外固定結合運動療法治療下脛腓聯合損傷的效果分析

何利雷++陳遜文++趙立連++張朝鳴++鄒運旋++范偉鋒++李燦楊++譚國昭

[摘要]目的 觀察不同外固定方法結合運動療法治療下脛腓聯合損傷的臨床效果。方法 將2013年6月～2015年6月收集的佛山市中醫院40例下脛腓聯合損傷患者，通過隨機數字表法分為觀察組（20例）和對照組（20例），分別接受超踝杉樹皮小夾板固定和U形石膏托固定，同時結合運動療法治療，采用Kofoed評分、AOFAS踝-后足評分量表對患者受傷踝關節初診、傷后2周、傷后2個月、傷后6個月的功能進行評價，復查X線片評價下脛腓聯合是否分離。結果 兩組Kofoed評分、AOFAS踝-后足評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均無下脛腓聯合分離，但杉樹皮小夾板舒適性較好且利于早期消腫。結論 兩種外固定方法結合運動療法治療下脛腓聯合損傷均可獲得良好效果，但中醫杉樹皮小夾板具有較好的舒適性和有利于早期消腫及關節微動的優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]下脛腓聯合損傷；杉樹皮小夾板；外固定；石膏托

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0099-04

[Abstract]Objective To observe effect of different external fixation combined with exercise therapy in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Methods 40 patients of distal tibiofibular syndesmosis injury in Foshan Hospital of TCM from June 2013 to June 2015 were collected and divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases） by random number table method.Patients were treated with wood splint or U-shaped plaster combined with exercise therapy respectively，Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale were used to evaluate the function of injured ankle joint at the first visit，2 weeks，2 months，6 months after injury，and X-ray was used to evaluate whether distal tibiofibular syndesmosis diastasis.Results There was no statistical difference of Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale （P>0.05） between two groups，and no patient had distal tibiofibular syndesmosis diastasis，but wood splint had better comfort and benefit early swelling.Conclusion The two kinds of external fixation combined with exercise therapy have good effect in treating distal tibiofibular syndesmosis injury.The external fixation of wood splint is more comfort，more beneficial for decreasing the swelling.It is good to popularize this therapy in clinical practice.

[Key words]Distal tibiofibular syndesmosis injury；Wood splint；External fixation；Plaster

下脛腓聯合損傷是踝關節扭傷中較少發生的損傷，有研究表明其發生率為1%～18%[1]。其通常合并踝關節骨折，而單純的下脛腓聯合損傷較為少見，故此損傷在臨床診斷中易被忽略而漏診。同時，下脛腓聯合損傷相比其他類型踝關節扭傷，其損傷修復時間更長，對于患者的運動水平影響更大[2]。如未及時規范治療，易造成疼痛、關節不穩及創傷性關節炎等后遺癥。臨床中，筆者采用不同外固定方法結合運動療法治療Ⅰ、Ⅱ型急性單純下脛腓聯合損傷取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月～2015年6月佛山市中醫院收治的40例下脛腓聯合損傷患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組（20例）和對照組（20例），并分別接受超踝杉樹皮小夾板固定和U形石膏托固定治療。對照組中1例患者因不能堅持治療予以剔除，剩余19例。觀察組中，男12例，女8例；年齡18～49歲，平均（32.36±5.46）歲；左踝9例，右踝11例，均為扭傷；受傷至接受治療時間為1～12 d，平均（3.79±2.64）d；初診Kofoed評分為（13.22±3.81）分。對照組中，男12例，女7例；年齡18～47歲，平均（30.68±6.47）歲；左踝10例，右踝9例，均為扭傷；受傷至接受治療時間為1～11 d，平均（3.88±2.75）d；初診Kofoed評分為（14.31±3.75）分。兩組患者性別、年齡、損傷側別、病程、初診Kofoed評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2標準

