半肩關節置換術治療骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折26例

戴海峰，徐叢，王智慧，劉鳳，呂永明，李嘉(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；承德市中心醫院)

半肩關節置換術治療骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折26例

戴海峰1，徐叢1，王智慧1，劉鳳2，呂永明1，李嘉1
(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；2承德市中心醫院)

目的 觀察半肩關節置換術治療骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。方法 26例高齡(年齡>60歲)骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，均采用半肩關節置換術聯合抗骨質疏松藥物治療。出院后每隔3個月隨訪1次。觀察患者術后大小結節骨性愈合情況、肩關節假體位置。術后6個月采用雙能X線測量患者左股骨頸骨密度。末次隨訪時采用肱骨近端骨折Neer評分及Constant評分系統評價患者肩關節功能。 結果 本組均得到隨訪，隨訪時間6～60 個月， 平均34.2個月。影像學檢查所有患者大小結節均骨性愈合，假體無松動、下沉、脫位。術前及術后6個月患者左股骨頸骨密度分別為(0.67±0.05) 、(0.87±0.07)g/cm2，二者相比，P<0.05。末次隨訪時26例患者Neer評分為優15例、良8例、可3 例、優良率 88．5%；術前及末次隨訪時Constant評分分別為(63.2±5.4)、(66.8±6.5)分，二者相比，P<0.05。結論 半肩關節置換術治療骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折效果較好。

肱骨近端骨折；肱骨近端粉碎性骨折；骨質疏松；半肩關節置換術

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，多發生于高齡患者，這與老年人易發生骨質疏松有關，是常見的骨質疏松性骨折，發病率高，目前尚無有效治療方法。近年隨人工肩關節技術的日益成熟以及肩關節假體設計的改進，半或全肩關節置換已廣泛應用于治療肩關節近端嚴重病損，效果較好。但目前關于半肩關節置換術用于骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折的治療少見報道。2010年2月～2015年11月，我們采用半肩關節置換術治療了26例骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院同期收治的因肱骨近端粉碎性骨折合并骨質疏松的患者26例，男10例，女16例，年齡62～87歲，平均 71.7 歲，排除病理性骨折、開放性骨折、合并重要血管或神經損傷、精神異常不能配合功能鍛煉者。本組左肩11例，右肩15例，按肱骨近端骨折Neer分型為三部分骨折 9例、四部分骨折 17例。26例患者左股骨頸骨密度(0.67±0.05)g/cm2，均為中重度骨質疏松，骨質疏松癥的評價參照臨床診療指南(骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊)的診斷標準[1,2]。

1.2 半肩關節置換術治療方法 入院時26例患者均行肩關節正位、穿胸位X線片以及CT重建等檢查，了解骨折類型及骨塊移位程度。患者均行半肩關節置換術，全身麻醉，“沙灘椅”位， 患側肩下墊高20°，頭偏向健側，確保患側肢體術中可被動活動。取胸大肌-三角肌間隙入路，三角肌牽向外側，聯合腱及頭靜脈牽向內側，顯露三角肌下間隙，操作時避免損傷腋神經、肩袖及周圍軟組織，切開前下關節囊，顯露骨折斷端，辨認結節間溝及大小結節，切勿將肩袖與大小結節附著處游離，脫出并切除肱骨頭，測量肱骨頭大小，清除凝血塊及肱骨頭碎裂骨塊，顯露肱骨近端。于大小結節與其上附著的肩袖界面處標記，并預留適量鋼絲或高強度縫合線用于大小結節及肩袖重建。半肩關節假體使用北京春立公司提供的水泥型假體。肱骨擴髓，安裝肱骨柄和肱骨頭假體試模，試復位大、小結節骨塊，確定假體置入高度，使肱骨頭假體最高點高出大結節最高點6～8 mm，然后保持肱骨頭呈 30°～35°后傾角、復位，檢查肩關節活動度及穩定性，對假體后傾進行標記，取出試模。充填骨水泥，按標記的位置植入假體。重建大小結節、修復肩袖。放置引流管，逐層縫合切口。患肢前臂吊帶固定。術后常規抗炎、消腫、鎮痛以及抗骨質疏松等藥物治療。患肢前臂吊帶固定于胸壁，術后24～48 h拔除引流。術后第1天開始康復鍛煉，患者主動活動肘、腕及各指間關節。前臂吊帶佩戴致術后3周，期間被動活動肩關節(被動上抬、適量外旋、內旋使上肢緊貼胸壁)，避免牽拉患肢，防止肩關節脫位。前臂吊帶拆除后，指導患者練習上肢進行日常活動。術后6周后開始行肩關節等長內外旋練習，術后12周開始行三角肌和肩袖的抗阻肌力練習。術后使用鮭魚降鈣素行規范抗骨質疏松治療[2]。出院后每隔3個月隨訪1次。

