定顱內壓，術后動態復查頭部CT，視血腫情況必要時經引流管注入尿激酶溶解血塊，使用HY-2850多參數腦科監測系統持續監測顱內壓，取術前、術后即時、24 h、48 h、72 h、1周的顱內壓值（ICP值）。

1.3 分組：①按年齡分組：30～50歲組、51～70歲組、＞71歲組；②按腦出血量分組：≤30 mL組、31～60 mL組、＞60 mL組；③按發病至手術時間分組：6 h內組、6～24 h組、＞24 h組。將所測ICP值并入各組，組內進行對比。

1.3 統計學處理：數據處理和統計學分析采用SPSS20.0軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡對顱內壓的影響：不同年齡組術前的顱內壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h、48 h、72 h、1周三組的ICP比較，差異有統計意義（P<0.05），年齡越大，患者顱內壓在術后降低越慢，詳見表1。

2.2 不同腦出血量對顱內壓的影響：術前的ICP監測結果顯示，腦出血量越大，ICP值越高，三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后24 h、48 h、72 h、1周，不同腦出血量三組的ICP比較，差異有統計意義（P<0.05），腦出血量越大，患者顱內壓在術后降低越慢，詳見表2。

2.3 不同救治時間對顱內壓的影響：患者術前的就診時間越晚，ICP監測結果顯示的ICP值就越高，差異有統計學意義（P<0.05）。術后24 h、48 h、72 h、1周，不同救治時間三組的ICP比較，差異有統計意義（P<0.05），手術時間越晚，患者顱內壓在術后降低越慢，詳見表3。

3 討論

高血壓腦出血是神經外科的常見病，特別在基層醫院，逐漸成為神經外科的主要病種，治療上可分為外科治療和內科治療，目前有很多臨床實驗，特別是早期微創手術治療的臨床研究顯示，腦出血的外科治療優于內科治療[3]。

手術治療的方法大體上可以分為開顱血腫清除術和鉆孔外引流術兩大類，后者是國內治療高血壓腦出血較多采用的方法，但是微創手術能否完全替代開顱手術，還無確切的證據。筆者本著循證醫學的角度，對臨床工作中腦出血鉆孔引流手術的病例，進行了顱內壓監測數據采集，初步進行分析探討。

本研究結果顯示，這種容積變化致顱內壓增高在不同的血腫量間差異是明顯的，≤30 mL與30～60 mL、30～60 mL與＞60 mL對比，可以看出后者的差異更明顯，提示了通過顱腔對容積的代償，可緩解部分顱內壓的增高，而達到代償臨界點時，顱內壓升高明顯，當手術將血腫吸出后，由于減少了顱內容物的容積，術后即時監測顯示較術前明顯降低。血腫量超過60 mL時，顱內初壓明顯升高，在血腫抽吸后顱內壓下降明顯。

表1 不同年齡患者手術前后的顱內壓情況（±s）

表1 不同年齡患者手術前后的顱內壓情況（±s）

分組n(例)顱內壓（mmHg）術前術后即時術后24 h術后48 h術后72 h術后1周30～50歲組3023.6±5.313.1±4.210.6±3.88.7±2.36.8±2.15.6±1.4 51～70歲組6123.9±5.713.4±4.711.4±3.510.9±3.78.9±2.78.4±2.5＞71歲組3724.4±6.114.0±4.513.9±4.114.4±6.512.7±5.111.9±3.8 F值-0.6330.9253.2165.3688.3379.149 P值-0.5120.3350.0240.0090.0040.003

表2 不同腦出血量患者手術前后的顱內壓情況（±s）

表2 不同腦出血量患者手術前后的顱內壓情況（±s）

分組n(例)顱內壓（mmHg）術前術后即時術后24 h術后48 h術后72 h術后1周≤30 mL組4718.6±5.412.0±3.810.5±3.68.1±2.06.4±2.15.1±1.6 31～60 mL組7023.7±5.513.6±4.111.3±3.410.3±3.38.2±2.37.8±2.8＞60 mL組1128.4±6.215.3±4.814.6±4.514.1±6.013.6±5.012.3±3.5 F值-4.2461.7542.9085.1259.77511.567 P值-0.0150.0980.0390.0100.0030.001

