老年房顫與腦卒中

吳軍+郭妍

王大爺今年已經80歲，從2008年開始反復出現心悸、胸悶癥狀，多次癥狀發作時查心電圖均證實為“陣發性心房顫動”， 每1～2個月都要發作一次，但王大爺從來也不當回事兒，因為發作時間就一小會，醫生建議口服控制心室率的藥物和抗凝藥物治療，但王大爺覺得服用抗凝藥華法林太麻煩，經常要去醫院抽血化驗凝血功能，因此擅自把藥停了。這天他去菜場買菜，走到一半突然眼前一黑，摔倒在地。路人發現后急忙將他送至醫院，這才發現王大爺是因為房顫導致了缺血性腦卒中，經過一系列治療，王大爺雖意識恢復了，卻落下了后遺癥，一側偏癱，生活不能自理。王大爺懊悔不已，當初沒聽醫生的話！

房顫隨年齡增加而增多，其最大的危害是導致腦卒中，是老年人致死致殘的重要危險因素。

那么，什么是房顫呢？

房顫（心房顫動）是指心臟快速無序的心房顫動波代替了規則有序的心房電活動，從而引發患者出現胸悶、頭暈、心慌、運動耐力下降等不適癥狀，最終導致患者出現腦卒中、心力衰竭等惡性心腦血管事件，危及生命。房顫是臨床上最常見的心律失常之一。一般人群中房顫發病率為0.4%～2.0%，但隨著年齡的增加發病率逐漸升高，65歲以上人群患病率約為5.9%，80歲以上人群的房顫患病率高達10%～30%。在發生房顫的相關因素中，老年（即65歲以上）為58.1%，高血壓為40.3%，冠心病為34.8%，風濕性瓣膜病為23.9%，可見老年為房顫發病的首要危險因素。

房顫使缺血性腦卒中的發生率增加5倍，且房顫患者5年中致命性缺血性腦卒中的發生率高達18%。此外，缺血性腦卒中有20%是由房顫引起的。因此房顫與腦卒中的關系一直以來備受人們的關注。

腦卒中是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，具有高發病率和高死亡率。主要分為出血性腦卒中（腦出血和蛛網膜下腔出血） 和缺血性腦卒中 （腦梗死和腦栓塞） 兩大類。而房顫引起的腦卒中一般是指腦栓塞。房顫可以導致心臟附壁血栓，血栓脫落后多堵塞腦內大血管，引起大面積腦梗死，造成嚴重神經功能受損，且易反復發作。房顫引起的腦栓塞多起病急、病情重、預后差甚至危及生命，存活的患者常遺留嚴重殘疾，故需醫生和患者及家屬高度重視。

既然房顫的危害如此大，我們又當如何識別和治療呢？房顫的診斷并不復雜，行常規心電圖和24小時動態心電圖可幫助診斷。目前建議65歲以上老年人群進行常規脈診，必要時輔助心電圖以幫助篩查房顫。

那如何治療房顫及相關的腦卒中呢？

房顫治療包括抗凝、轉復并維持竇律、控制心室率及基礎疾病的治療。對于老年房顫患者來說，抗凝治療是最主要的。合理的抗凝治療對于改善房顫患者生活質量具有重要意義。但房顫患者在進行抗凝治療之前，首先要對其發生腦卒中風險和出血風險進行評估。2010年歐洲心臟病學學會（ESC）年會上公布的《心房顫動治療指南》強調抗凝治療仍是預防房顫患者發生腦卒中的最佳手段。但在口服抗凝治療前仍需評估出血風險，出血風險較大，建議慎用口服抗凝藥物。

常見口服抗凝藥物主要有傳統的抗凝藥物華法林和新型口服抗凝藥物，如達比加群酯、利伐沙班等。華法林是目前房顫抗凝治療應用最為廣泛的藥物，但該藥藥效的個體差異大、易受多種食物和藥物影響，應用時需要不斷調整用藥量，較為不便。故實際應用不多。達比加群酯是新型口服抗凝藥的代表之一，口服后1小時即可起效，與傳統的抗凝藥物華法林相比，達比加群酯無需隨時調整劑量，應用上方便許多，但缺點是該藥目前仍未進入醫保，費用較貴。

除了口服藥物進行抗凝治療外，有沒有其他方法預防卒中呢？目前來說針對病因，還可通過外科手術或胸腔鏡手術達到預防中風的目的，但是外科手術創傷性較大。近幾年的介入方法治療已被證明安全可行，現已被美國食品藥品管理局（FDA）和中國國家食品藥品管理局（SFDA）批準在臨床應用。此外，一種叫“經導管左心耳封堵”的手術，因具有操作相對簡單、創傷小、成功率高、并發癥相對少，可明顯減少房顫患者腦卒中的發生率等優點，有望被廣泛應用，尤其適用于有抗凝治療禁忌或不能長期耐受抗凝治療的房顫患者。

總而言之，房顫患者的抗凝治療尤為重要，藥物治療仍然是老年房顫患者的一線治療方案，建議在充分評估卒中和出血風險的基礎上積極進行抗凝治療，以降低房顫患者的中風率，降低中風的死亡率和致殘率，減輕家庭和社會負擔。