輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石的臨床療效

王強，邊家盛

(1濟南大學·山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南250012；2山東省腫瘤醫(yī)院 )

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石的臨床療效

王強1,2，邊家盛2

(1濟南大學·山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南250012；2山東省腫瘤醫(yī)院 )

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URS)治療輸尿管下段結石的臨床療效和安全性。方法 選取輸尿管下段結石患者145例，根據(jù)治療方式不同分為URS組90例和體外沖擊波碎石術(ESWL)組56例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征均衡可比。分析兩組結石一次性清除率、術后手術并發(fā)癥等情況的差異。結果 URS組結石一次性清除85例，清除率為94%；術后均有不同程度的肉眼血尿；術后患側腎絞痛10例(發(fā)生率11%)。ESWL組結石一次性清除42例，清除率為75%；術后肉眼血尿42例(發(fā)生率75%)；術后患側腎絞痛52例(發(fā)生率93%)；兩組術中均未發(fā)生大出血、輸尿管撕脫、斷裂等。隨訪3個月，均無尿道囊腫和輸尿管狹窄形成。URS組結石一次性清除率高于ESWL組(P<0.05)，術后患側腎絞痛發(fā)生率低于ESWL組(P<0.05)。URS組術后肉眼血尿發(fā)生率高于ESWL組(P<0.05)，但出血程度較輕。結論 URS治療輸尿管下段結石療效好，患者并發(fā)癥少。

輸尿管結石；氣壓彈道碎石術；體外沖擊波碎石術

目前，體外沖擊波碎石機是國內(nèi)普及率最高的大型醫(yī)療設備之一[1]，體外沖擊波碎石術(ESWL) 仍是不少基層醫(yī)院輸尿管結石治療的主要方法。對于體積較大、合并輸尿管狹窄或者炎性息肉的結石患者ESWL治療效果較差，常常需要多次碎石。隨著輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URS)技術的應用推廣，輸尿管結石一次性結石清除率明顯提高，且并發(fā)癥明顯降低。2009年 7月～2016年6月，筆者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石患者90例，療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省腫瘤醫(yī)院同期收治的輸尿管下段結石患者145例，結石均位于輸尿管口與輸尿管下段(輸尿管與髂血管下方)，且腎盂均有不同程度擴張。根據(jù)治療方式不同將145例分為兩組。URS組90例 ，男43例、女性 47例，年齡14～65(32.25±12.32)歲；單側結石88例(其中左側45例，右側43例)，雙側2例；結石最大徑0.6～1.5 cm、平均1.2 cm。ESWL組56例，男32例、女24例，年齡16～62(29.25±10.32)歲；均為單側結石(其中左側25例，右側31例)；結石最大徑0.6～1.2 cm、平均0.8 cm。兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 碎石手術治療前，糖尿病患者先行降糖治療、高血壓患者行降壓治療，使血糖控制在5.5～11.1 mmol/L、血壓控制在140～160 mmHg/60～100 mmHg；發(fā)熱患者抗感染使體溫降至正常；服用阿司匹林、丹參及利血平患者停藥1周以上。①URS治療：患者采用硬膜外麻醉或者腰麻，先置單腔細尿管于膀胱持續(xù)引流膀胱尿液及沖洗液。F8/9.8Wolf硬性輸尿管長鏡進膀胱，尋找到輸尿管口，置斑馬導絲于輸尿管內(nèi)作引導用。如輸尿管口狹窄較重，無法置導絲，可以先用取石鉗光滑末端向上推擠輸尿管移行處，將結石位置移動或將其推離輸尿管口，使輸尿管口與結石之間有一定的空隙，能通過導絲，邊注水邊進鏡。將輸尿管鏡旋轉180°，沿斑馬導絲向F3導管注水沖開輸尿管口后進入輸尿管；或在斑馬導絲及導管間插入輸尿管鏡，用硬輸尿管鏡的末端推擠斑馬導絲和導管擴張管口狹窄。過輸尿管口后，再轉正輸尿管鏡，在導管、導絲引導下進至輸尿管結石下方。退出導管，進套石欄，撐開欄網(wǎng)，將結石收在網(wǎng)內(nèi)。退斑馬導絲，置入鏡腔撞針，使用瑞士EMS氣壓彈道碎石機進行氣壓彈道碎石。如結石有嵌頓或者周圍管腔肉芽組織增生，套石欄無法通過，可先行氣壓彈道碎石，單發(fā)低能量將結石與管壁鑿開一通道，使套石欄通過并撐開套住結石。如結石較大，套石欄無法將結石套住，可僅打開欄網(wǎng)，阻擋結石上移，碎石后再分別將結石套住取出。進鏡或碎石過程中如結石上移，可給低壓沖水將結石頂在管壁上，在輸尿管鏡視野范圍內(nèi)單發(fā)碎石。術畢，留置腎盂膀胱DJ管及F16雙腔尿管，注水10 mL。術后給予利尿、抗感染、解痙、促進殘石排出治療。術后常規(guī)復查B超或腹部平片。②ESWL治療：使用南京牌液電式體外沖擊波碎石機，日本本田B超定位。患者膀胱充盈后俯臥于碎石臺上，下腹部貼附碎石機水囊，皮膚與水囊表面用耦合劑，進行體外沖擊波碎石。電壓4.5～6.5 kV,頻率40～60次/min，沖擊次數(shù)2 000～3 000次。術后使用654-2、黃體酮等藥物解痙止痛，配合腎石通顆粒口服，并多飲水、多活動。1周后復查B超或腹部平片。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

