軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果評估指標體系的構建Δ

宋繼辰，儲藏，吳東，蒯麗萍#（.軍事醫學科學院衛生勤務與醫學情報研究所，北京 00850；.中央軍委后勤保障部衛生局，北京 00036）

軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果評估指標體系的構建Δ

宋繼辰1＊，儲藏2，吳東1，蒯麗萍1#（1.軍事醫學科學院衛生勤務與醫學情報研究所，北京 100850；2.中央軍委后勤保障部衛生局，北京 100036）

目的：構建軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果評估指標體系。方法：運用文獻資料分析及專家咨詢、改良德爾菲法、層次分析等方法構建評估指標體系及權重，經實驗性評估驗證指標體系的可行性。通過對比軍隊患者與地方醫保患者用藥水平差距，評估軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果。結果與結論：指標體系包括合理性、可及性、經濟性這3個一級指標、10個二級指標和20個三級指標。對176家軍隊醫院進行實驗性評估的結果顯示，經濟性指標得分率與合理性、可及性指標相比差值分別為3.12%、4.06%；師級醫院一級指標平均得分率差值比團級醫院高21.6%。該指標體系解決了傳統評價中數據不真實、評估不全面、檢查不徹底等問題，提高了評估的信息化水平，實現了長期動態監管和遠程評估。

軍隊醫院；軍隊合理醫療用藥政策；效果評估；改良德爾菲法；層次分析法；評估指標體系

為確保軍隊合理醫療用藥，根據2004年頒發的《軍隊醫療保障制度改革方案》及其配套文件，原總后勤部衛生部制定了《軍隊合理醫療用藥范圍管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）和《軍隊合理醫療藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）等合理醫療用藥政策[1]。軍隊醫院合理醫療用藥政策，是軍隊醫療保障制度的重要組成部分，政策制度執行效果好壞直接影響廣大官兵的切身利益。為客觀評價軍隊合理醫療用藥政策的執行效果，本研究建立了一套能反映軍隊醫院軍隊患者與地方醫保患者（以下簡稱“軍、地患者”）藥品保障水平差距的評估指標體系，現介紹如下。

1 研究背景

1.1 軍隊合理醫療用藥政策簡介

軍隊合理醫療用藥政策主要包括《管理辦法》及配套的《藥品目錄》[2]。在2004年首次頒布的基礎上，于2009、2014年進行了兩次修訂。2014版目錄刪除了168個品種老舊、臨床不用、副作用大的藥品，新增444個臨床療效顯著、副作用較小、經濟可承受的新藥，總數增加276個品種，增長幅度為12.93%[2]。同時2014年修訂頒布的《管理辦法》對軍隊醫院《基本用藥供應目錄》的制訂及軍隊醫院定期對合理醫療藥品保障情況進行評估等方面提出了新的要求。

1.2 以往政策評估及存在的問題

2009年政策修訂調整后，原總后勤部衛生部分別于2010、2011、2013年組織專家在濟南、廣州、沈陽、蘭州、南京、成都等軍區選取了部分軍隊醫院，就合理醫療用藥政策制度實施情況進行了3次調研。發現由于政策頒布之后缺乏有效、長期的監管機制，軍隊醫院在藥品保障上對軍、地患者“同病不同治”，對軍隊患者“惜用”的情況仍然存在[3]。然而，傳統抽樣評價方法無法全面了解全軍醫院軍人藥品保障現狀，手工提取數據或由醫院上報數據的方法，既費時費力，又不能反映真實情況；幾次調研選取的評價指標并不完全相同，使各醫院保障水平及存在問題不具有可比性；即使是一次調研評估期間使用同一套評價指標，不同級別、不同保障范圍的醫院之間也不具有可比性。總之，由于缺少一套客觀、科學的評估系統，使軍隊合理醫療藥品監管工作缺乏有力的保障。