1.3 觀察方法 分別于術后1、3、6、12個月及末次隨訪時拍攝患者肩關節正位和穿胸位X線片，觀察大小結節骨性愈合情況、肩關節假體位置。術前、術后6個月時采用雙能X線測量患者左股骨頸骨密度。末次隨訪時采用肱骨近端骨折Neer評分判定患者骨折愈合情況。Neer評分內容為疼痛35分、功能30分、活動度25分、解剖位置10分，總分90～100分判為優，80～89分判為良，70～79分判為可，<70分為差。術前及末次隨訪時采用肩關節功能評分Constant評分系統評價患者肩關節功能。Constan評分包括：疼痛15分、日常生活活動20分、關節活動范圍40分、肌力25分；對肩關節功能進行評價。

2 結果

本組均得到隨訪，隨訪時間6～60 個月，平均34.2個月。影像學檢查所有患者大小結節均骨性愈合，假體無松動、下沉、脫位。術前及術后6個月患者左股骨頸骨密度分別為(0.67±0.05) 、(0.87±0.07)g/cm2，二者相比，P<0.05。末次隨訪時26例患者Neer評分為優15例、良8例、可3 例、優良率 88．5%；術前及末次隨訪時Constant評分分別為(63.2±5.4)、(66.8±6.5)分，二者相比，P<0.05。

3 討論

目前肱骨近端粉碎性骨折手術治療方法主要有微創骨折內固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘固定和肩關節置換等[3]。但由于高齡肱骨近端骨折患者多合并嚴重的骨質疏松，患者骨質量及骨強度存在明顯缺陷，內固定術后骨折再移位及內固定失敗發生率較高。近年來，隨著人工肩關節置換手術技術的提高和假體設計的進展，肩關節置換術已越來越多的應用到肱骨近端粉碎性骨折，并取得了很好的療效[4]。肱骨近端粉碎骨折行半肩關節置換術適應癥仍存在爭議，目前比較公認的手術適應證[5]：老年患者肱骨頭劈裂骨折；Neer 4部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴重且伴有骨質疏松的Neer 3部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關節面>40%。

盡管目前對于肱骨近端粉碎性骨折行肩關節置換尚無統一標準，但有學者[5]認為嚴重粉碎肱骨近端骨折合并骨質疏松的老年患者最佳的選擇是半肩關節置換。術后結合規范抗骨質疏松治療是一種治療高齡肱骨近端骨折較為理想的治療方案。2015版中國骨質疏松性骨折診療指南提出骨質疏松性肱骨近端骨折可行半肩關節置換，術后配合抗骨質疏松藥物，并早期功能練習[6]。

半肩關節置換術后功能恢復與大結節是否骨性愈合有關，這是因為大結節為岡上肌腱止點，如結節未愈合，將會影響肩袖功能從而對肩關節活動產生影響。由于高齡骨質疏松患者肱骨近端骨量嚴重減少，骨強度降低，骨結構紊亂呈“空殼”狀，這對大結節骨性愈合產生影響。而抗骨質疏松藥物可以抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失并增加骨量，為結節的骨性愈合創造力條件。本組患者術前骨密度檢查提骨質疏松，且均為NEER三、四部分骨折，術后應用鮭魚降鈣素結合補充維生素D、鈣劑的抗骨質疏松治療方案[2]，療效滿意。鮭魚降鈣素能夠抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另外，降鈣素能夠緩解骨痛，因而更加適合有疼痛癥狀的骨質疏松性骨折患者。本組鮭魚降鈣素使用過程中，有2例患者發生一過性面部潮紅、惡心等不適表現，未予特殊處置，停藥后自行緩解。

