經腹膜外改良逆行膀胱全切術治療男性肌層浸潤性膀胱癌18例

談宜傲，周林玉，董曉程，陳昊，宣強

(1安徽省腫瘤醫院，合肥230001；2安徽省立醫院)

經腹膜外改良逆行膀胱全切術治療男性肌層浸潤性膀胱癌18例

談宜傲1，周林玉2，董曉程1，陳昊2，宣強2

(1安徽省腫瘤醫院，合肥230001；2安徽省立醫院)

目的 觀察經腹膜外途徑行改良逆行膀胱全切術治療男性肌層浸潤性膀胱癌的效果。方法 對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者施行經腹膜外改良逆行膀胱全切術。膀胱全切術后，4例行雙側輸尿管皮膚造口術、1例行原位回腸新膀胱術、13例行回腸膀胱術。記錄手術時間、術中出血量、術中輸血情況和腹腔臟器暴露時間。記錄術后盆腹腔引流管留置時間、通氣時間和住院時間。術后隨訪并發癥及局部復發和遠處轉移情況。結果 本組18例手術均獲得成功，手術時間145～310 min，術中出血量110～860 mL，術中輸血3例，術中腹腔臟器暴露時間0～65 min；盆腹腔引流時間5～14 d，術后通氣時間1～5 d，術后住院時間8～17 d。所有切除腫瘤組織切緣檢查均為陰性，2例術后盆腔淋巴結報告陽性，給予GC方案化療。術后無出血、周圍組織及臟器損傷和切口感染等并發癥發生。隨訪3～28個月，患者腎功能正常，未見局部復發及遠處轉移，隨訪期間無粘連性腸梗阻發生。結論 經腹膜外途徑行改良逆行膀胱全切術治療男性肌層浸潤性膀胱癌術中出血較少，腹腔干擾少，損傷較小，患者術后恢復快，住院時間縮短，粘連性腸梗阻發生率較低，療效較好。

膀胱癌；肌層浸潤性膀胱癌；根治性膀胱切除術；順行膀胱全切術；逆行膀胱全切術；回腸膀胱術；回腸原位新膀胱術

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，目前根治性膀胱全切術是治療肌層浸潤性膀胱癌的主要術式，也是公認的標準治療方法，可提高患者生存率，減少復發和遠處轉移[1]。傳統根治性膀胱切除術一般經腹腔途徑，切除膀胱頂壁腹膜；但對T2期的肌層浸潤性膀胱癌患者可選擇保留膀胱頂壁腹膜，行經腹膜外途徑根治性膀胱切除術。目前經腹膜外路徑有順行膀胱全切術和逆行膀胱全切術兩種術式，各有優勢。我們采用將順行和逆行相結合的改良逆行根治性膀胱切除術，目的是將兩種術式的優勢相結合，降低手術難度，使術中操作更簡單，便于術者掌握。2013年11月～2016年1月，我們對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行經腹膜外改良逆行膀胱全切術，取得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者均為男性，年齡42～81歲。初發腫瘤11例，復發腫瘤7例。臨床分期為T2N0M0。所有患者術前均行經尿道膀胱鏡檢查提示腫瘤廣基無蒂，有肌層浸潤可能；取組織活檢，病理診斷為浸潤性尿路上皮癌。術前行螺旋CT檢查提示有肌層浸潤，行常規超聲、胸片、心電圖、CTU或MRU檢查，均未發現鄰近臟器浸潤及遠處轉移。所有患者術前均未接受盆腔放療和全身化療。術前3 d做腸道準備，從低渣飲食、半流飲食過渡到全流質飲食，口服腸道抗生素，靜脈補充營養，術前晚及術晨清潔灌腸。常規備血，留置胃腸減壓管。術前30 min預防性應用抗生素。膀胱全切術后，13例行回腸膀胱術(Bricker術)，4例行輸尿管腹壁造口術，1例行回腸原位新膀胱術。