1.3 評估指標體系的設計思路

現行《管理辦法》[4]首次將軍、地患者的用藥公平性作為考察軍隊醫院藥品保障的重要指標，規定：“軍隊醫療衛生機構應當每月對本機構合理醫療藥品保障情況進行評估，重點考察臨時采購、《藥品目錄》外品種使用以及軍、地患者在處方（醫囑）合理率、人均和次均藥品費用等指標上是否存在明顯差異等情況，及時糾正發現的問題”。本研究從落實法規要求入手，以發現與地方醫保患者用藥差距、提高軍隊患者合理醫療藥品保障水平為宗旨，嘗試構建軍隊醫院合理醫療用藥政策評估指標體系。該體系在量化評價政策執行效果時，不再單純關注軍隊患者自身的藥品費用等絕對值指標，而是運用軍、地患者用藥指標數據的差異作為評價的切入點，差異越小證明醫院落實的政策制度效果越好，反之則越差。如針對“藥占比”這個指標，評價并不涉及醫院藥占比多少為最優，而是針對軍隊患者“藥占比”和地方醫保患者“藥占比”之間是否存在差距進行評估。同時，通過構建體現差異性的評價指標，能制約醫院針對不同患者身份采用不同藥品的不良處方行為，既保證軍、地患者“同病同治”，又能規避某些評價指標難以確定最優值的問題。

2 研究方法

2.1 體系構建方法

2.1.1 文獻資料分析及專家咨詢法 閱讀分析衛生政策制度文件及以“軍隊醫院”“合理用藥政策”“指標體系構建”“政策執行效果評價”等為關鍵詞組合檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、相關政府網站，熟悉合理醫療用藥政策評價研究的方法及評價標準，找到適合政策評價的“尺子”。通過專家咨詢法，研討量化、細化、指標化評價標準；參考近年來總部開展政策評價所采用的相關指標、國家基本藥物政策評價指標、世界衛生組織合理用藥指標及等級醫院評審等指標，制作一把帶有“量度”的政策評價的“尺子”，初步構建評估指標體系。運用專家咨詢法有效集合群體智能、激發創造性思維的定性分析技術，運用于群體決策之中，產生有效的主觀證據，提高了決策的質量[5]。

2.1.2 改良德爾菲法 共發放兩輪專家咨詢問卷，咨詢專家包括中央軍委后勤保障部衛生局藥品政策制訂相關負責人及軍隊師級以上醫院藥房主任、信息科主任，專家均熟悉本專業工作。第一輪專家咨詢主要請專家對評估指標的重要性和可操作性進行評分，設置分數為1～9分，涉及一級指標3個、二級指標13個、三級指標指標18個；共發放咨詢表30份，收回有效問卷25份，專家的積極系數為83.3%。第二輪專家咨詢主要結合首輪專家的意見和建議，對修改形成的包含合理性差異、可及性差異、經濟性差異的三級評估指標體系，設置判斷矩陣，采用1～9比例標度法，由專家對評價指標的相對重要性用相應的數字來量化表示；共發放問卷25份，回收有效問卷23份，專家的積極系數為92.0%。在廣泛征求專家意見的基礎上，經過多輪專家咨詢得到信息反饋和交流，使專家的意見逐步趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較高的結論或方案[6]，解決了傳統評價方法評價標準不統一、不權威的問題。

2.1.3 層次分析法 運用YAAHP 10.1層次分析法軟件，對專家咨詢后得到的三級評估指標體系建立層次結構模型，對指標進行分類。評價指標體系由目標層、準則層和指標層構成，將一級指標（合理性差異、可及性差異、經濟性差異）作為目標層，擬在合理性、可及性、經濟性三個方面解決軍地患者的用藥差距問題；二級指標作為準則層，是為實現總目標而采取的措施和方案；三級指標作為指標層，是解決問題的具體指標。構建包含三個層次33個指標評估體系，對建立的兩兩判斷矩陣進行求解，進而求取權重，最后對求取的權重進行一致性檢驗[7]。層次分析法將定性分析與定量分析相結合，用專家的經驗判斷各衡量標準之間的相對重要程度，合理地給出每個指標的權重，增加了決策的有效性[8]，解決了傳統評價方法不全面、耗費時間長、沒有具體量化指標等問題。

2.2 實驗性評價方法

借助長海醫院“全軍抗菌藥物臨床應用監測網數據管理中心”平臺，運用構建的評估指標體系，制訂科學的評估方案。評估的對象包括總醫院（包括臨床部）、中心醫院、分院、隊屬醫院、軍醫大學附屬醫院。對軍、地患者進行統計學抽樣，門診部抽樣方法按科室抽樣，住院部按ICD 10編碼前3位抽樣；門診部抽樣人群為開具處方的人群，住院部抽樣人群為住院時間在3～30 d區間的人群。在樣本數量上，符合條件的軍人全部抽取，并按照科室、年齡（每10歲為一個階段）、性別進行分層；地方醫保患者按照科室、年齡段、性別一致的原則，以地方醫保患者數量不大于軍隊患者3倍的比例隨機抽樣。借助Oracle數據庫軟件提取全軍醫院軍、地患者指標數據，將軍、地患者指標值大的一方作為分子，小的一方作為分母（大值/小值），值越大表明差異越大。各醫院指標得分率計算，采用線性內插法標化各項指標得分，指標總分為240分，如某指標的滿分為20分，所有醫院軍地差異最小為滿分，差異最大的得0分，將各項指標的得分相加即得到該單位的總得分。按照各單位總得分從大到小進行排列，可對參與評估的176家軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果進行系統評分和排名。

