酸冰刺激療法與神經肌肉電刺激療法聯合應用對腦卒中后吞咽障礙的改善效果觀察

劉詩丹，陳啟波，李榮祝，陳秋華

(廣西壯族自治區人民醫院，南寧 530021)

酸冰刺激療法與神經肌肉電刺激療法聯合應用對腦卒中后吞咽障礙的改善效果觀察

劉詩丹，陳啟波，李榮祝，陳秋華

(廣西壯族自治區人民醫院，南寧 530021)

目的觀察酸冰刺激療法與神經肌肉電刺激療法聯合應用對腦卒中后吞咽障礙的改善效果。方法116例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為觀察組、對照組各58例，兩組均采取常規治療及神經肌肉電刺激療法治療，觀察組在此基礎上加用酸冰刺激療法治療，每個療程20 d，持續治療2個療程。分別采用洼田飲水試驗、才藤榮—吞咽功能障礙評價法評價患者吞咽功能，另通過觀察甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)評價患者營養狀況。結果觀察組洼田飲水試驗評價治愈0例、顯效30例、有效25例、無效3例、總有效率為94.83%，對照組分別為0、20、26、12例和79.31%，兩組總有效率比較，P<0.05；觀察組治療前后才藤榮—吞咽功能障礙分級分別為(3.8±0.8)、(5.2±0.7)級，對照組分別為(3.7±0.6)、(4.6±0.7)級，同組治療前后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。觀察組治療前TG、ALB、TC、BMI、TSF分別為(1.32±0.42)mmol/L、ALB(33.53±2.43)g/L、(4.13±0.24)mmol/L、(21.43±0.4)kg/m2、(14.53±2.19)mm，治療后分別為(1.72±0.32)mmol/L、(39.73±2.66)g/L、(4.63±0.84)mmol/L、(23.40±0.60)kg/m2、(19.64±1.85)mm，治療前后比較，P均<0.05；對照組治療前TG、ALB、TC、BMI、TSF分別為(1.29±0.39)mmol/L、(33.69±2.38)g/L、(3.98±0.33)mmol/L、(20.98±0.53)kg/m2、(13.68±2.23)mm，治療后分別為(1.53±0.51)mmol/L、(36.54±2.38)g/L、(4.42±0.25)mmol/L、(22.40±0.50)kg/m2、(16.29±2.25)mm，治療前后ALB、TC、TSF比較，P均<0.05；兩組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF比較，P均<0.05。結論酸冰刺激療法聯合神經肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，且進一步改善了患者的營養狀況。

腦卒中；吞咽障礙；神經肌肉電刺激療法；酸冰刺激療法

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，主要因腦血管突發阻塞或破裂導致血液無法注入大腦所致相應腦組織損傷，具有較高的發病率、致殘率與病死率[1]。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見并發癥，發生率占急性腦卒中的37%～74%，主要表現為飲水或進食嗆咳、進食困難、發音困難、多次小口吞咽等[2]；由于吞咽功能障礙影響了患者的進食功能，所以極易導致水電解質紊亂、營養不良、預后不良等情況，甚至死亡[3]。因此，采取有效措施治療腦卒中后吞咽障礙癥狀及改善患者營養狀況十分必要。神經肌肉電刺激療法是近年來治療吞咽功能障礙的主要方法，可以有效恢復患者吞咽功能[4]。但由于腦卒中患者往往病情較重，僅給予神經肌肉電刺激療法患者不能主動進食。而冰刺激療法直接對舌體、軟硬腭及口腔黏膜和肌肉進行刺激，可促進相關結構的主動收縮和食物下咽，結合神經肌肉電刺激療法可能發揮更好的療效[5]。本研究采用酸冰刺激療法聯合神經肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙患者58例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年1月廣西壯族自治區人民醫院收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者116例，男61例，女55例；年齡43～78(58.5±5.3)歲；病程5～65(54.2±2.5)d；才藤榮—吞咽功能分級1級6例，2級17例，3級37例，4級39例，5級15例，6級2例，7級0例；洼田飲水試驗[6]評價2級16例，3級42例，4級40例，5級18例。納入標準：①符合全國第6屆腦血管病學術會議中制定的《腦血管疾病診斷標準》[7]，且均經影像學檢查證實為腦卒中；②符合吞咽功能障礙診斷標準[8]：吞咽后聲音嘶啞，飲水結束或飲水時出現噎嗆或咳嗽，進食后咽反射異常、咳嗽或有構音障礙，上述項目滿足1項即為吞咽障礙；③患者家屬對本次研究內容知情，已簽署同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙，惡性腫瘤；②近3個月內服用影響吞咽功能的藥物(如肌松劑、利尿劑、鎮靜劑等)，嚴重認知功能障礙；③患者咽喉局部疾病；④心臟起搏器佩戴者、孕婦、對電極過敏及皮膚感缺失者。所有患者隨機分為觀察組、對照組各58例。

