GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc評分對非ST段抬高型ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后不良事件的預測價值

劉鵬飛 ，王楠楠 ，張博陽 ，李田昌

(1安徽醫(yī)科大學海軍總醫(yī)院臨床學院，合肥 23000；2海軍總醫(yī)院)

GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc評分對非ST段抬高型ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后不良事件的預測價值

劉鵬飛1,2，王楠楠1，張博陽2，李田昌1,2

(1安徽醫(yī)科大學海軍總醫(yī)院臨床學院，合肥 23000；2海軍總醫(yī)院)

目的 探討全球急性冠狀動脈注冊(GRACE)評分、CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)伴房顫患者冠狀動脈支架置入術后不良事件的預測價值。方法 選擇NSTE-ACS伴房顫并接受冠狀動脈支架置入治療患者1 598例進行GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc評分，并觀察主要不良心腦血管事件(MACCE)和血栓栓塞事件(TE)發(fā)生情況；利用Cox比例風險回歸進行單因素及多因素分析，計算三種評分的ROC曲線下面積(AUC)，比較三種評分對患者發(fā)生MACCE和TE的預測價值。結果 成功完成隨訪1 508例，隨訪時間為(39.1±18.0)月。GRACE評分是MACCE的獨立預測因子(HR=1.005，95%CI為1.002～1.008，P=0.01)；CHADS2評分(HR=1.463,95%CI為1.262～1.695，P<0.01)、CHA2DS2-VASc評分(HR=1.300，95%CI為1.162～1.455，P<0.01)均是TE的獨立預測因子。對患者MACCE，GRACE評分AUC=0.632，95%CI為0.610～0.654，P<0.01。對患者TE，CHADS2評分AUC=0.671，95%CI為0.650～0.693，P<0.01；CHA2DS2-VASc評分AUC=0.674,95%CI為0.653～0.696，P<0.01。CHA2DS2-VASc評分<2和≥2患者TE發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(1.9% vs 5.2%，P<0.05)。 結論 對NSTE-ACS伴房顫冠狀動脈支架置入術后患者，GRACE評分對MACCE發(fā)生有預測價值，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分對TE發(fā)生有預測價值；而且CHA2DS2-VASc評分能進一步識別CHADS2評分TE低危患者發(fā)生TE的風險。

急性冠脈綜合征，非ST段抬高型；心房纖維性顫動；經皮冠狀動脈介入治療；GRACE評分；CHADS2評分；CHA2DS2-VASc評分；預后評估

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)合并房顫患者易發(fā)生血栓栓塞，其冠脈支架置入術后抗栓策略的選擇一直是臨床醫(yī)生的難題[1,2]。CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分是目前臨床上廣泛用于預測非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險的評分模型[3]；在ACS患者的短期和長期隨訪中，GRACE評分對其預后均有較好的預測價值[4,5]。目前，國內外對于NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術后風險評估研究尚少。因此本研究擬比較GRACE、CHADS2和CHA2DS2-VASc三種評分對NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術后不良預后的預測價值，以確定能夠準確預測這類特殊人群不良預后的評分模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2015年1月在海軍總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等12家心臟中心接受冠狀動脈支架置入術的NSTE-ACS伴有房顫患者共1 598例，男1 118例、女480例，年齡(64.26±9.46)歲；其中高血壓1 212例，糖尿病511例，心衰597例。入選標準：①臨床癥狀、心電圖、心肌酶標志物符合《2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者管理指南》；②入院或既往心電圖、24 h動態(tài)心電圖提示房顫；③住院期間接受冠狀動脈支架置入術。排除標準：①瓣膜性房顫或行人工瓣膜替換術后；②心肌炎、心肌病；③合并嚴重貧血、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等情況。

1.2 研究方法 通過電話、電子病歷和門診隨訪收集患者住院期間的臨床資料進行評分。GRACE評分內容包括：Killip分級、心率、肌酸激酶、收縮壓、年齡以及有無入院前心臟停搏、ST段下移和心肌酶升高[6]。CHADS2評分內容包括：慢性心衰和(或)左心功能不全1分、高血壓史1分、年齡≥75歲1分、糖尿病史1分以及既往缺血性卒中或TIA史2分，總分6分[7]。CHA2DS2-VASc評分在CHADS2評分的基礎上納入了血管疾病(既往心肌梗死、周圍動脈病和主動脈斑塊)、年齡65～74歲和性別(女性)，各占1分，同時將年齡>75歲增至2分[8]。隨訪截止時間為2016年6月。評價NSTE-ACS合并房顫患者冠脈支架置入術后主要不良心腦血管事件(MACCE)，即全因死亡事件、非致死性心血管事件、腦血管事件(缺血性腦卒中、TIA和出血性腦卒中)；同時，評價患者血栓栓塞事件(TE)，包括缺血性腦卒中、TIA、外周血栓栓塞和肺栓塞。