1.2.1診斷標準 急性單純下脛腓聯合損傷是指傷后<3周的損傷，可分為3型：Ⅰ型為單純扭傷無下脛腓分離；Ⅱ型為潛在性分離，常規X線片顯示正常但應力下X線片顯示下脛腓分離；Ⅲ型為明顯的分離，常規X線片即可診斷下脛腓分離[3-4]。

1.2.2納入標準 ①符合診斷標準并診斷為急性Ⅰ、Ⅱ型下脛腓聯合損傷；②自愿作為受試對象，簽署知情同意書，并能接受治療干預，保證完成療程，年齡18～65歲且具有完全民事行為能力。

1.2.3排除標準 ①合并骨折或其他韌帶損傷（如三角韌帶）患者；②具有韌帶修復固定手術指征，要求手術治療者；③AOFAS踝-后足評分未達良；④已接受其他有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；⑤發育不成熟（年齡<18歲）；⑥依從性差的患者；⑦受傷時間>2周者。

1.3治療及鍛煉方法

1.3.1觀察組 第一階段（傷后1 d～1周）：①以消腫止痛為原則，采用超踝杉樹皮小夾板（外側固定板近端始于腓骨頭下緣，遠端止于外踝下2 cm；內側固定板近端始于脛骨結節平面，遠端止于內踝下2 cm，關節處予繃帶采用“8”字交叉綁扎法）固定，囑患者休息；冰敷及抬高患肢（RICE），活動腳趾；②扶拐行走患肢不負重。第二階段（傷后>1～2周）：待患者腫痛明顯緩解后，可改平底夾板固定，扶拐部分負重；在無痛基礎上進行單腿平衡訓練。第三階段（傷后>2～4周）：拆除小夾板，完全負重行走并不伴有疼痛，進行患側平衡訓練、雙側提踵訓練，逐步提高行走速率。第四階段（傷后>4～8周）：繼續加強平衡訓練，完成單側提踵訓練及動力訓練（快步行走，連續跳躍，急停轉身）。

1.3.2對照組 第一階段：踝關節處于中立位，采用后側短腿U型石膏托固定，余處理同觀察組。第二、三階段負重、拆除外固定時間及鍛煉同觀察組。

1.4觀察指標

1.4.1 Kofoed評分 對患者跟蹤隨訪，完成初診、傷后2周、傷后2個月、傷后6個月的Kofoed評分[5]。評分總分為100分，包括疼痛、關節功能、關節活動度等3個項目。分值按個體感覺及功能障礙程度遞減。

1.4.2 AOFAS踝-后足評分系統 完成傷后6個月的美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分量表[6]。

1.4.3隨訪 39例患者均獲得>6個月隨訪，觀察組隨訪8～12個月（中位值9.3個月），對照組隨訪7～12個月（中位值9.1個月）。復查踝關節正側位X線片，評價下脛腓聯合是否存在分離。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，Kofoed評分比較采用重復測量數據的方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間Kofoed評分的比較

觀察組Kofoed評分在傷后2個月和傷后6個月高于對照組，但兩組初診、傷后2周、傷后2個月、傷后6個月Kofoed評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組傷后6個月Kofoed評分與初診比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組傷后6個月AOFAS踝-后足評分的比較

觀察組傷后6個月的AOFAS踝-后足評分為（96.8±5.7）分，對照組為（95.9±6.5）分，差異無統計學意義（t=0.459，P=0.649）。

2.3兩組隨訪情況的比較

觀察組采用杉樹皮小夾板舒適性較好且利于早期消腫。隨訪期間，兩組均未發現明顯不良反應、下脛腓聯合分離。

3討論

下脛腓聯合損傷的發病率在踝關節損傷中較低。Fallat等[7]通過回顧性研究發現639例踝扭傷患者，下脛腓聯合損傷僅占4.85%。Gerber等[8]回顧性研究96例踝扭傷患者后發現此損傷占17%。不完全性下脛腓聯合損傷所需治愈時間的前瞻性研究顯示，平均為55 d，約為Ⅲ度外踝扭傷的2倍[2]。

