推 揉 捏結(jié)合為主治療小兒外感風(fēng)寒型咳嗽70例臨床研究

方 芳，孫安達(dá)

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿科，安徽合肥230031）

推 揉 捏結(jié)合為主治療小兒外感風(fēng)寒型咳嗽70例臨床研究

方 芳1，2，孫安達(dá)2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿科，安徽合肥230031）

目的探討中醫(yī)推拿手法治療小兒外感風(fēng)寒型咳嗽的療效及可靠性。方法選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿科2013年1月至2014年9月診治的小兒外感風(fēng)寒型咳嗽患兒70例，依據(jù)就診先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例。觀察組采用小兒推拿方法治療；對(duì)照組采用中藥內(nèi)服方法治療。兩組均治療5 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，觀察兩組患兒治療前后癥狀、體征等改善情況。結(jié)果治療組痊愈5例（14.29%），顯效22例（62.86%），有效7例（20.00%），無(wú)效1例（2.86%），總有效率為97.14%；對(duì)照組痊愈2例（5.71%），顯效18例（51.43%），有效9例（25.71%），無(wú)效6例（17.14%），總有效率為82.86%。兩組患兒治療后總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)推拿治療具有較好療效，安全可靠，患兒易于接受，可避免患兒畏藥、扎針難及西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)等問(wèn)題，可在臨床推廣應(yīng)用。

推拿； 醫(yī)學(xué)，中國(guó)傳統(tǒng)； 風(fēng)寒； 咳嗽； 兒童； 外感病證

咳嗽是6歲以下兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其在冬、春季節(jié)或季節(jié)交替、溫度變化無(wú)常之時(shí)更易發(fā)病。該病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急性氣管炎范疇。眾多醫(yī)者研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小兒呼吸系統(tǒng)疾病在眾多兒科疾病中排名首位，尤其在門診，就診患兒的病例數(shù)達(dá)到全部病例的80%以上[1-3]。其中小兒支氣管炎患兒的數(shù)量無(wú)論是門診還是病房均排名前三。李小榮[4]指出，外感咳嗽在兒科常見(jiàn)病中的發(fā)病率排名第一。目前，西醫(yī)對(duì)該病的治療方法主要采取抗生素、祛痰、止咳等綜合治療，而小兒咳嗽大部分的致病因素為病毒感染，大量應(yīng)用抗生素產(chǎn)生的耐藥菌株影響咳嗽的療效，也會(huì)損傷患兒的脾胃功能，甚至影響其肝腎功能的代謝。另一方面，小兒生理功能發(fā)育未全，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可造成患兒二重感染，治療效果不顯著。據(jù)2006～2007年衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)患兒接受抗生素治療率高達(dá)74%[5]。更有某些醫(yī)生不嚴(yán)格辨證分析，盲目使用各種止咳化痰藥，見(jiàn)咳止咳，反而加重病情[6]。中醫(yī)治療咳嗽方法眾多，中藥治療方面，王欣等[7]運(yùn)用杏蘇散加味治療兒童外感風(fēng)寒咳嗽，總有效率為93.33%；歐秀梅[8]采用止嗽散加減治療小兒外感風(fēng)寒咳嗽，總有效率為97.80%。雖然中藥治療小兒外感咳嗽在臨床上取得一定療效，但中藥味苦，患兒難以接受。作者近年來(lái)采取推、揉、捏等手法結(jié)合為主治療小兒外感風(fēng)寒型咳嗽，取得滿意療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年9月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿科門診就診的外感風(fēng)寒型咳嗽患兒70例。按患兒就診先后順序，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各35例。治療組中男19例，女16例；年齡5個(gè)月至6歲，平均（31.29±20.65）個(gè)月；病程 1～27 d，平均（7.49±6.88）d。對(duì)照組中男18例，女17例；年齡5個(gè)月至6歲，平均（41.20±21.08）個(gè)月；病程2～28 d，平均（8.51±8.12）d。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照汪受傳[9]主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》擬定。（1）發(fā)病季節(jié)：多因氣候變化無(wú)常而發(fā)病，常見(jiàn)于冬、春季。（2）發(fā)病特點(diǎn)：以咳嗽為主要臨床癥狀；病前多有感冒病史；肺部聽(tīng)診可見(jiàn)呼吸音粗或聞及啰音。（3）相關(guān)檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低提示病毒感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示細(xì)菌感染。（4）影像學(xué)檢查：胸部X線片正常，或見(jiàn)肺紋理增粗，肺門陰影增深。

1.1.2.2 證候診斷 風(fēng)寒襲肺證者咳嗽伴咽癢，痰色白，質(zhì)清稀，鼻塞，流清涕，惡寒，無(wú)汗，發(fā)熱，頭痛。苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