3 結果

3.1 評估指標體系建立結果

第一輪問卷調查25名專家咨詢評分結果見表1。通過專家協調系數計算公式和協調系數顯著性檢驗[6]發現，專家咨詢協調系數P值均小于0.05，說明專家意見已趨于一致。

表1 專家咨詢評分結果（±s，n＝25)Tab 1 Experts consultation score results(±s，n＝25)

表1 專家咨詢評分結果（±s，n＝25)Tab 1 Experts consultation score results(±s，n＝25)

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評估指標體系包含一級指標3個，分別從合理性差異、可及性差異、經濟性差異三個方面來進行評估；設二級指標10個、三級指標20個，見圖1（注：括號中數據為權重）。

在合理性方面，通過專家咨詢篩選出WHO推薦的抗菌藥物使用率、注射劑使用率、藥占比、國家基本藥物占比等處方點評經典指標[9]。在可及性方面，主要篩選出人均次用藥品規數、《基本用藥供應目錄》品規數、專項點評藥物使用強度等指標。考慮到醫院對《藥品目錄》的依從性評價，設置《基本用藥供應目錄》品規數指標，用于評價《基本用藥供應目錄》中藥品使用情況。在經濟性方面，主要篩選出人均次藥品費用、合資進口合資藥品費用、專項點評藥品人均次藥品費用。考慮到軍隊患者普遍反映用藥“檔次低”的問題，引入合資進口藥品費用差異性指標。專項點評藥物的選擇主要考慮一段時間內國家及軍隊合理醫療用藥及藥物濫用監測的重點藥品動態調整。由于質子泵抑制劑（PPIs）類藥物在臨床上大量應用[10]，造成的不良反應逐漸增多，故本次評估將PPIs作為專項點評藥物。

圖1 軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果評估指標體系Fig 1 Evaluation index system for the effects of rational drug use policy in the military hospital

評估指標的相對重要性主要通過指標的權重來表達，權重的得出過程是整個指標體系的重點和關鍵。本研究通過層次分析法得出一級指標合理性差異、可及性差異、經濟性差異的權重分別為0.371 9、0.281 1、0.349 4。在合理性二級指標中，藥費占比差異權重最高（0.393 8）；在可及性二級指標中，專項點評藥物人均次頻度差異權重最高（0.441 9）；在經濟性二級指標中，各項指標權重相近，專項點評藥物人均次藥費差異權重略高（0.353 9）。合理性三級指標中，門診藥費占比差異權重最高（0.645 0）；可及性三級指標中，住院專項點評藥物人均次頻度差異權重最高（0.677 2）；經濟性三級指標中，住院專項點評藥物人均次藥費差異權重最高（0.678 0）。從三級指標權重上來看，除門診藥費占比差異外，其余指標權重住院明顯高于門診，差異有統計學意義（P＜0.05），說明住院的指標比門診指標更重要、更有代表性。

3.2 實驗性評估結果

參與評估的176家軍隊醫院，合理性、可及性、經濟性一級指標得分率分別為58.68%、57.74%、54.62%。其中，經濟性差異的指標得分率最低，與合理性差異指標和可及性差異指標的得分率相差分別為4.06%、3.12%，說明在一級指標中，與合理性指標和可及性指標比較，經濟性指標政策執行效果并不是很好。各級醫院評估結果見表2。

由表2可見，師級醫院一級指標的平均得分率與團級醫院相差21.6%，說明師級醫院合理醫療用藥政策執行效果總體上優于團級醫院，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 各級醫院評估結果Tab 2 Evaluation results of hospitals at various levels