下脛腓聯合損傷通常表現為急性踝關節不穩、疼痛及功能障礙，臨床需詢問患者損傷機制及既往損傷史。此損傷通常由踝關節外旋和過度背屈導致，常見于足球運動或低能量創傷。部分患者為避免過度背伸踝關節而疼痛，會采用腳跟著地的方式行走。踝關節應力位體格檢查對本病的診斷也是非常重要的，主要包括外旋應力試驗、擠壓試驗、交腿試驗等[1]。值得注意的是，當上訴查體為陰性時，仍需通過完善影像學檢查來排除本損傷[9]。輔助檢查主要是通過影像學檢查完成，主要指標是下脛腓聯合間隙>6 mm、脛腓骨重疊<6 mm或<42%的腓骨寬度和踝關節內側間隙比外側間隙偏寬，其中下脛腓聯合間隙是影像學上測量最為可靠的指標，其較少受肢體擺放角度的影響；若單側位片無法確定，建議采用外旋應力位拍攝X線片，并行雙側對比[10]。對于較輕的損傷，CT可發現X線上不明顯的骨折，而MRI對本病的診斷有極高的敏感性和特異性。同時，兩者也是制訂手術計劃的良好工具。另外，踝關節鏡也可作為診斷本病的一種有效方法，有學者認為踝關節鏡對于本病的診斷正確率可達100%[11]。

自1912年Quenu首次描述下脛腓聯合損傷后，對本病的診治方法一直存在爭議。目前對于急性單純下脛腓聯合損傷，較為公認的觀點是采用保守治療方法[1]。有學者認為近6成的下脛腓聯合損傷不需要行手術治療[12]。保守治療可分為四個階段。階段Ⅰ：①消腫止痛對癥治療；②短腿石膏、支具固定；③扶拐免負重。Nussbaum等[13]是用踝關節中立位的U形石膏進行固定。Spaulding等[14]認為可用踝套、支持帶。階段Ⅱ：部分負重無痛及保護下行初級平衡力量訓練訓練。階段Ⅲ：完全負重平衡力量。階段Ⅳ：專項運動訓練。

公元8世紀，我國現存最早的骨傷科專著《仙授理傷續斷秘方》中已記載杉樹皮小夾板的臨床應用及優點。因杉樹皮特殊的纖維結構，杉樹皮小夾板具有一定的彈性及堅韌性，同時可根據患者肢體情況進行裁剪長度和寬度，故具有良好的可塑性。此外，還有吸汗散熱、質量輕便和X線可通透等優點[15]。同時，相關研究認為下脛腓聯合是踝關節中的微動連接，其在踝關節活動時產生相對應的微動。這種特殊結構不僅穩定了踝穴的結構，也賦予了關節一定程度的彈性，使踝關節在長期活動中仍能保持良好的穩定性[16-17]，而小夾板的特殊結構剛好順應了下脛腓聯合微動的特點。同時有學者認為，在下脛腓聯合損傷康復中，早期功能鍛煉是非常重要的[18]。對于下脛腓聯合損傷的診治要做到及早發現、及早診斷、及早治療。

由本研究結果可知，兩組在初診、傷后2周、傷后2個月、傷后6個月的Kofoed評分及AOFAS踝-后足評分差異無統計學意義，但觀察組Kofoed評分在傷后2個月和傷后6個月高于對照組，提示觀察組在踝關節功能方面的優勢是在傷后2個月開始顯現的。對比U形石膏托固定，采用中醫杉樹皮小夾板固定結合運動療法治療下脛腓聯合損傷具有簡單輕便、費用低廉、利于患踝早期消腫和關節微動、療效確切、較好的舒適性等優點，故在臨床工作中可以進一步深入研究和應用推廣。但鑒于本次研究收集樣本量僅39例，同時僅設置了觀察組及對照組；此外小夾板的固定和運動療法的實施存在不同醫生之間的差異，故本研究可能重復性不高，研究結果尚存在不確定性，需進一步研究。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：方菊花）