URS組結石一次性清除85例，清除率為94%。1例因輸尿管口狹窄較重，在擴張中出現(xiàn)假道，管壁閉塞改開放手術；4例因輸尿管口狹窄無法進鏡，放DJ管2周后，二次手術碎石成功；術后3個月復查結石均排凈。術中未發(fā)生大出血、輸尿管撕脫、斷裂等。術后患者均有不同程度的肉眼血尿，24～72 h自行消失；術后患側腎絞痛10例(發(fā)生率11%)，發(fā)熱1例，經(jīng)抗感染，解痙及對癥治療后好轉。隨訪3個月，無尿道囊腫和輸尿管狹窄形成。

ESWL組結石一次性清除42例，清除率為75%。10例因疼痛或結石無法排出改URS治療取出結石，4例二次ESWL碎石成功。術中未發(fā)生大出血，輸尿管撕脫、斷裂等。術后肉眼血尿42例(發(fā)生率75%)，24～72h自行消失；術后患側腎絞痛52例(發(fā)生率93%)，發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染，解痙及對癥治療后好轉。

URS組結石一次性清除率高于ESWL組(P<0.05)，術后患側腎絞痛發(fā)生率低于ESWL組(P<0.05)。URS組術后肉眼血尿發(fā)生率高于ESWL組(P<0.05)，但出血程度較輕。

3 討論

泌尿系結石為當前多發(fā)病和常見病，同時也是泌尿外科最常見的疾病之一。結石容易嵌頓于輸尿管口，使輸尿管口發(fā)生水腫、變形及閉塞，患者易出現(xiàn)腎絞痛、惡心、嘔吐，甚至腎積水或腎功能損害。根據(jù)2009版的“中國泌尿外科疾病診斷指南”對輸尿管結石治療選擇提出的建議是[2]：對于直徑≤1 cm的上段結石首選ESWL,>1 cm的結石可選擇ESWL、URS和經(jīng)皮腎鏡取石，對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。臨床實踐中，對于輸尿管下段結石選用ESWL治療還是URS治療，目前爭議較大。本研究顯示，URS組在一次性結石清除率、緩解腎絞痛等方面優(yōu)于ESWL組。URS治療結石有以下優(yōu)點：①通過置管，解除梗阻緩解腎積水，改善腎功能；②可以擊碎任何成分結石，有利于結石的取出和排出；③治療結石的同時能發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、炎性息肉、腫瘤等B超或靜脈腎孟造影所不能檢出的病變[3]，并可以在輸尿管鏡下對病變進行治療。

URS治療結石時應特別注意對輸尿管口的處理[4]。本研究顯示，結石患者多存在輸尿管口狹窄，因此進鏡過程中應先進入斑馬導絲。導絲既能引導腔鏡的正確方向，同時導絲和導管擴張輸尿管口能保證手術視野良好，對輸尿管狹窄也有一定擴張和治療作用。術中配合應用呋塞米10 mg、地塞米松5 mg、山莨菪堿10 mg 靜推，可減少黏膜水腫、減輕輸尿管痙攣[5]。URS治療結石時，輸尿管鏡操作者的手術技巧及熟練程度對臨床療效有較大影響。輸尿管鏡頭遇見結石時，不要先行氣壓彈道碎石，沖水壓力也不要太大，以免結石上移至腎盂，增加手術的難度[6]。在低壓力視野良好的情況下，先將套石欄通過結石部位并在結石上方打開，再將結石套住。如結石較大，可以僅撐開欄網(wǎng)，在結石上方僅作阻擋結石上移用。如結石嵌頓，套石欄無法通過結石，可用氣壓彈道碎石機單發(fā)碎石，將結石中間或結石與輸尿管壁中間鑿開一空隙再進入套石欄。使用低壓力沖水時，盡量不要用輸尿管鏡操作器的開口沖水，因為管腔大，水壓不易控制。可將其連接輸液器的末端管腔，再將輸液器的另外一端連接60 mL注射器，人工注水。也可用60 mL注射器直接連接操作器的進水口，水壓易控制，且不妨礙撞針碎石。當結石上移至腎盂時，更要控制好水壓。先將腎盂內(nèi)積水放出，邊低壓進水邊找結石。如發(fā)現(xiàn)結石，盡量不要再沖水，以免結石改變位置，移出輸尿管鏡視野范圍之外。此時應用套石欄將其套住，或撐開欄網(wǎng)將其固定在視野區(qū)域，不可強行將其下拖，以免損傷輸尿管。對較大結石，可用氣壓彈道碎石將結石碎至4 mm以下。有報道稱結石碎至3 mm以下，術后2周97%的結石可自行排出[7]。在碎石過程中，如結石移出視野范圍，可以適當加大水壓和水量，然后關進水口、開出水口，利用虹吸力量將結石重新固定在視野范圍內(nèi)。也可以改變體位，或將鏡頭放在腎盂安全區(qū)域內(nèi)適當叩擊腎區(qū)，或用F3導管在腎盂人工注水將結石沖入視野。切不可用套石欄在腎盂盲目套石，以免刺傷腎盂黏膜，引發(fā)出血，導致視野不清，影響手術。URS治療引起的并發(fā)癥主要是輸尿管鏡造成的輸尿管及膀胱損傷，但膀胱及輸尿管黏膜損傷引起的出血量一般較少[8]，出血6 h內(nèi)多能自行停止。

影響輸尿管結石URS治療臨床效果的因素較多[9～11]，包括結石的性質、大小、位置、硬度，輸尿管有無炎癥、狹窄、結核、息肉、腫瘤，患者對手術的耐受程度，以及輸尿管鏡操作技巧[12]。其中，輸尿管鏡的恰當操作能顯著提高輸尿管結石一次性清除率，減少術中和術后并發(fā)癥，值得臨床工作者進一步探討和研究。

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邊家盛(E-mail:sdbjs232466@sina.com)

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R693.4

B

1002-266X(2017)01-0094-03

2016-09-07)