4 討論

4.1 復合評價體系評估效果良好

利用層次分析法和改良德爾菲法，完成多層次、多指標復合體系政策評價，不僅可以降低工作難度，還可以提高指標權重的精確度和科學性。經過實驗性評估的驗證，建立的評估指標體系可用來評估軍隊醫院合理醫療用藥政策的執行效果。本研究引入的“專項點評藥物指標”“合資進口藥品使用指標”，使評估指標體系更具有代表性和創新性。配合醫院信息系統和Oracle數據庫軟件，牢牢抓住軍、地患者用藥差距這個政策要點，對各項指標軍、地患者差異性進行比較，實現長期動態監管和遠程評估。對重點關注的二級、三級指標進行長期監察，及時發現問題，結合不同階段的管理需求與軍隊醫院合理醫療用藥政策的修訂情況，有針對性地調整評估指標，解決傳統評價中數據不真實、評估不全面、檢查不徹底等問題，提高評估的信息化水平。實驗性評估結果表明，經濟性指標軍、地患者差距最大。指標差距的重要原因與衛生事業費的數量和發放方式相關，而且軍隊醫院藥品零差率的損失未得到政府財政補償[11]。所以，政策調整仍需要采取提高軍隊衛生事業費的投入、調整軍隊醫療機構收支財務管理、控制不合理醫療用藥等措施。

4.2 部分評估指標和方法仍然存在問題

為保證政策評估的公平性、科學性、全面性，需要規定統一的抽樣方案、指標的計算方法等條件。其中，抽樣方案必須符合統計學抽樣要求。但部分醫院由于受數據采集方式限制，無法獲取基礎數據；而且對于“患者用藥滿意度”“患者關懷度”等定性指標，無法納入評估指標體系中。評估指標體系中各級各類指標權重受專家人群影響，職務不同、教育程度高低、工作經驗豐富程度等都會影響指標的權重設置。因此，在不斷完善指標建設的同時，合理選擇專家咨詢人群，才能提高指標體系整體構建的科學性和權威性。

4.3 評價方法可供推廣應用

軍隊醫院合理醫療用藥政策執行效果評估指標體系能夠科學、全面地量化藥物政策評估工作，解決目前在評估過程中主觀因素過大、無客觀統一標準可循、只針對結果進行評估等問題。本研究權重獲得方式和相關評估方法，不局限于軍隊醫院的合理醫療用藥政策評估，也可用于其他領域，如可以推廣到不同醫院醫療保險人群待遇研究、不同省市地區的醫保政策不同年份實施前后對比分析研究、國家醫保目錄調整前后保障人群待遇的差別等。引入“差距”理念進行政策的量化評估，可為全國各省、區、市藥品政策方面評價指標的制訂提供參考[12]。現階段研究僅對指標體系進行了驗證性評估，在下一步研究中，可以本研究為基礎開展全部指標具體實證性研究工作，進一步驗證指標體系的可行性和科學性，分析實施過程中存在問題，為政策修訂提供依據。

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Construction of Evaluation Index System for the Effects of Rational Drug Use Policy in the Military Hospital

SONG Jichen1，CHU Cang2，WU Dong1，KUAI Liping1（1.Institute of Health Service and Medical Information，Academy of Military Medical Sciences，Beijing 100850，China；2.Health Bureau，Logistics Support Department，Central Military Commission，Beijing 100036，China）

OBJECTIVE：To construct the evaluation index system for the effects of rational drug use policy in the military hospital.METHODS：Based on methods like literature analysis，expert consultation，modified Delphi method，analytic hierarchy process（AHP），the evaluation index system was constructed and the weight of indicators was calculated.The feasibility of the index system was verified by experimental evaluation.Through comparing drug use level between military patients and local insurance for medical care，the effects of rational drug use policy were evaluated in military hospital.RESULTS&CONCLUSIONS：The index system includes 3 first-level indexes as rationality，accessibility，economics，10 second-level indexes and 20 third-level indexes. The results of the experimental evaluation in 176 military hospitals show that the economic indexes scoring rate is lower than the reasonable indexes and the availability indexes，and the difference value are 3.12%and 4.06%；the first-level indexes average scoring rate of divisional hospital is higher than that of regimental hospital，and the difference value is 21.6%.The index system solves the problems of false data，incomplete evaluation，inadequate check，improves informatization level of evaluation，and realizes long-term dynamic monitoring and remote evaluation.

Military hospital；Military rational drug use policy；Effect evaluation；Modified Delphi method；Analytic hierarchy process；Evaluation index system

R951

A

1001-0408（2017）04-0446-04

2016-03-17

2016-10-14）

（編輯：余慶華）

軍隊后勤科研面上項目（No.CWS12J106）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：社會醫學與衛生事業管理。電話：010-66931192。E-mail：songjichen@126.com

#通信作者：副研究員，碩士生導師。研究方向：衛生勤務。電話：010-66931192。E-mail：14685786@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.04.04