血清神經元特異性烯醇化酶對非癡呆性血管性認知障礙患者進展至血管性癡呆的預測價值

劉艷麗++李婷婷++王艷

[摘要] 目的 探討血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平對非癡呆性血管性認知障礙（VCIND）患者進展至血管性癡呆（VaD）的預測價值。 方法 前瞻性、連續性隊列研究，納入湖北醫藥學院附屬東風醫院于2014年6月14日～2015年10月1日期間初次收治、尚處于VCIND階段的患者為觀察隊列，對其進行為期一年的隨訪以確認預后轉歸，確診VaD后，采用修訂版簡易精神狀態檢查量表（MMSE-R）評定癡呆程度。分析進展至VaD與未進展至的VaD患者各項臨床資料差異性；按基線NSE水平對其進行四分位數分組，使用Logistic回歸分析不同NSE水平對于進展至VaD的預測價值；以隨訪時MMSE-R量表為因變量，以NSE等其他臨床指標為自變量，基于多元線性回歸分析基線NSE水平對進展至VaD的影響。 結果 （1）觀察隊列中所有患者均至少進行為期一年的隨訪，最終納入66患者的臨床資料，16例患者于隨訪期內進展至VaD（實驗組）、50例患者于隨訪期未見病情進展（對照組）。實驗組患者的年齡、BMI、吸煙史所占比、TC、NSE均顯著高于對照組，其差異均有統計學意義（P < 0.05）；C-Peptide顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。（2）依照基線NSE水平行四分位分組，單因素Logistic回歸分析顯示，最高四分位分組進展至VaD的風險是最低四分位分組的1.43倍；通過多因素Logistic回歸分析校正其他危險因素后，最高四分位分組進展至VCIND的風險依然為最低四分位分組的1.21倍。（3）多元線性回歸顯示，基線NSE水平與隨訪時MMSE-R評分存在顯著相關性，依據多元線性回歸方程，以一年為隨訪周期，NSE含量每升高1ng/mL，VaD患者的MMSE-R評分降低0.368分。 結論 VCIND患者的NSE水平增加是其進展至VaD的獨立危險因素，其水平與病情程度存在顯著相關性。

[關鍵詞] 血管性癡呆；認知功能；神經元特異性烯醇化酶

[中圖分類號] R749.13 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0106-05

The predictive value of neuron-specific enolase in vascular dementia be associated with vascular cognitive impairment not dementiapatients

LIU Yanli LI Tingting WANG Yan SONG Yajun

Department of Clinical Labaratory， the Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei Medicine University， Hubei， Shiyan 442008， China

[Abstract] Objective To explore the predictive value of neuron-specific enolase（NSE） in vascular dementia（VaD） be associated with vascular cognitive impairment not dementia（VCNID）patients. Methods Prospective， cohort cohort study， included in Dongfeng Hospital for the first time between June/14th/2014 to October/1st/2015. Patients who were still in the VCIND phase were followed for a one-year follow-up to confirm the prognosis （MMSE-R） was used to assess the degree of dementia after VaD was diagnosed and the outcome was assessed by the Mini-Mental State Examination （MMSE-R）. The differences of clinical data between VaD and non-progress VaD were analyzed. The patients were divided into four groups according to the baseline NSE level. The logistic regression was used to analyze the predictive value of different NSE levels to progress to VaD as the dependent variable， NSE and other clinical indicators as independent variables， based on multiple linear regression analysis of the baseline level of NSE progress to VaD. Results （1）All the patients in the observation cohort were followed up for at least one year， and the clinical data of 66 patients were included. Sixteen patients progressed to VaD （experimental group） during the follow-up period， 50 patients did not progress in the follow- group）. The age， BMI， smoking history， TC and NSE of the experimental group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）； the C-Peptide was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）.（2）Logistic regression analysis showed that the risk of developing VaD to the highest quartile group was 1.43 times that of the lowest quartile group. After adjusting for other risk factors by multivariate Logistic regression analysis， The risk of progressing to VCIND in the highest quartile group was still 1.21 times the lowest quartile.（3）Multiple linear regression analysis showed that the baseline NSE level was significantly correlated with the MMSE-R score at follow-up. According to the multiple linear regression equation， one-year follow-up period， the MMSE-R score of VaD patient's increased 1 ng/Down 0.368 points. Conclusion Increased NSE levels in patients with VCIND are independent risk factors for their progression to VaD， and their levels are significantly associated with disease severity.