1.2 酸冰刺激療法 兩組均采取常規治療及神經肌肉電刺激療法治療，觀察組在此基礎上加用酸冰刺激療法治療。酸冰刺激療法：選用1種酸性物質，例如酸酶粉、醋、檸檬汁等，以濕棉棒蘸均后放入冷凍冰箱內數小時，形成冰棒；令患者張口，用冰棒輕微刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位，反復5～10次，4次/d；完成上述治療后囑患者進行吞咽動作，1個療程為20 d，持續治療2個療程。

1.3 患者吞咽功能評價 分別采用洼田飲水試驗、才藤榮—吞咽功能障礙評價法評價患者吞咽功能。①洼田飲水試驗：5 s時間可以一飲而盡，未發生嗆咳為1級；5 s及以上分兩次飲完，未見嗆咳為2級；可以一次性喝完，但發生嗆咳為3級；分兩次或以上喝完，且發生嗆咳為4級；多次嗆住，無法將水全部喝完為5級。治愈：飲水試驗為1～2級，吞咽障礙癥狀消失；顯效：較治療前飲水試驗等級提高>2級，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效：較治療前飲水試驗等級提高>1級，吞咽障礙癥狀得到改善；無效：較治療前飲水試驗無進步，吞咽障礙無改善。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②才藤榮—吞咽功能障礙評價法：1級：唾液會引起誤咽，需給予持續靜脈營養；2級：食物誤咽，改變食物形態無效；3級：水誤咽，改變食物形態有一定效果，但不能充分攝入食物；4級：機會誤咽，一般攝食方法會引起誤咽，需調整姿勢或一口進食；5級：口腔期中度或重度障礙，進食過程中需改善咀嚼狀態，他人監督進食；6級：輕度問題，存在咀嚼不充分，但不產生誤咽；7級：攝食無困難。

1.4 患者營養狀況評價 采用全自動生化分析設備檢測兩組治療前后甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)；測量患者身高、體質量，計算體質量指數(BMI)，BMI=體質量/身高2；應用皮褶卡鉗測量三頭肌皮褶厚度(TSF)。上述指標均持續檢測3次，取平均值以保證最終結果的準確性。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 觀察組洼田飲水試驗評價治愈0例、顯效30例、有效25例、無效3例、總有效率為94.83%，對照組分別為0、20、26、12例和79.31%，兩組總有效率比較，P<0.05；觀察組治療前后才藤榮—吞咽功能障礙分級分別為(3.8±0.8)、(5.2±0.7)級，對照組分別為(3.7±0.6)、(4.6±0.7)級，同組治療前后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。

2.2 兩組治療前后營養相關指標比較 結果見表1。

表1 兩組治療前后營養相關指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，患者通常表現為進食即刻或進食后數秒內，食物在咽部、劍突、胸骨后有停滯感或黏附感，甚至無法下咽。腦卒中患者出現吞咽障礙可以導致患者脫水、營養不良等癥狀，而脫水與營養不良則會影響神經功能恢復，增加了腦卒中的致殘率與病死率[9,10]。因此，積極治療腦卒中吞咽障礙對于腦卒中的治療具有重要的意義。

綜合康復訓練、神經肌肉電刺激療法和酸刺激是目前治療腦卒中吞咽困難的三種主要方法[11]。綜合康復訓練主要針對肌肉組織進行鍛煉，以促進吞咽肌肉的康復。神經肌肉電刺激療法是通過低頻脈沖電流來刺激肌肉或神經，導致肌肉收縮來強化肌肉功能，促使原本不活躍的神經變為活躍的神經，繼而建立起新的傳導通路，重組殘留部分的功能，并以新方式來代償失去的吞咽功能，預防咽下肌群廢用性萎縮[12]。酸冰刺激療法則是通過提高咽部與軟腭的敏感性，強化感覺輸入體驗，促使其形成吞咽反射[13]。以上三種方法對腦卒中吞咽障礙具有一定改善作用，但兩者聯合應用是否能進一步促進患者康復以往研究較少。

本研究顯示，觀察組洼田飲水試驗評價治療總有效率及治療后才藤榮—吞咽功能障礙分級均高于對照組，提示酸冰刺激療法聯合神經肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙改善患者吞咽功能效果更佳。筆者認為這主要與以上方法的治療原理有關。由于綜合康復訓練主要是促進患者咀嚼和吞咽的肌肉群進行治療，對促進相關肌肉的康復以及協調有很好的作用。而神經肌肉電刺激療法則促使原本不活躍的神經變為活躍的神經，兩種方法結合有很好的治療作用。但是由于腦卒中患者往往病情較重，即便進行了神經肌肉電刺激患者自主吞咽功能恢復也不佳[14]。而冰刺激則可以直接引發口腔黏膜和肌肉的主動運動，在攝食前實施冰刺激治療，不僅可以增強患者對食物知覺的敏感程度，同時通過良性刺激強化了對吞咽與攝食的注意力，避免誤吸[15]。有學者在常規肌群訓練治療的基礎上，對45例腦卒中后吞咽障礙患者應用了神經肌肉電刺激療法聯合酸冰刺激療法，結果發現該組患者吞咽功能障礙的改善效果明顯優于常規治療組，與本研究結果類似[16]。筆者認為，通過對腦卒中后吞咽障礙患者進行神經肌肉電刺激療法聯合酸冰刺激療法，兩者可發揮更好的作用。

