原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后并發肝膿腫1例及文獻復習

尹世策 王英南 張瑞星

原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后并發肝膿腫1例及文獻復習

尹世策 王英南 張瑞星

原發性肝癌；肝動脈化療栓塞；肝膿腫

經肝動脈化療栓塞術(TACE)目前被認為是肝癌患者首選的非手術治療方法，但臨床也會出現一定的并發癥，其中并發肝膿腫者較為罕見，部分并發肝膿腫患者發病隱匿，癥狀不典型，很容易延誤診斷，錯失最佳治療時機。我們收治1例經肝動脈化療栓塞術后并發肝膿腫的肝癌患者，現報告如下。

1 病例報告

患者男性，67歲。主因“原發性肝癌第4次介入術后，發熱2月余”于2012年7月27日入院。患者于2012年1月8日因右上腹不適2月首次就診于我院肝膽外科，經上腹CT及肝動脈造影診斷為原發性肝癌，查無介入禁忌后，于2012年1月11日行“腹腔干、肝固有動脈造影術；肝右動脈化療栓塞術”，術中經導管給予鹽酸托烷司瓊5 mg、奈達鉑40 mg、替加氟0.8 g、吡喃阿霉素40 mg、碘油20 ml，術后恢復良好，順利出院。后為鞏固治療分別于2012年3月8日、2012年4月14日、2012年5月21日行肝右動脈化療栓塞術。患者于2012年5月27日無明顯誘因出現發熱，最高達38.8 ℃，無畏寒、寒戰，伴腹痛、腹脹，進食后加重，排便、排氣后無明顯緩解。患者為進一步診治就診于我科。患者既往2年前因“直腸癌”行手術治療(具體術式不詳)，術后規律行輔助化療。否認肝炎、結核病史，無輸血、血液制品史，無食物、藥物過敏史。飲酒史30余年，2～3次/周，150～250 g/次，已戒酒。入院查體：T：38.5 ℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：160/97 mmHg。貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，心肺查體未見明顯異常。腹部平坦，右下腹可見一長約12 cm陳舊性手術瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝于肋下6 cm、劍突下3 cm可觸及，質韌，有輕壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：WBC 4.18×109/L，RBC 2.19×1012/L，Hb 65.60 g/L，PLT 187.3×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 24.0 U/L，ALB 19.0 g/L，TBIL 15.1 μmol/L，DBIL 6.08 μmol/L，ALP 42.1 U/L，r-GGT 34.4 U/L。甲胎蛋白：11.27 ng/mL，鐵蛋白：570.90 ng/mL。甲乙丙肝炎抗體無異常。2012年7月28日查上腹CT示：原發性肝癌介入術后改變，肝右葉空洞樣病變，考慮肝膿腫形成；肝內多發低密度影，考慮部分為囊腫，部分轉移可能性大；脾內低密度影，考慮轉移可能性大；肝硬化。腹部B超示：肝右葉可見一范圍約14.3 cm×9.7 cm×11.2 cm不規則液性暗區，內可見密集弱點狀回聲漂浮，該區域表面可見氣體樣強回聲影，考慮膿腫。初步診斷：①原發性肝癌介入術后并發肝膿腫；②直腸癌術后化療后。后給予抗腫瘤、保肝、抗感染及營養支持等治療(中藥抗腫瘤、異甘草酸鎂保肝、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、替硝唑抗感染、抑酸及營養支持等治療)，并在B超引導下行肝膿腫穿刺抽液術，引流出白色膿液量共約400 ml，不伴惡臭，引流物送細菌培養及藥敏試驗。細菌培養結果為克雷伯菌及大腸埃希氏菌，敏感抗生素為碳青霉烯類及三代頭孢菌素，繼續原方案治療后患者體溫逐漸下降，白細胞計數恢復正常，腹部不適好轉，遂出院。患者于2012年11月22日復查上腹CT示：“原發性肝癌介入術后”改變，部分病變仍有活性；脾內低密度影，考慮轉移可能性大；肝硬化。影像提示膿腔愈合。

2 討論

肝動脈化療栓塞術是治療無法切除肝惡性腫瘤的重要治療方法之一，已被廣大臨床工作者所接受。術后并發肝膿腫雖較為罕見，但若診斷及治療不及時，可嚴重影響患者預后，故了解該并發癥的發生機制，并注重早期同其他疾病相鑒別尤為重要。