[Key words] Vascular dementia； Cognitive function； Neuron-specific enolase

血管性癡呆（VaD）約占老年人群認知障礙總發病率的20%[1]，嚴重影響患者生存質量[2]，非癡呆性血管性認知障礙（VCIND）為VaD病理進展的前期表現。VCIND起病隱匿，進展不典型，當前臨床醫師普遍忽視了對該階段影響因素的干預和判別。從而導致VCIND進一步惡化至VaD階段，嚴重影響患者預后轉歸[3-5]。如能對VCIND階段的高危人群進行早期臨床干預，已成為預防和延緩該病進展的最有效、也是最為經濟的治療策略。

VaD的認知受損來源于多種形式的血管病變，很難確定對認知功能障礙形成的具體作用方式[6-7]。目前尚無有效的生化指標能用于確定VCIND人群中的高危個體，但近年來研究發現，神經元特異性烯醇化酶（NSE）位于神經元和神經內分泌細胞的細胞質內，發揮其調控神經細胞和神經膠質生長發育的生理作用[8-10]，具有高度的神經特異性。本研究旨在針對VCIND患者有可能進展至VaD的潛在影響因素諸如NSE等指標進行專項研究，試圖對于揭示VaD的發病機理、切實提升診療水平、改善預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 前瞻性、連續性隊列研究，納入湖北醫藥學院附屬東風醫院于2014年6月14日～2015年10月1日期間初次收治、尚處于VCIND階段的患者為觀察隊列。于2015年6月～2016年10月期間對其進行隨訪，確認其相關預后。隨訪的終點事件為患者院外一年內進展至/未進展至VaD，將進展至VaD的患者設為實驗組、未進展至VaD的VCIND患者設為對照組。

VCIND診斷：依照中華醫學會、神經病學分會，癡呆與認知障礙學組于2011年發布的《血管性認知障礙診治指南》[11]。VaD診斷：采用1993年美國國立神經系統疾病與卒中研究所（CCDVD）制訂的VaD診斷標準[12]。確診VaD后，需要采用修訂版簡易精神狀態檢查量表（MMSE-R）評定癡呆程度。

1.1.2 排除標準 為避免混入易混因素，排除以下患者：（1）已確診VaD且接受過相關治療的患者；（2）文化程度過低，不具備基本認知能力（文盲）的患者；（3）心理精神疾患需要長期服用干預精神狀態的藥物；（4）合并有嚴重肝腎代謝異常所致精神異常患者；（5）常年酗酒及濫用毒麻藥品的患者；（6）無法使用普通話進行流暢交流，或伴隨語言、視覺障礙以至于無法正常交流，易于造成溝通誤差。

1.1.3 剔除標準 納入研究及后續隨訪過程中如出現以下情況，應將該患者剔除出研究隊列：（1）住院資料及隨訪結果不全；（2）因診療流程與院方存在糾紛；（3）隨訪期間再度進展至各類腦卒中；（4）隨訪數據缺失或部分缺失；（5）其他因素引起病情急驟變化以至于對結局指標產生干擾。

1.2 資料搜集

設計臨床流行病學調查表，并完善的填表標準及MoCA、MMSE-R量表備注指南。隨訪時將調查表預交予觀察隊列的個人填寫，并由經過培訓的醫護人員采取面對面的方式逐項核實確保準確無誤。調查內容包括性別、年齡、體重指數（BMI）、平均動脈壓（MAP）、個人史、相關既往史（高脂血癥、糖尿病、高血壓、腦卒中）、實驗室檢查結果等資料。（1）患者于靜息狀態下測量右臂肱動脈收縮壓及舒張壓，依照公式舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓），計算MAP，測量兩次取其平均值；（2）測量患者的身高與體重，BMI計算公式為體重（kg）/身高×身高（m2）；（3）于清晨空腹狀態下于肘靜脈采血，完善實驗室檢查，以酶偶聯比色法測定脂聯素（APN）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（Triglyceride， TG）；以葡糖糖氧化鎂法測定糖化血紅蛋白（HbAlC）、空腹血糖（FBG）；以酶聯免疫吸附試驗法測定C肽（C-Peptide）、胱抑素C（CysC）及NSE。