1.2 手術方法 采用改良逆行膀胱全切術。患者取仰臥位，頭低腳高，臀部墊軟墊，采用氣管插管全身麻醉。常規消毒鋪巾，插氣囊導尿管。取下腹部正中切口(從恥骨聯合上緣到臍下)，切開皮膚及皮下各層組織，進入腹膜外間隙，經氣囊導尿管向膀胱內注入150 mL生理鹽水充盈膀胱。術者用左手將膀胱壓向中線，右手用長鑷，逐漸將膀胱右側與盆壁分開，直達盆底筋膜，同法分離膀胱左側壁與盆壁。于膀胱頂部中線處鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離直達膀胱底部。在膀胱側壁游離輸精管，切斷并結扎，游離輸尿管，在靠近膀胱處切斷，結扎遠端，近端插入已剪側孔的8號硅膠導尿管,同法處理對側。沿輸精管遠端向精囊分離，直至精囊頸部及輸精管壺腹部，進入膀胱直腸間隙，暫不處理膀胱側韌帶。再分離膀胱前間隙，切開盆內筋膜，將肛提肌自前列腺側面推開至前列腺尖部，切斷前列腺韌帶，縫扎橫斷前列腺背側靜脈復合體。用剪刀剪開尿道前壁，暴露導尿管，將導尿管拖入切口內剪斷，近端用血管鉗夾住留備牽引。尿道后方置直角鉗，切斷尿道后壁暴露denonvillier筋膜，用7號絲線結扎前列腺尖部尿道，避免腫瘤細胞自尿液漏出。將導尿管向頭側牽引，游離前列腺，靠近精囊切斷前列腺側韌帶，避免損傷神經血管束。在denonvillier筋膜后面將前列腺自直腸表面分離，切斷膀胱側韌帶，完整取出膀胱及前列腺。進行盆腔淋巴結清掃。如行輸尿管皮膚造瘺，可將雙側輸尿管末端在髂前上棘內側腹壁引出。如行回腸膀胱或回腸原位新膀胱，則打開腹膜，截取腸段放置腹膜外，恢復腸管連續性，關閉腹膜。在腹膜外進行尿路重建，即輸尿管-新膀胱-尿道吻合或輸尿管與回腸膀胱流出道吻合。盆腔放置乳膠管或雙套管引流。

1.3 觀察方法 記錄手術時間、術中出血量、術中輸血情況和腹腔臟器暴露時間。記錄術后盆腹腔引流管留置時間、通氣時間和住院時間。術后隨訪并發癥及局部復發和遠處轉移情況。

2 結果

本組18例手術均獲得成功，手術時間145～310 min，術中出血量110～860 mL，術中輸血3例，術中腹腔臟器暴露時間0～65 min；盆腹腔引流時間5～14 d，術后通氣時間1～5 d，術后住院時間8～17 d。18例患者術后病理明確診斷為浸潤性尿路上皮癌，所有切除腫瘤組織切緣檢查未見腫瘤細胞，2例有盆腔淋巴結轉移，給予GC方案化療。術后無出血、盆腔周圍組織臟器損傷及切口感染等并發癥發生。隨訪3～28個月，患者腎功能正常，未見腫瘤局部復發及遠處轉移，隨訪期間無粘連性腸梗阻發生。

3 討論

世界范圍內，膀胱癌發病率居惡性腫瘤第十一位，直接威脅患者生存[2]。國內學者[3]報道，男性膀胱癌發病率是女性的3.3倍。目前研究發現肌層浸潤性膀胱癌與患者病死率有明顯相關性。盡管近年來對浸潤性膀胱癌采用局部放射治療和全身化療取得了一定療效，但根治性膀胱全切術同時行盆腔淋巴結清掃、尿流改道仍然是最有效的治療手段，是目前公認的惟一可以挽救肌層浸潤性膀胱癌患者生命的標準治療方法，也是避免局部復發和遠處轉移的有效治療方法[4]。