2 結果

2.1 三種評分及不良事件發(fā)生情況 入選1 598例患者，成功完成隨訪1 508例(占94.37%)，隨訪時間(39.1±18.0)月。GRACE評分為(118.05 ±26.82)分，CHADS2評分為(2.03±1.26)分，CHA2DS2-VASc評分為(3.12±1.70)分。發(fā)生MACCE 268例，發(fā)生率為17.77%；其中全因死亡137例(占9.08%)，非致死性冠脈事件79例(占5.24%)，腦血管事件66例(占4.38%)。發(fā)生TE 63例，發(fā)生率為4.18%。

2.2 三種評分對患者MACCE、TE預測價值的回歸分析 Cox單因素回歸分析顯示，對于MACCE，GRACE評分HR=1.007，95%CI為1.004～1.010，P<0.01；CHADS2評分HR=1.247，95%CI為1.155～1.347，P<0.01；CHA2DS2-VASc評分HR=1.172，95%CI為1.106～1.241，P<0.01。對于TE，GRACE評分HR=1.008，95%CI為1.002～1.014，P<0.01；CHADS2評分HR=1.603，95%CI為1.378～1.866，P<0.01；CHA2DS2-VASc評分HR=1.410，95%CI為1.256～1.583，P<0.01。進一步納入年齡、性別、合并癥、NSTE-ACS和房顫類型以及出院用藥等因素后，Cox多因素分析顯示，對于MACCE，只有GRACE評分是獨立預測因子(HR=1.005，95%CI為1.002～1.008，P=0.01)；而對于TE事件，CHADS2評分(HR=1.463,95%CI為1.262～1.695，P<0.01)、CHA2DS2-VASc評分(HR=1.300，95%CI為1.162～1.455，P<0.01)均是其獨立預測因子。

2.3 三種評分對患者MACCE、TE預測價值的ROC曲線分析 對患者MACCE，GRACE評分ROC曲線AUC=0.632，95%CI為0.610～0.654，P<0.01。對患者TE，CHADS2評分AUC=0.671，95%CI為0.650～0.693，P<0.01；CHA2DS2-VASc評分AUC=0.674,95%CI為0.653～0.696，P<0.01。進一步經DeLong檢驗，對患者TE，CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分ROC曲線AUC比較無統(tǒng)計學差異(P=0.829)。

2.4 CHA2DS2-VASc評分對CHADS2評分中低危患者發(fā)生TE的預測作用 采用CHADS2評分將得分0或1分評定為TE中低危患者；對此類TE中低危患者采用CHA2DS2-VASc評分，其中CHA2DS2-VASc評分<2和≥2分的患者TE發(fā)生率分別為1.9%和5.2%，二者TE發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3 討論

研究顯示，NEST-ACS伴房顫冠脈支架植置入術后的人群比無合并房顫人群預后要差，主要因前者有更高的病死、卒中和非致死性冠脈事件的發(fā)生率[9,10]。因此對NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后進行風險評估，及時發(fā)現(xiàn)高危患者并及時規(guī)劃治療方案，或可改善患者的預后。

至今為止，沒有單獨或者聯(lián)合的危險評分模型用于評估NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術后患者所有可能的心血管及其相關事件。GRACE危險評分是臨床指南推薦用于ACS患者的危險評分模型。GRACE危險評分效能不單只局限于ACS患者，且被證實優(yōu)于其他評分模型[11]。本研究回顧性分析并隨訪來自多家心臟中心NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術后的患者，并進行Cox比例風險回歸和ROC曲線分析后顯示，在GRACE評分、CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分中，只有GRACE評分對NEST-ACS伴房顫冠脈支架置入術后患者的遠期MACCE預測有一定作用。可能CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分模型中的危險因素構成項目缺乏特異的心血管獨立預測因素，因而在本研究未表現(xiàn)出有意義的預測價值。

有研究證實，GRACE評分和CHA2DS2-VASc評分對于ACS患者發(fā)生TE有一定的預測價值。GRACE評分的構成變量很多變量已經被證實是卒中獨立的預測因子，并且一些變量也是CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分構成變量[12]。本研究的獨特之處在于選擇了一組血栓高危人群，這部分患者不僅存在冠脈疾病危害，而且房顫加重患者發(fā)生TE的危險。本研究發(fā)現(xiàn) CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分仍然是NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后發(fā)生TE的最佳預測模型。但對于術后發(fā)生TE的預測價值二者ROC曲線AUC差異無統(tǒng)計學意義。在進一步對CHADS2評分界定的中低危組患者分層中發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分能發(fā)現(xiàn)TE風險真正低危的患者，更適合NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后血栓栓塞風險的評估。此與國外多個研究結果一致[13,14]。

本研究提示，NEST-ACS伴房顫患者冠脈支架置入術后應當及時進行GARCE評分、CHADS2、CHA2DS2-VASc評分可及時發(fā)現(xiàn)存在不良預后者，以指導臨床醫(yī)生制定最佳治療策略。但是，本研究也存在以下局限性：回顧性研究，不能全面地反映真實情況；GRACE評分沒有納入冠狀動脈影像因素，難以區(qū)分患者冠狀動脈病變的程度；患者在治療過程中改變用藥，可導致結果偏倚。

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首都臨床特色應用研究與成果推廣項目(Z151100004015205)。

李田昌(E-mail：ltc909@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.017

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2016-08-27)