動靜脈內瘺血流量不足的原因分析與護理

夏建美 葉雪萍

維持性血透治療的一個重要條件是建立可靠的血管通路。動靜脈內瘺是指自體動靜脈在皮下吻合建立的經典的永久性血管通路，是長期血透患者的最佳選擇。良好的血流量，才能保證患者的透析效果，正常250～300 ml/min，連續3次＜200 ml/min視為血流量不足。2005至2009年，我院維持性血透患者192例，使用動靜脈內瘺的172例，其中22例患者出現血流不足問題。通過認真分析與研究，采取相應的護理措施，取得了良好的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2005至2009年使用動靜脈內瘺透析的患者172例，男94例，女78例;年齡13～87歲，平均年齡(53±24)歲;平均透析時間(80±36)月;平均內瘺使用時間(72±30)月。發生慢性腎衰竭的病因分別為慢性腎炎87例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病20例，多囊腎15例，其他27例。

1.2 方法與結果 透析時間4～4.5 h/次，每周2～3次。172例患者均采用NIPROl6G穿刺針進行穿刺，22例出現血流量不足。

2 原因分析

2.1 瘺管未成熟過早使用 一般內瘺應在術后4～6周應用，過早使用、瘺管未成熟均可能影響以后瘺管的血流量。

2.2 穿刺方法不當 (1)穿刺時針尖貼緊血管壁或部分在血管外;(2)長期以區域穿刺法和紐扣眼穿刺法進行穿刺，使血管周圍形成瘢痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織易形成塌陷，使內瘺出現狹窄，影響血流量。

2.3 低血壓 因患者心功能不全、低蛋白血癥等病因引起自身血壓偏低，或透患者因干體重過低，透析過程中超濾過快、超濾量大，導致血壓下降而引起內瘺血流量不足。透析過程中進餐也可以引起血壓降低而導致血流量不足。

2.4 形成血腫 壓迫止血方法不當、血管條件差和穿刺技術欠佳是血腫形成的主要因素，局部血腫會引起局部粘連、機化，造成瘺管狹窄從而影響血流量。

2.5 高凝狀態 患者因干體重過低引起透析期間低血壓、促紅細胞生成素使用過量、凝血機制異常等均可引起血液高凝狀態，甚至血栓形成堵塞內瘺而影響血流量。

3 護理對策

3.1 加強健康教育 內瘺的質量和使用壽命除了與患者自身的血管條件有關外，還與患者重視程度和自我護理能力、護理質量密切相關。在內瘺使用之前，向患者解釋內瘺的意義和重要性，新瘺術后應注意該手臂的鍛煉以促進內瘺成熟，有利于改善血流量。即使內瘺成熟后亦應保證內瘺側肢體每天適當活動(活動方法:內瘺側肢體舉起后，拳頭握緊約1 s便松開，如此反復)，避免壓迫內瘺側肢體。

3.2 嚴格掌握瘺管使用指征 當瘺管滿足“6原則”特性(內瘺血流量 ＞600 ml/min，內瘺直徑 ＞0.6 cm，內瘺皮下深度＜0.6 cm)，血管邊界清晰可見，瘺管即可以使用［1］。對于一些老年患者、糖尿病患者，血管條件較差，要拖延使用時間，同時做好解釋，并指導檢查患者自我護理工作。

3.3 掌握正確的穿刺方法 新瘺要求先由高年資護士先做出評估，首次動脈穿刺點離吻合口至少5 cm，且另選一條靜脈穿刺作回血。扎止血帶不宜過緊或不扎止血帶，由穿刺者左手母指在內瘺刺出上段稍加壓力，這樣血管充盈既便于穿刺又不會形成針眼處滲血［2］。糖尿病腎病中老人偏多，他們的體溫易受室溫影響，要提高室內溫度，熱敷瘺管部位，待血管擴張后再行穿刺。

