膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

[摘要] 目的 探討膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2013年1月—2016年1月江蘇省常州市新北區(qū)孟河中醫(yī)醫(yī)院60例行膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥患者的臨床資料，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，采用單因素與多因素分析主要危險(xiǎn)因素。結(jié)果 年齡>45歲，病程>3年、結(jié)石是否多發(fā)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響（P>0.05），膽囊頸部結(jié)石（RR=1.195）、膽囊壁厚度（RR=0.326）、周圍臟器粘連（RR=0.289）、Calot三角粘連（RR=0.274）為膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 膽囊頸部結(jié)石、膽囊壁厚度、周圍臟器粘連、Calot三角粘連均為膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（a）-0054-03

[Abstract] Objective To discuss the risk factors of cholecystotomy complications. Methods The clinical data of 60 cases of patients with cholecystotomy treated in our hospital from January 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed， and main risk factors were analyzed by the single-factor and multi-factor. Results The age more than 45， disease course more than 3 and stone had no obvious effect on the incidence rate of complications（P>0.05）， and injury of biliary duct （RR=1.195）， gall-bladder wall thickness （RR=0.326）， peripheral organic adhesion（RR=0.289） and calot trigonometric adhesion （RR=0.274） were the main risk factors of cholecystotomy complications（P<0.05）. Conclusion The injury of biliary duct， gall-bladder wall thickness， peripheral organic adhesion and calot trigonometric adhesion are the main risk factors of cholecystotomy complications.

[Key words] Cholecystotomy； Complication； Risk factor

膽囊是人體重要的消化器官，不能隨意切除。膽囊結(jié)石、息肉傳統(tǒng)的治療方法是膽囊切除術(shù)，雖然膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均很低，但其并發(fā)癥往往給患者帶來災(zāi)難性后果。膽囊切除術(shù)具有多種并發(fā)癥，例如膽管損傷導(dǎo)致梗阻性黃疸、腹瀉、反流性胃炎、食管炎等近期并發(fā)癥，或膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、結(jié)腸癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。該研究回顧性分析2013年1月—2016年1月該院收治的60例行膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥患者的臨床資料，探討其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的60例行膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)CT或超聲檢查確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉，18例急性膽囊炎，32例慢性膽囊炎，10例亞急性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道誒尋凝固后縱六疾病、膽總管損傷患者。其中男36例，女24例；年齡25～76歲，平均（44.5±5.5）歲，手術(shù)時(shí)間55～215 min，平均（106.3±42.61）min，術(shù)中出血量5～200 mL，平均（49.1±46.2）mL。術(shù)后并發(fā)癥包括膽囊切除術(shù)后綜合征40例，上腹部、右季肋部疼痛，存在壓迫感，嚴(yán)重時(shí)膽道感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，伴隨食欲下降、惡心等。肝外膽管損傷8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷。膽汁瘺6例，膽汁滲出，引流量逐漸增多。膽囊殘株炎并發(fā)膽總管結(jié)石黃疸6例，上腹部疼痛，影像學(xué)診斷存在膽總管結(jié)石、黃疸。其他6例。

1.2 方法

患者均采用硬脊膜外麻醉方式，取平臥位，切口上端點(diǎn)確定于距腹中線1.5～2.0 cm處畫一與之平行的直線相交肋弓處。進(jìn)腹后，用直角拉鉤將肝自訂緣牽開，填入小紗布?jí)|，推開胃腸漿膜組織，小S拉鉤牽引顯露，膽囊及Calot三角暴露，小卵圓鉗將膽囊頸部提起，用多功能電刀解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，夾閉切斷膽囊管，右側(cè)牽拉斷端，夾閉后，切除膽囊，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷患者，行腹腔鏡膽管修復(fù)術(shù)。回顧性分析30例患者的年齡、性別、病程等一般資料，膽囊結(jié)石數(shù)目、結(jié)石部位、膽囊壁厚度、解剖變異、有無黏連及粘連等病情。采用單因素比較分析術(shù)后并發(fā)癥的可能因素，并在單因素分析的基礎(chǔ)上采用多因素回歸分析主要危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并應(yīng)用χ2校驗(yàn)。采用Logistics回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

采用單因素分析60例患者的10項(xiàng)具體資料，其中性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)目、腹腔手術(shù)史、解剖變異對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），膽囊頸部結(jié)石、膽囊壁厚度、周圍臟器粘連、Calot三角粘連對(duì)并發(fā)生發(fā)生率的影響顯著（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

將膽囊頸部結(jié)石、膽囊壁厚度、周圍臟器粘連、Calot三角粘連這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，均為膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

自1882年膽囊切除術(shù)首次施行成功以來，膽囊切除術(shù)成為腹部外科最常見的手術(shù)之一。膽囊切除術(shù)雖然并不復(fù)雜，其并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均很低，但其并發(fā)癥會(huì)給患者帶來災(zāi)難性后果。因此，熟悉膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定有效地應(yīng)對(duì)措施具有現(xiàn)實(shí)意義。