1.1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中醫(yī)外感咳嗽風(fēng)寒型的癥狀、體征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可作為參考；（2）年齡在6歲以內(nèi)；（3）病程不超過(guò)1個(gè)月；（4）患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）已接受其他相關(guān)治療，影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；（3）中斷治療，無(wú)法觀測(cè)本研究的效應(yīng)指標(biāo)者。

1.1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）不能堅(jiān)持推拿治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。（2）臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；未嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案進(jìn)行研究者。（3）試驗(yàn)中自行退出者。

1.2 方法

1.2.1 治療組推拿方法

1.2.1.1 推拿處方 （1）起式：推天門300次；（2）基本方：推坎宮300次，推肺經(jīng)500次，揉天突500次，揉膻中500次，捏脊5～8次；（3）收式：閉天門。

1.2.1.2 隨癥加減 （1）惡寒重者，加揉黃蜂入洞100次、推三關(guān)200次，外勞宮100次；（2）發(fā)熱重者，加清天河水200次、退六腑100次；（3）痰多者，加肅肺法3～5次，搓摩脅肋3～5次；（4）有干性啰音者，加揉小橫紋100次；（5）有濕性啰音者，加揉掌小橫紋100次。

1.2.1.3 推拿療程 每天1次，每次約15min，5 d為1個(gè)療程。

1.2.1.4 推拿介質(zhì) 醫(yī)用白凡士林或滑石粉。

1.2.2 對(duì)照組中藥內(nèi)服法

1.2.2.1 選用小兒肺咳顆粒（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，3 g×12袋/盒）。

1.2.2.2 藥物組成 人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、酒大黃、鱉甲、地骨皮、北沙參、炙甘草、青蒿、麥冬、桂枝、干姜、淡附片、瓜蔞、款冬花、紫苑、桑白皮、膽南星、黃芪、枸杞子、蔗糖。

1.2.2.3 用法用量 開(kāi)水沖服。1歲以下每次 2 g（2/3袋）；1～4歲每次3 g（1袋）；5～6歲每次6 g（2袋）。

1.2.2.4 藥物療程 每天3次，5 d為1個(gè)療程。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司主編的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[10]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）痊愈：咳嗽、咳痰等臨床癥狀及肺部體征消失，體溫正常，其他癥狀基本消失，積分減少（n）＞95%。（2）顯效：咳嗽、咳痰等臨床癥狀及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，其他癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，n＞70%～95%。（3）有效：咳嗽、咳痰等臨床癥狀及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，n＞30%～70%。（4）無(wú)效：咳嗽、咳痰等臨床癥狀及肺部體征無(wú)明顯變化甚至加重，其他癥狀無(wú)改善或加重，n≤30%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.2.3.2 評(píng)價(jià)方法 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司主編的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[10]擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：主要從癥狀、體征上進(jìn)行評(píng)價(jià)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果作為參考。患兒主癥為咳嗽、咳痰及肺部聽(tīng)診，由輕至重分為4級(jí)，對(duì)應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為0、2、4、6分；次癥為鼻塞不通、鼻流清涕、惡寒、咽部紅、舌苔薄白、脈浮緊、指紋浮紅，分為無(wú)、有2級(jí)，對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為0、1分。患兒每項(xiàng)主癥、次癥得分相加統(tǒng)計(jì)得出總積分，治療前后各評(píng)價(jià)1次，最終計(jì)算出患兒的療效結(jié)果。治療前后應(yīng)由同一人進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療，治療組的總有效率為97.14%，對(duì)照組為82.86%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.968，P=0.046）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒療效比較[n（%）]

3 討 論

3.1 病因病機(jī) 小兒咳嗽發(fā)病的原因，早在《素問(wèn)·咳論篇》即有闡述，無(wú)論是外邪襲肺，或是他臟病變累及肺部，均可影響肺的基本功能——宣發(fā)及肅降，導(dǎo)致患兒咳嗽：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。《活幼心書·咳嗽》云：“咳嗽者，固有數(shù)類……初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺。”明確指出咳嗽多是由外感所致。《景岳全書》提出：“外感之嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪。”這與來(lái)曉娟等[11]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床觀察得出的結(jié)論一致，即風(fēng)寒是引起外感咳嗽的主要原因。外感咳嗽的病位在肺，主要病機(jī)為肺失宣肅。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，與寒邪相合侵襲患兒口鼻或皮毛，寒性主收引，肺氣壅遏，宣發(fā)及清肅功能失常，則痰液滋生，阻塞氣道，肺氣出入受限，發(fā)為咳嗽。若日久遷延不愈，肺氣虛損，正氣虛弱，則轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷咳嗽。