針對高齡并骨質疏松的肱骨近端NEER三或四部分骨折，我們認為早期行半肩關節置換，術后配合抗骨質疏松藥物，早期功能練習，可取得理想的療效，但治療過程中以下幾點需引起注意：①三維CT重建術前除常規行肩關節X線片外，三維重建對骨折的分型及手術方案尤為重要。蔡豐等[7]認為肩關節正位、 腋位及肩胛骨切線位等X線片有時不足以確定骨折塊數及移位程度 ，三維重建可準確提示骨折類型，尤其對判斷肱骨頭血運，骨折愈合能力以及對手術方案的制定具有重要的參考價值。本組術前除行X線檢查外，均行三維重建，為NEER分型及手術方案提供了重要的參考價值。 ②把握合適的手術時機是手術成敗以及取得較好臨床效果的重要因素之一。多數學者認為在傷后1～2周之內手術最佳，時間較長骨折周圍大量瘢痕組織形成，解剖結構不清，大、小結節部分吸收，術中難以辨認，增加了修復肩袖的難度，嚴重影響術后功能訓練，臨床效果不佳。 Mehlhorn等[8]研究發現，二期行半肩關節置換的患者較一期患者效果差，以傷后1～2 周為佳。本組在排除手術禁忌后，于傷后3～8天內行半肩關節置換，術中大小結節分辨清晰，使肱骨近端重建變得簡單，為術后肩關節功能恢復打下了良好基礎。 ③合適的假體高度是維系肩關節周圍軟組織平衡及肩關節穩定的基礎。季峰等[4]認為假體位置過高易產生肩袖撕裂和肩峰撞擊，假體位置過低可能造成肩關節不穩甚至脫位。包洪衛等[9]通過測量國人肱骨頭最高點與大結節最高點之間的距離，認為安裝肱骨頭假體時應高出大結節6 ～8 mm。本組在復位大小結節后，肱骨頭假體最高點位置參照上述范圍，術后隨訪肩關節功能恢復滿意。④術中準確恢復肱骨后傾角(RA)是肩關節置換術中的重點和難點，也是影響預后的重要因素[5]。Myers等[10]的活體研究證實，RA改變對肩關節內外旋運動范圍有重要影響。Mihata等[11]在尸體解剖中發現，RA增加者肩關節囊病變發生率顯著增高，國內研究顯示國人RA在30°左右是適宜的[12]。RA角過大可導致復位大結節時張力過大和內旋受限，使肩關節后方不穩定；RA過小將導致外旋受限，在輕微外力下易造成肩關節前脫位。由此可見，合適的后傾角對恢復肩關節的功能和防止脫位非常重要。本組RA掌握在30°～35°，術后隨訪無脫位發生，且肩關節穩定性好。⑤肱骨近端粉碎性骨折伴有大小結節骨折、肩袖損傷，術中大小結節重建及肩袖修復已得到了臨床醫師的重視，當然，簡單的將大結節與假體固定是不夠的，在術中暴露時應注意觀察大小結節位置，避免與肩袖剝離，同時注意標記、預留鋼絲，盡量解剖重建結節區。而結節、肱骨干及假體三者之間固定和骨愈合是肩袖重建并獲得旋轉功能的關鍵[7]，這對骨折愈合及術后肩關節功能恢復有重要意義。⑥骨質疏松性骨折術后配合應用抗骨質疏松藥物是否會對骨折愈合產生影響一直存在爭議。既往少數動物實驗和小樣本量臨床試驗顯示骨質疏松性骨折術后應用鮭魚降鈣素可促進軟骨骨痂向骨性骨痂的轉化及成熟，可提高患者的骨折愈合率，縮短患者骨折愈合時間[12,13]。術后應用抗生素預防感染以及正確的功能練習等對肩關節功能恢復同樣重要。

綜上所述，半肩關節置換術聯合藥物治療高齡骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折效果較好。但本研究尚存在一定局限性骨密度指標只隨訪到術后6個月、納入研究樣本量少，仍需進一步多中心、擴大樣本量觀察長期療效。

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李嘉(E-mail: lijiayisheng@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.024

R683

B

1002-266X(2017)07-0074-03

2016-07-06)