TACE術后并發肝膿腫的發生機制目前尚無統一定論，我們檢索近年來相關文獻，發現其常與以下因素共同作用有關：①免疫功能低下。原發性肝癌多在肝硬化基礎上形成，且多已處于肝硬化失代償期，患者抵抗力低下，而行TACE會加重對免疫系統打擊，從而誘發肝膿腫。結合本例患者既往直腸癌術后多次輔助化療史及數次TACE手術史，機體免疫力較正常者更為低下，這可能是導致肝膿腫的潛在誘因。②過度栓塞現象。近年來TACE術中導管超選注藥技術的不斷成熟及明膠海綿顆粒的使用大大提高了單純使用碘油栓塞的效果，但與此同時特別是對血供不太豐富的瘤灶，這種“強效栓塞”反而加大了腫瘤組織的缺血缺氧，導致腫瘤組織及其周圍組織的缺血液化壞死，這成為肝膿腫形成的基礎。本例肝癌患者腫瘤負荷較大，腫瘤中心部分供血較差，加之術中聯合碘油、化療藥物及明膠海綿顆粒進行多重栓塞，亦可能與并發肝膿腫有關。③Shina等[1]發現癌灶數目(≥3)、腫瘤大小(≥3 cm)、TACE術前腫瘤壞死業已存在、膽道異常、Child分級、術中使用明膠海綿栓塞劑及血管損傷等都是術后并發肝膿腫的危險因素，并制定了一項術前肝膿腫發病風險評分系統，如經風險評分≥71分者，其術后并發肝膿腫的幾率將明顯升高。本例患者肝內多發轉移病灶，腫瘤最大者直徑約4.2 cm，反復行肝動脈明膠海綿及化療藥物栓塞術，經評分>71分，與該項研究結果契合。④門脈癌栓形成。原發性肝癌伴門脈癌栓患者，TACE術后肝臟供血不足，此時如門脈血流未能隨肝動脈血流減少而相應增加，則會顯著加重局部組織缺血缺氧，從而誘發和加重肝膿腫。⑤膽道系損傷。Wool等[2]研究發現既往有膽腸吻合術史者，其并發肝膿腫風險較高，原因可能是膽道生理結構的改變導致Oddis括約肌功能喪失，進而引發膽道逆行感染所致。⑥除此之外，諸如術中違反無菌原則、女性因素等均可能與肝膿腫的形成有關。

肝癌介入栓塞術后多有不同程度的發熱、腹痛等栓塞后綜合征表現，此癥狀與并發肝膿腫時臨床表現多有相似之處，早期容易忽視，故應注意鑒別。肝癌栓塞術后綜合征熱程多不超過2周，且患者一般狀況較好，體溫多在38.5 ℃以下。而肝膿腫一般發生于TACE術后2周，多是持續在39.0 ℃以上的高熱，伴寒戰、右上腹痛等感染表現，如同時伴有上述誘發因素，則應及時行血常規、超聲及CT檢查明確。本例報道中患者并未出現高熱及明顯右上腹痛表現，但患者一般狀況欠佳，熱程較長，且同時存在多個并發肝膿腫危險因素，故及時建議其行上腹CT檢查，為早期診斷及治療贏得時間。再者，肝膿腫與栓塞后癌灶無菌性壞死在影像學上有時不易區別，兩者均可表現為CT低密度區，但腫瘤無菌性壞死在增強CT上可有周邊強化。典型的肝膿腫則表現為病灶中央壞死區、周邊膿腫壁及外周充血帶三者形成的“靶征”，或病灶中含有氣體，曾被認為是診斷肝膿腫的特征性表現[3]，而本例上腹CT及B超檢查中發現“氣液平面”及“液性暗區表面氣體樣強回聲影”也證實了該論斷。此外，對于既往有PTCD手術史患者，需注意同膽汁瘤鑒別，可經PTCD引流管逆行膽管造影，如瘤腔同時顯影則可甄別，但需排除膿腫與肝內膽道之間成瘺的可能性。因此臨床中應綜合患者情況作出診斷，以期降低誤診率和漏診率。

本文通過對該病例診治過程的全面剖析，總結以下幾點經驗：①對擬行肝癌介入栓塞術的患者，應及時行并發肝膿腫的風險評估，若患者存在上述誘發因素，尤其對經風險評分較高者，術中應酌情減少栓塞劑的使用劑量，避免多種栓塞劑及化療藥物的同時使用，從而降低肝膿腫發病率。而單純使用Shina等報道中引用的原發性肝癌介入術后肝膿腫發生風險評估系統是否準確有待進一步證實。②在肝膿腫并發癥的診斷上，應注重同栓塞術后綜合征等疾病相鑒別，難以甄別時術后應及時行上腹CT或B超檢查，必要時行血培養或膿液穿刺培養確診，切莫武斷。③對于疑似并發肝膿腫患者，應及時選用可覆蓋一般腸道菌群的三代頭孢類抗生素及抗厭氧菌素，不必待細菌培養及藥敏試驗結果回報，以免耽誤用藥時機，最大限度爭取抗感染的時間。本病例說明術后根據實際情況及時果斷應用針對革蘭陰性菌的強效抗生素可使患者獲益。

[1] Shina JU，Kim KM，Shin SW，et al.A prediction model for liver abscess developing after transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma〔J〕.Dig Liver Dis，2014，46(9):813-817.

[2] Woo S，Chung JW，Hur S，et al.Liver abscess after transarterial chemoembolization in patients with bilioenteric anastomosis:Frequency and risk factors〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2013，200(6):1370-1377.

[3] 趙廣生，張躍偉，劉 影，等.新型明膠海綿微粒TACE治療原發性肝癌術后致肝膿腫三例及文獻復習〔J〕.介入放射學雜志，2013，22(5):415-417.

(編輯：甘 艷)

050011 河北醫科大學第四醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.056

R735.7

D

1001-5930(2017)01-0173-02

2016-01-19

2016-07-29)