高刺激率聽性腦干反應在突發性耳聾治療效果預測中的應用

賈俊蒙，畢巍，武斐，劉吉祥(1天津醫科大學研究生院，天津300070；天津市人民醫院)

高刺激率聽性腦干反應在突發性耳聾治療效果預測中的應用

賈俊蒙1,2，畢巍2，武斐2，劉吉祥2
(1天津醫科大學研究生院，天津300070；2天津市人民醫院)

目的 觀察高刺激率聽性腦干反應(ABR)在突發性耳聾治療效果預測中的應用。方法 70例突發性耳聾患者(共75耳)，低頻下降型19耳、高頻下降型20耳、平坦下降型22耳和全聾型14耳，根據不同聽力類型采用相應治療方法，療程14 d，治療后判定療效，計算治療總有效率；同齡聽力正常人20例(40耳)為對照，分別對突發性耳聾患者和健康對照者行高(55.1次/s)刺激率ABR檢測；觀察不同高刺激率ABR引出情況的突發性耳聾患者治療效果。結果 治療后突發性耳聾患者痊愈16耳、顯效14耳、有效12耳，治療總有效率56%。突發性耳聾患者高刺激率ABR引出率為73.33%(55/75)，Ⅰ～Ⅴ波間期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)異常率為63.63%(35/75)；健康對照者分別為100%(40/40)、 5%(2/40)，兩者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ異常率比較，P均<0.01。A、B、C組分別為35、20、20耳。A、B兩組突聾患者中不同聽力曲線所占比例相近(P>0.05)；A、B組與C組不同聽力曲線所占比例比較，P均<0.05。A、B、C組治療總有效率51.43%、85%、35%，A、B兩組比較，P<0.05。A、B組治療總有效率均高于C組，P均<0.05。結論 突發性耳聾患者高刺激率ABR、△IPLⅠ～Ⅴ異常比例升高，且△IPLⅠ～Ⅴ異常或未引出的突發性耳聾患者治療效果較差；高刺激率ABR可作為評估突聾患者治療效果的指標。

耳聾；突發性耳聾；聽性腦干反應；高刺激率聽性腦干反應

突發性耳聾是指72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰兩個頻率聽力下降≥20 dBHL，主要臨床表現為單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等。突發性聾發病中位年齡為41歲，近年我國發病率逐年升高，且發病年齡有年輕化趨勢。根據聽力損失的頻率和程度可將其分為低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型(含極重度聾)[1]，不同類型患者預后也不盡相同[2]。聽性腦干反應(ABR)測試是一種聽覺電生理相關功能測試，ABR屬短潛伏期電位，一般用短聲進行測試，可與其他聽力學檢查結合用于鑒別聽力損失的性質，最常用于檢查有無耳蝸后病變。如各波潛伏期延長、波間期延長、雙耳間潛伏期或波間期相差明顯，以及波形分化變差都提示耳蝸后病變存在的可能性。既往臨床常用的ABR頻率為高刺激率(55.1 Hz)、低刺激率(11.1 Hz)。關于高刺激率ABR在突發性耳聾患者預后評估中的價值的相關報道較少。本研究觀察了高刺激率ABR在70例突發性耳聾治療效果預測中的應用效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年6月間天津市人民醫院耳鼻喉科收治的突發性耳聾患者70例(共75耳)，年齡17～45(38.5±6.3)歲，其中男34例(共36耳)，女36例(共39耳)，病程1～14 d；均符合中華醫學會耳鼻咽喉分會制定的突發性耳聾的診斷標準；根據不同聽力曲線可分為低頻下降型19耳、高頻下降型20耳、平坦下降型22耳和全聾型14耳。排除標準：①伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等心腦血管疾病者；②伴有頭顱腫瘤、外傷、腦血栓等疾病者；③存在聽神經瘤、聽神經病等神經系統疾病者；④伴有外耳、中耳疾病者。另選擇同齡聽力正常人20例(40耳)為對照，年齡(37.8±5.6)歲，其中男10例(共20耳)，女10例(共20耳)。突發性耳聾患者和健康對照者年齡、性別比例差異無統計學意義。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者知情同意均簽署知情同意書。

