騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓的臨床特點、診斷及治療(附1例報告)

廖世均，吳鵬，梁衛東

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610000)

騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓的臨床特點、診斷及治療(附1例報告)

廖世均，吳鵬，梁衛東

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610000)

目的探討騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓的臨床特點、診斷及治療方法。方法對1例騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓患者的臨床資料進行回顧性分析。結果患者因“2 d內反復暈厥3次”入院，入院時無胸悶、胸痛、氣緊、咳嗽、心悸，無抽搐、大小便失禁等表現，有長期飲酒史及吸煙史。心臟彩超檢查顯示右心房巨大血栓。肺動脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強掃描顯示雙肺動脈主干騎跨型肺栓塞(急性)，雙肺門水平肺動脈主干及葉、段分支內血栓，下腔靜脈血栓。予低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h 1次，連續5日抗凝；注射用尿激酶50萬單位，持續泵入12 h，間隔24 h，連續3次溶栓。并予以下腔靜脈濾器植入，治療后第5日復查顯示右心房巨大血栓、肺動脈騎跨型血栓消失，肺動脈分支主干、葉段等血栓明顯減小，下腔靜脈巨大血栓、左側腘靜脈血栓明顯好轉，停止抗凝、溶栓治療，予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，好轉出院。繼續華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，隨訪18個月，未見新發血栓。結論騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓患者最常見的臨床表現為呼吸困難、暈厥等，臨床表現雖然急、重，但死亡比例不高；診斷主要依靠CT血管造影，可以結合D-二聚體、超聲等判斷是否有血栓存在；常規的治療包括抗凝、溶栓、手術取栓術等手段。

騎跨型肺栓塞；巨大血栓；CT血管造影；D-二聚體；溶栓

騎跨型肺栓塞是跨越肺動脈主干分叉的可見血栓[1]，是肺栓塞的一種特殊類型，由CT肺動脈造影檢查確認，其出現時提示患者當時血流動力學不穩定，若不及時治療可能致死。騎跨型肺栓塞由于臨床癥狀特異性差、發生幾率低，診治時具有一定迷惑性，準確診斷及恰當治療有重要作用。2015年8月，我們收治了1例騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大血栓患者，現結合患者的臨床資料，探討該病的臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料分析

患者男，78歲，因“2 d內反復暈厥3次”，于2015年8月24日入我院。入院時無胸悶、胸痛、氣緊、咳嗽、心悸、抽搐、大小便失禁等表現。查體：T 36.6 ℃，R 20次/min，BP 117/74 mmHg，SpO298%，全身未見皮下出血點，口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，肺部聞及散在濕羅音，心律齊，心率100次/min，心界稍增大，雙下肢無水腫，足背動脈搏動可，四肢肌力正常，相關神經反射正常引出。既往體健，有長期飲酒史及吸煙史，無相關疾病史。

2015年8月24日，外院胸部CT：雙肺散在感染；雙側胸腔少量積液。血氣分析：二氧化碳分壓4.10 kPa，血液酸堿度7.47。凝血檢測：凝血酶原時間(PT)13.0 s，纖維蛋白原(FIB)6.78 g/L。血液分析：中性粒細胞百分比88%。心蛋白酶譜：肌鈣蛋白-I 1.22 μg/L，肌酸激酶同工酶6.6 μg/L。B型鈉尿肽1 147 pg/mL。2015年8月26日，我院心臟彩超：右心房內探及一長條形狀中等回聲物，寬約0.9 cm，隨心臟搏動自由擺動，不時進入右心室及下腔靜脈內，長度難以測量，估計約10 cm以上，未見明顯附著點。2015年8月27日，肺動脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強掃描：①掃及肺動脈-雙肺動脈主干騎跨型肺栓塞(急性)；②雙肺門水平肺動脈主干及葉、段分支內見低密度血栓影(中央型、附壁型為主)；③下腔靜脈遠段(雙腎靜脈水平下方至雙側髂靜脈上端未見造影劑填充；④下腔靜脈(近肝段)見條片狀充盈缺損，血栓？⑤雙側胸腔少量積液。心電圖：竇性心動過速。2015年8月27日，部分凝血活酶時間(APTT)127.5 s，凝血酶時間16.7 s，FIB 5.57 g/L。2015年8月28日，雙下肢血管彩超：左側腘靜脈內透聲差，可見中等回聲物，管腔僅見細速血流信號，血流速寬約0.2 cm，考慮血栓。D-二聚體1 939 ng/mL。抗心磷脂抗體檢測陰性。