腦卒中后吞咽障礙患者由于吞咽功能障礙影響了患者的進食功能，營養攝入不良，很多患者甚至出現水電解質紊亂等，通過改善患者的吞咽功能可以有效提高營養攝入，從而改善患者營養狀況。TG、ALB、TC可以反映患者蛋白和脂肪攝入情況，BMI及TSF則是反映患者體質量、營養狀況的形態學指標。本研究顯示，觀察組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF較治療前升高，對照組治療后ALB、TC、TSF較治療前升高，觀察組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF均高于對照組。說明神經肌肉電刺激療法聯合酸冰刺激療法通過改善吞咽功能，進一步保證了患者的營養攝入量，繼而強化了營養狀態與預后質量。

總之，酸冰刺激療法聯合神經肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，且進一步改善了患者的營養狀況。

[1] Moon SH, Choi JH, Park SE, et al. The effects of functional electrical stimulation on muscle tone and stiffness of stroke patients[J].J Phys Ther Sci, 2017,29(2):238-241.

[2] 張立功.神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國老年學雜志,2014,14(12):3253-3255.

[3] 常玲,賀彭蘭,周振中,等.針刺結合功能性電刺激治療急性腦卒中后吞咽困難療效觀察[J].中國針灸,2014,23(8):737-740.

[4] 孫麗,張蓮芳,董繼革.助力電刺激輔助步行訓練對腦卒中足下垂患者下肢運動功能的影響[J].中國現代醫學雜志,2014,21(24):82-85.

[5] Lee DJ, Lee YS, Kim HJ, et al. The effects of exercise training using transcranial direct current stimulation (tDCS) on breathing in patients with chronic stroke patients[J]. J Phys Ther Sci, 2017,29(3):527-530.

[6] Zhang L, Zhao M, Sui RB, et al. Cerebellar fastigial nucleus electrical stimulation alleviates depressive-like behaviors in post-stroke depression rat model and potential mechanisms[J]. Cell Physiol Biochem, 2017,41(4):1403-1412.

[7] 張士森.低頻神經肌肉電刺激聯合前列地爾改善急性缺血性腦卒中患者下肢運動功能的臨床觀察[J].中國生化藥物雜志,2014,40(3):143-146.

[8] 王勇軍,何佳,孫長城,等.經皮穴位電刺激與針刺治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2014,10(8):751-753.

[9] 劉敏,苗莉莉,顧瑩,等.不同頻率神經肌肉電刺激對腦卒中吞咽障礙的治療效果觀察[J].山東醫藥,2014,15(26):31-32.

[10] 王金良,丁德權,譚峰,等.神經肌肉電刺激聯合電針治療急性腦梗死呑咽障礙的臨床研究[J].重慶醫學,2014,18(30):4071-4073.

[11] Eraifej J, Clark W, France B, et al. Effectiveness of upper limb functional electrical stimulation after stroke for the improvement of activities of daily living and motor function: a systematic review and meta-analysis[J]. Syst Rev, 2017,6(1):40.

[12] 宋高坡,王世民,趙英,等.神經肌肉電刺激聯合巴氯芬治療腦卒中后肌痙攣的療效及安全性[J].中國康復醫學雜志,2014,40(10):978-980.

[13] 王曉松,曾慧.腦卒中后吞咽障礙的治療新進展[J].中國老年學雜志,2014,30(22):6538-6540.

[14] 高嶸,徐平,劉惠祥.正中神經電刺激在出血性腦卒中康復治療中的應用[J].陜西醫學雜志,2014,25(10):1315-1317.

[15] 喻霞,鄭園,茍高維.薄荷黃芪冰棉棒咽部刺激法干預腦卒中吞咽困難臨床觀察[J].山西中醫,2014,22(10):59-60.

[16] Wang HP, Bi ZY, Zhou Y, et al. Real-time and wearable functional electrical stimulation system for volitional hand motor function control using the electromyography bridge method[J]. Neural Regen Res, 2017,12(1):133-142.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.019

R743

B

1002-266X(2017)47-0063-03

廣西壯族自治區衛生廳課題(Z2011447)。

2017-09-18)