1.2 突發性耳聾的治療方法及療效判定方法 突發性耳聾的治療參照中國突發性聾分型治療的多中心臨床研究推薦的治療方案[2]，低頻下降型采用潑尼松1mg/kg(最大劑量60 mg)，晨起頓服，連用3天，如有效加用2天后停藥+金納多87.5 mg靜滴，連用14 d；高頻下降型采用潑尼松(同低頻下降型)+金納多105 mg靜滴，連用14 d+2%利多卡因10 mL靜滴，連用14 d；平坦型、全聾型采用潑尼松(同低頻下降型)+金納多(同高頻下降型)+巴曲酶注射液 首次10 BU，之后5 BU，隔日一次，共5次(每次使用前檢測血纖維蛋白原，如低于1 g/L則停用)。治療后以結束療程的最后一次聽力檢查判定療效。療效判定標準參照突發性聾診斷和治療指南(2015)[1]分為痊愈、顯效、有效、無效。計算總有效率，總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3 突發性耳聾患者和健康對照者高刺激率ABR檢測方法 突發性耳聾患者和健康對照者均行高刺激率ABR檢測。測試均在隔聲電屏蔽室(本底噪聲<30 dB)完成。每耳至少重復測試3次。高、低刺激率ABR檢測方法：設備采用GN Otometrics 公司生產的CHARTR ER腦干誘發電位系統。患者取舒適平臥位，將其前額發際處、鼻根部、雙側乳突部皮膚脫脂，記錄電極置于前額發際處，參考電極置于雙側乳突部，地線接于鼻根部，檢查極間電阻<2.0 K ，囑受試者閉目休息，保持平靜，給予短聲交替波刺激，強度為80～97 dBnHL，平均疊加次數為1 024次，分析時間為10 ms，記錄11.1次/s、55.1次/s的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期(PL)，波間期(IPL)，及高、低刺激率下Ⅰ～Ⅴ波間期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)，以△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms為異常；觀察突發性耳聾患者和健康對照者高刺激率ABR引出及Ⅰ～Ⅴ波△IPL異常情況，計算高刺激率ABR引出率及Ⅰ～Ⅴ波△IPL異常率。將突發性耳聾患者中△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms者作為A組、△IPLⅠ～Ⅴ<0.28 ms者作為B組、高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出者作為C組。

2 結果

治療后突發性耳聾患者痊愈16耳、顯效14耳、有效12耳，治療總有效率56%。突發性耳聾患者高刺激率ABR引出率為73.33%(55/75)，△IPLⅠ～Ⅴ異常率為63.63%(35/75)；健康對照者分別為100%(40/40)、 5%(2/40)，兩者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ異常率間差異均具有統計學意義(χ2=12.91，33.49；P均<0.01)。

A、B、C組分別為35、 20、20耳。A組低頻下降型11耳(31.43%)，高頻下降型10耳(28.57%)，平坦下降型11耳(31.43%)，全聾型3耳(8.57%)；B組低頻下降型7耳(35%)，高頻下降型6耳(30%)，平坦下降型6耳(30%)，全聾型1耳(5%)；C組低頻下降型1耳(5%)，高頻下降型4耳(20%)，平坦下降型5耳(25%)，全聾型10耳(50%)；A、B兩組突聾患者中不同聽力曲線所占比例相近(P>0.05)；A、B組與C組不同聽力曲線所占比例比較，P均<0.05。A組治療總有效率51.43%，其中痊愈6耳、顯效8耳、有效4耳，B組總有效率85%，其中痊愈9耳、顯效3耳、有效5耳，C組治療總有效率為35%，其中痊愈1耳、顯效3耳、有效3耳。A、B兩組比較，差異有統計學意義(χ2=6.20，P<0.05)。A、B組治療總有效率均高于C組，P均<0.05。