治療方案：皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h 1次，連續使用5 d抗凝；注射用尿激酶50萬U，持續泵入12 h，間隔24 h，連續3次溶栓；同時積極監測患者凝血狀況。并予以下腔靜脈濾器植入，經溶栓、抗凝等積極治療，術后5 d復查心臟彩超提示右心擴大，心臟未見血栓。腹部大血管超聲：下腔靜脈內徑約1.9 cm，行走未見明顯異常，管腔內透聲性良好，未見明顯異常回聲充填，血流信號充填管腔，流速及方向未見明顯異常。復查肺動脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強掃描：右肺下葉基底段肺動脈近端管腔見低密度血栓影，管腔閉塞，近端管腔未見確切顯示；右肺下葉背段肺動脈內見附壁血栓影；左側髂靜脈上端未見明顯充盈。停止溶栓、抗凝治療，予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療。2015年9月11日，再次復查肺動脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強掃描未見血栓影，血管超聲未見血栓影，好轉出院。院外繼續予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，并根據患者凝血情況調整華法林劑量，定期監測凝血、血管超聲等，未見新發血栓形成，相關臨床癥狀未再復發。

2 討論

騎跨型肺動脈栓塞是最嚴重的肺栓塞表現形式之一，占整個肺栓塞的5.2%[2]，臨床表現有很大差異，常見的表現為呼吸困難(72%)，其次是暈厥(43%)。本例患者入院時以暈厥為首發表現。在肺栓塞患者中，特別是中心型及騎跨型肺栓塞患者中，暈厥發生率明顯增高[3]。研究[4]表明，肺血管大面積堵塞后引發心臟充盈不足，心輸出量下降，進一步導致腦血流量減少，供血不足，導致患者暈厥。另有研究[5]表明，當巨大血栓堵塞肺動脈時，可使腎上腺素釋放，進而增強左心室收縮并限制其充盈，傳出神經迷走反射增強，導致心率減慢，房室傳導延遲、交感張力降低，外周血管擴張，最終產生暈厥。該例患者還合并右房巨大漂浮血栓、肺動脈主干巨大血栓、下腔靜脈巨大血栓，其中任何一種巨大血栓均可改變血流動力學，當幾種巨大栓塞集中于一個患者時，心排出量急劇下降，很可能是導致該患者暈厥的原因，但國內外均未見相似病例報道。騎跨型肺動脈血栓雖然臨床表現急、重，但導致死亡的比例不高。Kwak等[6]發現，騎跨型肺栓塞與非騎跨型肺栓塞30 d內死亡率無明顯差異。另外文獻[7,8]報道中均未見騎跨型肺動脈栓塞患者住院期間死亡報道。同樣，在國外一組大樣本調查中發現，騎跨型肺栓塞院內死亡率僅為3.6%[9]。而本例騎跨型肺栓塞患者雖伴右心房巨大血栓、肺動脈分支主干、葉段血栓及下腔靜脈巨大血栓、左側腘靜脈血栓等多處巨大栓塞，經臨床積極抗凝、溶栓治療后好轉出院，且在隨后的回訪中健康狀況良好。證明在騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大栓塞時，只要積極治療，死亡率可以控制在一個較低水平。

由于騎跨型肺動脈栓塞臨床表現缺乏相對特異性，同時具有突發性，臨床上往往很難做出及時診斷，導致病情延誤。據統計，在所有的肺栓塞中，通過影像學證實的騎跨型肺動脈栓塞占2%～5%[2]，然而真正的比例很難準確統計，因為許多患者病情不穩定，臨床表現危重，不能接受CT血管造影明確。另有研究[10]提出，騎跨型肺動脈栓塞只是肺動脈栓塞的瞬間形式，很難通過如CT血管造影、超聲等發現。在美國，每年發生的致死性肺栓塞中60%被漏診，只有7%的患者得到真正治療[11]。另一方面，在我國有許多肺動脈栓塞死亡患者，但是進行尸體解剖的很少，證實騎跨型肺栓塞的重要途徑減少。也就是說，騎跨型肺動脈栓塞真實比例其實有可能更高。血栓在體內形成過程中，患者PT、APTT延長，血栓一旦形成，體內纖溶系統立刻應答，導致血栓降解，產生FDP、D-二聚體，因此可以通過檢測D-二聚體來確定是否有血栓存在，D-二聚體水平越高表明栓塞的風險相對提高。在臨床診治過程中，患者出現D-二聚體升高并且合并相關臨床表現時，應高度懷疑肺栓塞存在，必須盡快予以CT血管造影等明確。盡管在既往文獻統計中大部分騎跨型肺動脈栓塞患者心臟超聲提示有右心增大表現，但該數據同樣適用于非騎跨型肺動脈栓塞。Pruszczyk等[2]發現，騎跨型肺動脈栓塞和非騎跨型肺動脈栓塞患者初始的超聲心動圖參數沒有太大差異，所以說兩者在早期通過超聲鑒別是有困難的。所以在高度懷疑患者有騎跨型肺栓塞患者中，我們可以結合D-二聚體、超聲、CT血管造影等判斷是否有血栓存在。