對隨訪時患者的數據進行分析，比較進展至VaD組與未進展至組，其組間臨床資料的差異性，分析NSE水平對于進展至VaD風險的預測價值和具體影響。

1.3 倫理學審批

本次臨床研究符合《赫爾辛基宣言》及中國臨床試驗研究的相關法規，并獲得醫院倫理委員會批準；所納入研究隊列的患者均由其本人于初診時簽署知情同意書及隨訪同意書，獲取各項同意書的過程均符合臨床試驗研究的質量管理規范要求。

1.4 統計學處理

本次研究基于SPSS21.0軟件進行統計學處理，設定雙側P值<0.05為差異具有統計學意義。計數資料以率（Rate）及構成比（CR）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析（兩兩比較采用LSD-t檢驗）。采用單因素及多因素Logistic回歸，分析不同基線NSE水平、不同自變量前提下進展至VCIND的風險。采用多元線性回歸分析基線NSE對隨訪時MoCA評分的影響，如自變量為有序變量或無序多分類變量，不能將其直接納入回歸模型，須將其轉換為多個二分類變量后納入。本次線性回歸的方差膨脹因子（VIF）取值0～10之間，當VIF>10時認為自變量具有多重共線性，需要通過主成分回歸的因子變量將共線性很強的自變量進行降維，將其聚合后的單一變量作為自變量進行線性回歸分析，以穩定線性方程。

2 結果

2.1 一般情況

依據納入、排除標準，本研究累計收集73例符合要求的VCIND患者，隨訪進程中累計4例患者因各種原因被剔除出研究隊列。經為期一年隨訪，累計3例患者失訪，總體失訪率為4.35%，說明本研究的偏倚度可控。最終納入66患者的臨床資料，所有患者隨訪數據完整，依據隨訪結果，16例患者于隨訪期內進展至VaD，50例患者于隨訪期未見明顯病情加重。

2.2 基線臨床資料

將隨訪期內進展至VaD的患者設為實驗組、將隨訪期內未見明顯認知功能異常的患者設為對照組，對比兩組患者的基線臨床資料：實驗組患者的年齡、BMI、吸煙史所占比、TC、NSE均顯著高于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05）；C-Peptide則顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

按基線NSE含量行四分位分組，比對患者基線資料的差異性。第一四分位分組區間為（8.25～12.89 ng/mL）、第二四分位分組區間為（12.90～15.78 ng/mL）、第三四分位分組區間為（15.79～19.72 ng/mL）、第四四分位分組區間為（19.73～23.86 ng/mL）。單因素方差分析顯示，隨著NSE基線水平升高，年齡、TC均顯著增加，差異具有統計學意義（P < 0.05）；C-Peptide及實驗組患者的MMSE-R評分均顯著降低，差異具有統計學意義（P < 0.05）；BMI及吸煙史所占比則未見明顯趨勢，詳見表2。

2.3 不同基線NSE水平進展至VCIND的風險模型

分別采用單因素、多因素Logistic回歸分析不同四分位區間NSE水平進展至VCIND的風險：（1）模型1為單因素Logistic回歸分析，結果顯示最高四分位NSE組患者進展至VaD的風險為最低四分位組患者的1.43倍（P < 0.05）；（2）模型2為校正了BMI及吸煙史所占比兩項自變量后的多因素Logistic回歸分析，進展至VaD的風險逐漸降低，最高組為最低組患者的1.35倍（P < 0.05）；（3）模型3為進一步校正了年齡、糖尿病病程、TC、C-Peptide后的多因素Logistic回歸分析，進展至VaD的風險進一步降低，但最高四分位組相比最低四分位組風險仍有顯著差異性，為其1.21倍（P < 0.05）。詳見表3。