3.2 小兒推拿組方 風(fēng)寒咳嗽因風(fēng)寒之邪侵襲人體而致病，病變性質(zhì)屬于表證、實(shí)證，因此，在治療上以祛風(fēng)、散寒、宣肺、止咳為總則。本手法處方總結(jié)眾人經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)以下配伍特點(diǎn)：（1）開(kāi)關(guān)配穴，手法處方中以推天門（又名開(kāi)天門）和閉天門作為小兒推拿治療的起式和收式，屬于小兒推拿特定的開(kāi)關(guān)配穴。劉氏小兒推拿法中形象地比喻開(kāi)竅為進(jìn)入房間的 “開(kāi)門”，關(guān)竅則如出門后的“關(guān)門”，開(kāi)關(guān)相配，可促使人機(jī)體內(nèi)外相連，施于患兒體表的推拿穴位手法才可以達(dá)到臨床療效[12]。在治療初始應(yīng)用推天門，可集中小兒注意力、開(kāi)啟穴位、激活人體氣血、調(diào)和陰陽(yáng)，以達(dá)陰平陽(yáng)秘。借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，可提高人體內(nèi)在自身免疫系統(tǒng)的抗病能力，從而恢復(fù)健康。在治療結(jié)束后應(yīng)用閉天門，可升提氣血，并使治療信息相對(duì)獨(dú)立，以加強(qiáng)療效。這一開(kāi)一關(guān)體現(xiàn)了小兒推拿的特殊與取穴的完整性。（2）效驗(yàn)配穴，推天門、推坎宮同屬頭面四大手法，可調(diào)陰陽(yáng)、祛風(fēng)邪、通鼻竅。推肺經(jīng)可治一切外感病癥，有調(diào)理肺衛(wèi)、祛風(fēng)散邪、宣肺止咳化痰之功；膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，揉之可理氣開(kāi)胸，化痰止咳。二者相合而用，可治小兒呼吸系統(tǒng)疾病。肅肺法與搓摩脅肋，二者施術(shù)部位分別在患兒的前胸、后背及胸廓兩側(cè)，具有明顯的近治作用，合而用之，化痰效果顯著。（3）反佐配穴，推三關(guān)可溫里散寒，補(bǔ)益氣血；而退六腑則可通腑泄熱。這2個(gè)穴位定位相對(duì)（分別位于前臂的尺、橈側(cè)），功效上亦相對(duì)（前者主治一切虛證、寒癥，后者主治一切里實(shí)熱癥），臨床上將兩者合而用之，可起到相互制約的作用，以防止寒熱調(diào)整太過(guò)，最終達(dá)到寒熱平調(diào)的目的。（4）善用效穴，有干性啰音者加用效穴小橫紋，以化積、退熱、消脹。有濕性啰音者加用效穴掌小橫紋，可清熱散結(jié)，寬胸宣肺，化痰止咳。此外，揉天突可理氣、利咽、止咳、化痰，亦能通過(guò)局部穴位刺激引起人體的嘔吐反射，促使痰液排出體外，達(dá)到祛邪效果。捏脊作為常用的小兒保健穴位，可扶正祛邪，培本固元，從而激發(fā)患兒免疫系統(tǒng)，提高自身抗病能力。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。黃蜂入洞、揉外勞宮，可祛風(fēng)邪、解肌表、散外寒、溫里陽(yáng)；清天河水可清熱解表，治一切熱癥。諸法共用，起到宣肺散寒，止咳化痰之效。

總之，推拿療法是醫(yī)者根據(jù)患兒病情，注重整體觀念，運(yùn)用辨證施治，選取相應(yīng)穴位，采取特定手法，來(lái)治療小兒咳嗽的一種外治法。此法具有無(wú)痛苦、無(wú)毒性反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，小兒推拿本身為外治法，其對(duì)人體具有一種良性的、有序的、雙向調(diào)節(jié)的刺激，但又同樣具有溫清和補(bǔ)瀉之效，推拿之法，方便效宏，比針?biāo)幐m合小兒。如此突出的優(yōu)勢(shì)正逐漸被更多的患兒及家長(zhǎng)認(rèn)同。縱觀此推拿手法處方，既重視小兒推拿穴位的配伍應(yīng)用，如開(kāi)關(guān)配穴，效驗(yàn)配穴，反佐配穴等，又重視經(jīng)驗(yàn)效穴的應(yīng)用，整方取穴少，手法快，操作時(shí)間短，既為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供治療依據(jù)，又為廣大推拿愛(ài)好者提供學(xué)習(xí)途徑。作者運(yùn)用此法治療小兒外感咳嗽療效滿意，應(yīng)大力推廣，弘揚(yáng)中華傳統(tǒng)療法，使更多的患兒得益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.022

：B

：1009-5519（2015）10-1500-03

2015-01-26）

方芳（1985-），女，安徽合肥人，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事小兒推拿工作；E-mail：3970895@qq.com。