3.4 拔針按正確按壓止血 血液透析結束后，用紗布卷按壓穿刺點，紗卷不宜過小，壓力不宜過大，用力要適度，以不滲血及能捫及血管震顫或聽到血管雜音為宜，時間10～20 min;糖尿病患者因血管條件差，壓迫后容易出現血管塌陷，故應適當縮短壓迫止血時間，一般為5～10 min。首次應用內瘺透析后，護士要手把手教會患者及其家屬用手按壓止血的方法，患者應在護士的指導和觀察下，確認止血后方能離開。

3.5 血腫的護理 (1)血腫小且不繼續增大、靜脈壓不高或血流量＞180 ml/min，可不拔針，一般可繼續透析，透析過程中予冰敷，減少或停止追加肝素，密切觀察血腫的發展。(2)如血腫擴大，血流量不能滿足血液透析治療，拔除內瘺針，加壓包扎，改用其他血管通路進行透析，30 min后松開包扎，觀察血腫消退情況。(3)皮下血腫發生后，24 h內冷敷，24 h后熱敷或硫酸鎂外敷以加快血腫吸收，一般1周后血腫可消退。

3.6 防止低血壓 嚴格控制透析間期體質量，體質量增長控制在干體質量的5%以內，在醫生指導下定期修正患者的干體質量。對于過度超濾引起的血流量不足，應立即減慢血流量，降低超濾率，或者在管道的補液處輸入少量0.9%氯化鈉溶液，加強對透析過程中血壓的監測。

為避免透析重及透析后血壓過低，高血壓患者根據透析過程血壓情況，透前可適當減量或停服透析當天的降壓藥。對于進餐引起的低血壓，予患者調整血透過程中進餐時間，最好在血透開始的1～2 h內，此時進餐透析清除的溶質和水分只占預期目標的20%～40%，對外周有效循環血量影響小，不宜引起血壓下降。

3.7 高凝狀態患者按醫囑對因治療 血栓是內瘺血流量不足的一大重要原因［3］，對于血液高凝狀態有血栓形成風險的患者，我科采用口服腸溶阿司匹林100 mg/d;或華法令1.25～2.5 mg/d口服，需定期監測凝血功能，使凝血酶原時間INR達目標值(2.0～3.0);低血壓可促進血栓形成，故避免患者過度脫水或超濾過快而出現低血壓;對于有血液高凝的患者定期檢測其血脂、血紅蛋白、血粘滯度等指標，指導治療。

3.8 內瘺血管血流量不足 針對內瘺血管血流量不足，低于150 ml/min給予口服腸溶阿司匹林100 mg、維生素E 50 mg，1次/d，同時行紅外線內瘺照射30 min 2次/d，療程4周［4］。

4 討論

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的主要血管通路，但隨著血液透析患者生存年限的延長以及糖尿病、高血壓、肥胖癥等疾病的發病率增加，建立和維護好自體高質量內瘺的日益困難，常出現血流量不足而影響透析效果。我們通過對22例患者血流量不足原因進行分析總結，護理好動靜脈內瘺管是有效血液透析的重要保障。當護士遇到內瘺血流量不足時，首先應該查找血流量不足的原因，避免過度抽吸導致血管進一步損傷、血管塌陷，根據患者具體的原因給予相應的護理，多能有效改善內瘺血流量，能很大程度上避免了因內瘺失功增加治療費用，減輕了患者的痛苦和精神壓力。

1 葉朝陽，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀.中國血液凈化，2009，8:6.

2 朱亞美，呂小林，等.尿毒癥患者內瘺首次穿刺前后的護理.江蘇省內科護理學術會議資料匯編.

3 Yasnhara H，Shigernalsn H，Mno T，et al.Resultsof arlrioven-Ousfistula revision in the forearm.Am J Surg，1999，174:83-86.

4 李環波，馬偉平，蔣小紅，等.動靜脈內瘺血流量不良的護理治療效果觀察.實用全科醫學，2008，6:536-537.