2.4 影響隨訪時MMSE-R評分的多元線性回歸分析

以隨訪時MMSE-R評分為因變量，表1組間比較存在差異性的臨床資料為自變量，使用多元線性回歸分析其對進展至VaD的影響。其結果顯示：（1）調整R2=0.682，即本研究線性擬合方程對原始數據擬合度的覆蓋面尚可，可以進行多元線性回歸分析；（2）所有自變量的VIF值均低于5，說明自變量彼此互相獨立，本次回歸模型的失真度低；（3）最終回歸模型由NSE、年齡、TC、C-Peptide構成（P < 0.05），回歸方程為Y=14.283-0.072X1+0.301X4+1.655X5-0.368X6；（4）NSE含量每升高1ng/mL，VaD患者的MMSE-R評分降低0.368分，詳見表4。

3 討論

能充分識別VCIND進展至VaD的高危風險因素，及時針對性進行臨床干預，對于進一步提升VaD的診療水平、延緩VaD病理進展、改善相關預后具有重要臨床意義。但當前VCIND進展至VaD尚未引起當前臨床的足夠重視，臨床資料較少，相關研究開展較為遲滯，基本停留于理論研究水平，究其原因大致為以下可能：（1）VaD為多因素誘發的臨床綜合征，致病機制復雜，通過動物模型模擬其病理變化和臨床特征十分困難，難以通過基礎實驗深入研究其機制；（2）當前學術界對具體誘因尚且莫衷一致，諸如既往基礎疾病史、相關遺傳史、個人史、糖尿病病程等因素均被提出與其相關[13-15]，但缺乏相關理論依據，這也是本研究依據隨訪結果不同，比較不用預后患者相關臨床資料差異性的目的所在；（3）當前實驗室檢查項目中，缺乏精確、敏感反映腦組織損傷所致認知功能障礙的指標[16]，導致診斷性及預測性研究均難以得到量化開展，更進一步加重了本研究的復雜性。

NSE是糖酵解過程中的關鍵酶，具有高度的神經特異性，主要作用為發揮滋養活性以調控神經細胞的生長發育。當神經元細胞損傷時，由神經細胞合成NSE速率代償增加，保護受損神經元修復，并經丙酮酸激酶催化下形成ATP，使得神經元細胞在缺氧的情況下依然得到能量供給[6，17-19]。隨著VCIND患者的病程延長，腦缺血器質性損害可直接損傷神經元，并且通過中斷皮質與皮質下區域的聯系，導致思維活動神經傳導障礙，影響認知功能。在該過程中，糖脂代謝異常、神經元水腫、脫髓鞘改變加重，及其缺血缺氧等各種致病因素作用下，增加腦血屏障的通透性[20]，導致NSE從腦血屏障中漏出，使得實驗室通過血清檢測NSE濃度并監控病理生理進程成為可能，因此本研究設計Logistic回歸及多元線性回歸驗證NSE對于評判VCIND患者進展至VaD的預測價值。

本研究通過前瞻性、連續性搜集樣本數據，設計為期一年的隨訪以篩查進展至VaD的VCIND患者，并采用MMSE-R評定癡呆程度。經數據分析得出結果：（1）單因素Logistic回歸分析顯示，最高四分位分組進展至VaD的風險是最低四分位分組的1.43倍；通過多因素Logistic回歸分析校正其他危險因素后，最高四分位分組進展至VaD的風險雖然降低，但仍為最低四分位分組的1.21倍，其結論證實基線NSE水平增加是普通VCIND患者進展至VaD的獨立危險因素。（2）多元線性回歸顯示，基線NSE水平與隨訪時VaD患者的MMSE-R評分呈負性相關，對于進展至VaD存在顯著相關性，依據多元線性回歸方程，本研究對于NSE進展至VaD的風險提出量化預測，即以一年為隨訪周期，NSE含量每升高1 ng/mL，VaD患者的MMSE-R評分降低0.345分。因此對于本研究結果，臨床醫生應予以充分警惕及借鑒，及時進行相關量表篩查，從而做到盡早發現、盡早干預，從而切實改善VaD患者的預后質量。

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（收稿日期：2016-12-15 本文編輯：占匯娟）