標準的男性根治性膀胱切除術范圍包括完整的膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端、前列腺、精囊，并行盆腔淋巴結清掃術[5]。根治性膀胱切除術和尿流改道術手術步驟多，手術時間長，操作繁瑣，出血較多，手術涉及泌尿、生殖、消化系統，術中及術后可能有一種或多種并發癥。雖然目前腹腔鏡下根治性膀胱切除術和機器人根治性膀胱切除術已經應用臨床[6～10]，但手術費用較高，學習曲線較長，對術者的操作技巧要求高，在臨床上仍未普遍開展，開放性根治性膀胱切除術仍然占有重要地位。本組對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行腹膜外改良逆行膀胱全切術，該術式的操作最大特點是完全在腹膜外行膀胱全切術。我們認為T2期腫瘤僅侵犯膀胱肌層，未侵犯膀胱周圍脂肪以及腹膜，也未侵犯盆腔臟器和盆腔側壁或腹壁組織[11]，所以對T2期膀胱腫瘤患者保留膀胱頂壁的腹膜，在腹膜外行膀胱全切是完全可行的。經腹膜外膀胱全切術的優點在于最大限度降低了對腹腔內腸管等臟器的干擾，同時減少腫瘤在腹腔內種植的風險，也減少了腸管暴露在空氣中的時間及污染機會，因此術后腸粘連發生率較低，本組18例隨訪期間均未出現粘連性腸梗阻。這可能與納入病例較少、隨訪時間較短也有關，遠期是否發生粘連性腸梗阻還需要大樣本和長時間隨訪觀察。

目前經腹膜外膀胱全切術有順行膀胱全切術、逆行膀胱全切術，兩種術式各有優勢[12～16]。鄧助朋等[17]對比分析腹膜外與經腹腔開放性根治性膀胱切除+回腸膀胱術的效果，認為采用經腹膜外入路較經腹腔入路對腹腔干擾少、出血少及恢復快。秦曉健等[18]應用全逆行根治性膀胱切除術治療男性膀胱癌110例，發現全逆行根治性膀胱切除手術入路解剖清晰，全程腹腔臟器暴露時間相對較短，腸道與術野相互干擾相對較少，認為該術式有助于加快患者術后腸道恢復，減少術后相關并發癥的發生，特別是減少了術后腸道梗阻的發生率及嚴重程度。有學者[19,20]報道了男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行經腹膜外腹腔鏡膀胱全切術的效果，認為可行性和安全性均較好。

我們在腹膜外改良逆行膀胱全切術采用的是順行和逆行相結合的改良方法，我們有自己的體會。進入恥骨后間隙，先分離膀胱頂壁和腹膜間隙，兩者之間有脂肪組織，進入正確的平面后很少出血，切斷輸精管和輸尿管，向下分離進入膀胱直腸間隙，暫不進行盲目鈍性分離和處理膀胱側韌帶；如繼續盲目分離，可引起失血過多、分離間隙失誤、損傷直腸、膀胱穿破導致腫瘤種植的危險。分離恥骨后間隙，切開兩側盆內筋膜，切斷結扎恥骨前列腺韌帶及背側血管復合體，切斷尿道，然后翻起前列腺，直視下逆行向上將前列腺、膀胱及精囊整塊切除，這樣保留血管神經束效果更好。取出膀胱前列腺后再行盆腔淋巴結清掃術，這樣可以減少對膀胱及腫瘤的擠壓，恥骨后空間大，淋巴清掃相對簡單而徹底。之后再切開腹膜，截取腸管，行尿流改道或原位新膀胱。將尿流改道或回腸原位新膀胱放置腹膜外，即使出現吻合口瘺，尿液也不會進入腹腔，保證腹腔內環境相對穩定，減少對患者機體的損害，縮短術后恢復時間。本組18例患者術后平均住院時間為11 d。本組18例患者手術均成功，術后隨訪恢復良好。

總之，我們認為，采用經腹膜外改良逆行膀胱全切術，術中解剖清晰，血管神經束保留可靠，術中出血相對較少，腹腔器官暴露時間較短，腸道及術野干擾少，腸道功能恢復快，減少了粘連性腸梗阻發生率，縮短了住院時間，適用于T2期膀胱腫瘤，值得臨床推廣應用。

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談宜傲(E-mail: tanyiaoa@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.017

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1002-266X(2017)15-0060-03

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