表3 不同救治時間患者手術前后的顱內壓情況（±s）

表3 不同救治時間患者手術前后的顱內壓情況（±s）

分組n(例)顱內壓（mmHg）術前術后即時術后24 h術后48 h術后72 h術后1周6 h內組1014.5±4.58.2±2.87.5±3.07.8±2.56.9±2.45.9±1.0 6～24 h組9723.6±5.713.5±4.612.7±3.711.3±3.89.7±2.58.7±2.4＞24 h組2129.1±6.814.1±4.714.5±4.314.2±6.113.8±5.112.6±3.8 F值-9.2634.0985.0025.1358.7029.570 P值-0.0040.0160.0110.0100.0050.003

與30～50歲組和51～70歲組對比，＞71歲組的術前ICP無顯著差異，但術后ICP下降較慢，說明年齡對顱內壓的影響存在著相關性，提示患者的年齡是影響高血壓腦出血患者預后的一種重要因素。由于腦出血后血腫的壓迫破壞，腦水腫常在出血的6 h后即可發生，并伴隨血腫周圍腦組織的壞死，血腫分解毒性產物的釋放，顱內壓增高，腦血流量的改變，時間越長，水腫則越明顯，超過24 h血腫周圍的水腫帶明顯擴大，腦組織受壓過久，易出現不可逆損害，影響神經功能的恢復。我們的監測數據也顯示，腦出血后隨著時間的延長，顱內壓也逐漸增高，增高于發病6 h后明顯，隨著時間延長，初測數值也逐漸升高。

綜上所述，高血壓腦出血后顱內壓的變化與血腫量、發病至手術時間、患者的年齡是密切相關的。腦出血后，所有病例都出現了顱內壓的增高，當出血量超過60 mL時，鉆孔手術早期減壓的效果是明顯的，但術后仍可出現顱內壓的重度增高，而在中年組中，當血腫量達到30 mL以上時即可出現。患者就診的時間據發病的時間越長，顱內壓初測的數值也升高較明顯，術后下降的幅度也就越少。因此，明確的高血壓腦出血的病例，應該予早期手術，中年患者血腫量大時應嚴密做好監測，現血量超過60 mL，顱內壓超過25 mmHg時，可予直接實施開顱血腫清除并減壓；老年患者，由于一般狀態較差，術后并發癥多，開顱創傷大，多主張行鉆孔引流術。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.2版.武漢：湖北科學技術出版社，2005：864-866.

［2］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究［J］.中國臨床神經科學，2001，9（2）：151-154.

［3］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究［J］.中國臨床神經科學，2001，9（2）：151-154.

［4］Brain trauma.foundation，American association of NeurologicalSurgeons，CongressofNeurologicalSurgeons. Guidelines for the manangement of sever brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24(Suppl1)：S1-106.

［5］隗世波，陳宇，周游，等.持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用［J］.中外醫學研究，2013，7（20）：151-152.

［6］鄭晶，陸海，梁成，等.高血壓腦出血性腦疝的治療［J］.中華神經外科雜志，2010：26（6）：435-436.

Analysis of the Influence Factor of Drilling Drainage Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage Postoperative Intracranial Pressure

Song QinPeng QiaojingHuang Wenfei
（Department of Neurosurgery，Humen Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China）

ObjectiveTo Analysis the influence factor of drilling drainage treatment of hypertensive cerebral hemorrhage postoperative intracranial pressure.Methods128 patients with hypertensive cerebral hemorrhage，according to the age，cerebral hemorrhage volume，operation time divided into three groups.Monitoring intracranial pressure in different groups，and statistical analysis.ResultsPreoperative intracranial pressure comparing different age groups，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The older in postoperative patients with intracranial pressure，the lower the slower.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of ICP value is higher（P＜0.05）.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease.Patients with preoperative visits the longer time，ICP monitoring results show that the higher value of ICP（P＜0.05）.The longer surgical time，the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease. ConclusionIntracranial pressure with age，cerebral hemorrhage volume，operation time had obvious relations.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Drilling；drainage；Intracranial pressure；Influence factor

R616

A學科分類代碼：32027

1001-8131（2017）01-0012-03

2016-08-25

東莞市科技計劃項目（201210515020159）