騎跨型肺動脈血栓往往不會單獨出現，當合并其他部位血栓存在時，治療方式及手段的選擇暫不明確，目前沒有明確的金標準。治療多發性的肺動脈栓塞的目的是改善血流動力學，降低右心室后負荷，通過降低肺動脈栓塞程度降低肺血管阻力和肺動脈壓，所以溶栓和取栓術是治療騎跨型肺動脈栓塞的標準策略[12]。以往研究[13]認為，隨著死亡風險增加，所有診斷為騎跨型肺栓塞的患者均應進行侵入性治療，比如手術取栓術。但最新研究[14]表明，騎跨型肺栓塞與臨床其他癥狀表現沒有直接聯系，不應該影響栓塞治療。因此，對于騎跨型肺栓塞應積極治療，血流動力學穩定的騎跨型肺栓塞也應該溶栓或者手術治療[15]。同時，美國心臟協會也發表了一項科學聲明，在確診肺動脈栓塞患者的情況下，建議對于臨床表現為暈厥、低血壓、嚴重低氧血癥或心力衰竭主要考慮溶栓治療。目前對于肺栓塞的患者，以血壓等情況分為高危、中危、低危，相對應的治療方案取代了以往以按照血栓負荷為標準治療標準。對于高危及中危患者即血壓有明顯下降或休克者需要溶栓治療，而低危肺栓塞患者則不需要。特別強調一點的是，在溶栓過程中，由于栓子分解，有繼發栓子脫落引起遠端栓塞風險。同時在抗凝、溶栓治療過程中增加出血風險，應積監測患者凝血等情況。既往騎跨型肺動脈栓塞文獻記錄中未見合并范圍如此廣、栓塞部位多的案例，在治療方案、方式選擇上有一定困難。綜合文獻復習及考慮患者的年齡、功能狀況和意愿后，我們決定進行溶栓合并抗凝治療，并進行下腔靜脈濾器植入，并密切監測患者凝血、血壓等情況。經治療，在第5天復查心臟彩超時血栓消失，CT血管造影檢查提示少量血栓存在。經我科該方案治療，患者順利出院。出院后繼續予以華法林鈉片抗血小板治療，并定期監測患者凝血，在以后隨訪中未見新發血栓存在。證實騎跨型肺動脈栓塞合并多處巨大栓塞患者，溶栓同時合并抗凝治療，效果確切。值得注意的是，在治療方案選擇上一定要根據患者臨床情況選擇適當的方案。對于有溶栓、抗凝等禁忌癥者，在身體機能可耐受手術治療時宜進行手術取栓等治療。也就是說標準治療和差異化治療互相結合。

結合本例患者的臨床資料，我們有以下體會：①當患者有類似臨床表現時不能忽略該病的存在，引起重視；②對高度懷疑的患者宜積極完善D-二聚體、超聲、CT血管造影等檢查明確；③在治療騎跨型肺栓塞，特別是合并多發巨大栓塞時早起積極溶栓治療合并抗凝治療是可行的，效果確切，能夠盡早改善患者血流動力學，緩解臨床癥狀。但是應注意在溶栓等治療的時間上應慎重把握，隨時監測患者凝血情況，避免出血等情況出現危及患者生命；④注重隨訪，監測是否有新發血栓形成，積累臨床經驗。同時，在復習相關文獻時也曾注意到有血栓自溶等案列報道。本例患者溶栓治療時間短，治療效果佳，故不能排除自身存在自溶現象存在。也局限于當時患者臨床情況，未能進行相關自溶性觀察及嘗試。以后臨床工作中可進行進一步相關研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.022

R563.5

B

1002-266X(2017)47-0072-03

梁衛東(E-mail： 53701944@qq.com)

2017-08-18)