傳統(tǒng)研究[1]認(rèn)為，患者的病情嚴(yán)重程度、病程、病變部位及組織粘連等是影響膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要因素，病程超過3年（r=3.261）、組織粘連（r=5.128）患者更加容易出現(xiàn)并發(fā)癥。該研究結(jié)果顯示，膽囊頸部結(jié)石（RR=1.195）、膽囊壁厚度（RR=0.326）、周圍臟器粘連（RR=0.289）、Calot三角粘連（RR=0.274）為膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。膽囊壁增厚是膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)，一般患者在發(fā)病初期無明顯充血癥狀，手術(shù)治療以剝離為主，但如果患者病情發(fā)展嚴(yán)重，膽囊壁充血癥狀已經(jīng)加重，再進(jìn)行手術(shù)剝離的難度增大，這是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，尤其是術(shù)中操作不當(dāng)會(huì)引起膽囊管損傷[2-3]。膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜，且變異較多，在膽囊切除術(shù)中的微小疏忽和失誤都會(huì)引起膽管損傷，這就需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)者熟練手術(shù)操作，減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。Calot三角區(qū)域指肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的范圍，由于肝右動(dòng)脈發(fā)出的膽囊動(dòng)脈常常經(jīng)過該區(qū)域，這部分還存在膽囊頸部淋巴，如果發(fā)生粘連就會(huì)給手術(shù)帶來嚴(yán)重困難，影響準(zhǔn)確找到膽囊動(dòng)脈，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝右動(dòng)脈損傷，從而引發(fā)并發(fā)癥[4-5]。膽囊頸部結(jié)石是一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，更需要重視，因?yàn)樗芏氯懩夜埽瑢?dǎo)致膽囊內(nèi)壓增高，誘發(fā)急性膽囊炎的發(fā)作，給膽囊切除術(shù)帶來困難，并增加并發(fā)癥發(fā)生率。

膽囊切除術(shù)主要并發(fā)癥包括膽管損傷、膽囊切除術(shù)后綜合征等，研究表明，不同膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷、術(shù)后綜合征的機(jī)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者需要熟悉掌握手術(shù)操作步驟，還要具備良好的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。膽囊切除術(shù)中，準(zhǔn)確暴露出膽總管和肝總管，明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度的降低膽道損傷；如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的組織粘連或Calot三角粘連，出血異常及結(jié)構(gòu)變異者，都需要及時(shí)進(jìn)行開腹膽囊切除手術(shù)；術(shù)中減少電凝和電刀的應(yīng)用，減少膽道損傷的發(fā)生[7-8]。除此以外，膽囊切除術(shù)后還常發(fā)生感染等其他并發(fā)癥。感染包括腹腔感染和切口感染，多發(fā)生于化膿性、膽囊穿孔急診手術(shù)中，尤其有大量炎性滲出或膽汁瘺和引流不暢時(shí)，感染的主要危險(xiǎn)因素包括無菌操作不放、止血不完善等。膽囊炎性粘連較為嚴(yán)重的患者，在術(shù)中分離粘連會(huì)引起十二指腸、小腸或結(jié)腸損傷，在切除膽囊后對(duì)患者膽道系統(tǒng)帶來壓力，影響正常生理調(diào)節(jié)和膽汁排泄功能，可能會(huì)出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后膽道功能障礙[9-10]。

綜上所述，膽囊頸部結(jié)石、膽囊壁厚度、周圍臟器粘連、Calot三角粘連均為膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)制定有效的預(yù)防措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 耿云甫. 膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因概述[J]. 山西醫(yī)藥雜志月刊， 2008， 37（5）：461-462.

[2] 甘強(qiáng). 重視醫(yī)源性膽道損傷的解剖性危險(xiǎn)因素[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2007， 35（2）：35-37.

[3] 黃秀邦， 呂騰榮. 膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012， 10（15）：521-522.

[4] 殷福揚(yáng). 膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床處理及分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2012（13）：99.

[5] 孫玉堂. 膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因分析及處理[J]. 淮海醫(yī)藥， 2009， 27（3）：199-200.

[6] 吳文強(qiáng). 180例單純膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生因素的分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2012， 25（2）：197-198.

[7] 王新安. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的臨床分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014（1）：100.

[8] 王耀東， 侯森， 時(shí)永，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2016（1）：35-36.

[9] 陳智勇， 陳文有， 楊愛國(guó). 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志， 2016， 25（2）：214-218.

[10] 黃小玲. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].大家健康旬刊， 2014（4）：16.

（收稿日期：2016-11-05）

[作者簡(jiǎn)介] 張開東（1976.10-），男，吉林四平人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床外科。