3 討論

ABR是聽覺腦干功能的神經生理學測試，反映了耳蝸至腦干聽覺中樞的高同步化神經電位活動，在1～10 ms潛伏期內出現7個正向反應波，即波Ⅰ～Ⅶ。ABR各波潛伏期不僅與神經沖動傳導速度有關，亦受突觸發育程度及傳導障礙的影響[3]。波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ為ABR的三個主波，分別代表了外周聽神經、腦橋下段及中腦下段的神經電位活動[4]，可反映內耳迷路及腦干的血液供應，其中Ⅰ～Ⅴ波間期代表整個腦干中樞的神經沖動傳導時間，當Ⅰ～Ⅴ波間期延長時提示存在腦干的供血不足[5]。鐘乃川等[6]首次提出當椎-基底動脈缺血時，腦干處的耳蝸核發生短暫血液灌注不足，神經元代謝受損，突出效能降低，高刺激率聽性腦干反應可敏感地發現椎-基底動脈系缺血所致的損害。椎-基底動脈缺血的臨床癥狀的發作與緩解，與ABR電生理的逆轉相一致[7]。Dhar等[8]研究表明，高刺激率ABR因其刺激頻率的提高，可更加敏感地反映出突觸的效能，當諸多原因導致聽覺通路血液灌注不足時，會敏感地表現為ABR各波潛伏期較正常人明顯延長。椎-基底動脈系又稱后循環，由椎動脈、基底動脈及大腦后動脈組成，主要供血給腦干、丘腦、小腦、枕葉、部分顳葉以及上段脊髓，內耳迷路的供血也來源于該系統，椎-基底動脈系統血流減少時,聽覺通路缺血、水腫，聽神經功能紊亂，血管痙攣，血液黏稠度增加，血小板活化，易形成血栓，引起內耳缺血、缺氧，內耳血流中斷約5 min便可出現內耳終末器的局灶性損害。陳曦等[9]認為高刺激率ABR是內耳微循環障礙的一個敏感指標。吳子明等[10]認為與后循環缺血相關的耳科疾病，常常涉及內耳缺血或耳卒中。綜上，突聾患者高刺激率ABRⅠ～Ⅴ波△IPL異常, 提示腦干的供血不足，亦有助于內耳缺血的臨床診斷[10]。高、低刺激率ABR采用55.1 Hz和11.1 Hz為刺激聲頻率，比較兩者Ⅰ～Ⅴ波潛伏期差值，超過0.28 ms(包括0.28 ms)為異常, 提示聽神經通路血供異常[10]，該檢查較為敏感, 但對于部分聽力損失較重的患者，Ⅰ波常缺失[11]，甚至無法引出高刺激率ABR波形。Polyakov等[12]研究表明增加ABR刺激率可延長波潛伏期，提高ABR對聽覺通路缺血的敏感性。

結合本研究結果，突發性耳聾患者高刺激率ABR引出率較健康對照者明顯下降，△IPLⅠ～Ⅴ異常率明顯增加。這與突發性聾內耳血供障礙病因學機制相關，當后循環缺血引起耳蝸血供障礙時，使組織缺血、缺氧，滲透性增加，致血液濃縮，小血栓形成，最終引起耳蝸組織損傷，聽神經纖維傳導阻滯、脫髓鞘等病理改變，表現為高刺激率ABR各波潛伏期的延長或缺失。突發性耳聾的病因除與內耳缺血、耳卒中，后循環缺血、顱內聽神經受損相關外，還可能與耳蝸神經炎等其他廣泛涉及聽覺系統的自愈率低、治療效果差的病變相關，這與Busaba 等[13]研究結果相符。影響突聾患者預后的因素較多，如年齡、聽力損失程度、聽力曲線類型、病程、心腦血管疾病等[14]，本研究嚴格遵循納入、排除標準。

本研究結果發現，A、B兩組治療總有效率比較，差異有統計學意義。A、B組治療總有效率均高于C組。本研究中突發性耳聾患者中共20耳存在高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出，致無法計算ABR及Ⅰ～Ⅴ△IPL。何永照等[15]認為耳蝸病變嚴重時，可引起ABR中Ⅰ波的缺失，當蝸神經不能產生神經沖動向中樞傳遞或傳遞速度減慢，則可引起Ⅴ波的缺失或延長。隨著高刺激率ABR刺激重復率的增加，振幅變小，潛伏期和峰間潛伏期延長，測試時間變短，其出波較快，波形清晰度降低，當聽閾值提高時，Ⅰ波甚至Ⅴ波更不易被引出。高刺激ABR波形未引出亦與這部分患者聽閾值明顯提高相關。結合本研究，C組患者預后最差(治療總有效率35%)，其原因可能與患者耳蝸缺血缺氧程度重、內耳卒中、耳蝸神經炎及病毒感染致螺旋神經節細胞、聽毛細胞凋亡等因素相關；與腦干處耳蝸核缺血、中樞聽神經功能障礙相關；亦與該組中聽力損失程度重、全聾型等預后較差的突聾類型所占比例較高相關。

綜上所述，突發性耳聾患者高刺激率ABR△IPLⅠ～Ⅴ異常率和未引出率較健康對照者升高，且△IPLⅠ～Ⅴ異常或未引出提示患者治療效果較差；高刺激率ABR可作為評估突發性耳聾患者治療效果的指標。

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劉吉祥(E-mail: 13512055406@163.com)

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2016-09-17)