住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示

吳改平，胡德英， 湯運紅

·綜合研究·

住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示

吳改平，胡德英， 湯運紅

運用“心理解剖”的方法對某大型綜合醫院4例自殺死亡的住院病人進行回顧性分析,通過收集死亡者生前的相關資料和訪談相關人員揭示住院病人自殺的主要原因和影響因素,發現導致病人自殺死亡的主要原因是癌癥/軀體疾病;認知缺陷;抑郁;社會支持系統不良。啟示醫務工作者在預防住院病人自殺方面要及時識別、發現自殺征兆;普及預防自殺相關知識;對抑郁癥病人要高度重視;及時給予受訪家屬心理援助,減少自殺和心理障礙的發生。

心理解剖;綜合醫院;住院病人;自殺；預防；死亡原因

心理解剖(psychological autopsy,PA)是指通過與知情信息人訪談的形式,細致而周密地獲取自殺死亡者相關信息,重新構建死者自殺死亡狀況,以達到研究目的的一種綜合的回顧性的研究方法[1]。在自殺研究中,心理解剖方法是研究自殺死亡者死因最科學的方法,是目前西方國家從社會學角度和心理學角度研究自殺問題的首選研究方法[2]。我國有關研究也表明,心理解剖方法在我國對自殺進行研究也有較好的信度和效度[3]。但是,查閱近幾年文獻發現,運用心理解剖的方法對住院病人自殺死亡的研究還尚未見報道。本研究使用心理解剖的方法,深入地了解4例病人自殺死亡的心理學原因以及影響自殺行為發生的可能心理因素,尋找自殺的相關危險因素,預防和減少自殺行為的發生。心理解剖工作的開展在一定程度上對醫院自殺危機干預工作提供積極有益的線索和相關經驗、教訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對某醫院2015年1月1日—2016年3月7日4例自殺死亡的住院病人進行心理解剖,以編碼PI、P2、P3、P4代表4例自殺病人。本研究采用半結構式訪談法,除P3病人喪偶對兒媳訪談以外,其他3例均對配偶進行了訪談,并訪談了發生病人自殺事件的病房護士長和當事人。一般資料見表1。

表1 4例自殺死亡病人及第一信息人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 訪談提綱的制定經過自殺研究者、心理學專家、護理管理者、經歷自殺的值班護士、護士長5名專家的咨詢,確定內容效度,采用個體深入電話訪談的形式收集資料,樣本量以資料達到飽和、不再有新信息為止。訪談提綱主要內容為:①您好,我是醫院心理援助小組成員,請問您最近還好嗎？②我能理

解前段時間在您身上發生的事情,能告訴我為什么嗎？ ③您現在能否幫助我了解他為什么采取這種手段結束自己嗎？④該事件之前他/她有什么異常行為或功能的變化嗎？ ⑤他/她曾在您面前表示過想死或者感到絕望嗎？ ⑥我們知道一些疾病有一定的家族聚集性,在他/她的家族中有人曾經自殺過嗎？⑦他/她在這之前是否發生過令他不愉快的事情？⑧您對這件事情還有什么感受或看法？

1.2.2 對信息人進行訪談 訪談的目的主要是全面、詳細、準確地了解死者生前的各種生活信息,從中尋找到死者生前所遭遇的生理、心理、社會或環境等各方面的各種危機因素,認真剖析引起病人自殺的真正原因。在心理解剖工作中,把接受調查和詢問并被要求提供死亡者信息的其他人員稱為“信息人”。本研究主要采取電話回訪的形式對“信息人”進行訪談:主要包括死者的配偶、父母和兄弟姐妹(第一信息人)。以及左鄰右舍、親朋好友、同事同學或是戰友、參與過急救工作的醫務人員、自殺的發現者或目擊者、其他一切相關人員(第二信息人)[4]。

1.2.2.1 訪談前 首先到病案科詳細查閱自殺病人病歷資料,做到對死者以及家庭配偶情況有基本的了解,再到病房與護士長、責任護士、管床醫生了解病人的病情、治療情況、住院時間、家庭婚姻與經濟狀況,自殺方式、自殺時間等。訪談前最好能夠通過責任護士或醫生與第一信息人進行電話預約,以減少因突然打電話引起死者家屬的反感或拒絕。訪談時應確定具體的信息人以及訪談的次序,按照訪談提綱收集相應的信息,盡量避免和減少隨意或漫無目的的訪談。

1.2.2.2 訪談中 應尊重病人的隱私并傾聽家屬不良情緒的宣泄,給予安慰與心理支持,切忌一味地了解死者的各種信息,忽視信息人的各種心理反應,必要時放慢訪談節奏或提前終止訪談。因為對于多數人來講,遭遇這種親人死亡的經歷和體驗是對個體心理的一個重大的沖擊,會因連鎖反應而造成他們的內心創傷和強烈的精神刺激[5]。

1.2.2.3 訪談時間 對于訪談時間應慎重選擇,最好的時間間隔是在自殺者死后3個月～12個月,間隔時間過短,處于悲痛期間的親屬還承受著較大的心靈創傷;間隔時間過長,則會增加回憶偏倚與誤差[6]。同時在具體的時間選擇方面,應注意避開死者的生日、忌日、結婚紀念日等,可事先打電話預約病人可接受采訪的時間,避開午休及晚上,以免打擾其休息,造成訪談失敗。在訪談過程中語氣應溫柔,靈活轉化尷尬場景,動態評估信息人的心理狀態,一般訪談時間為2 h～3 h。

1.2.2.4 信息處理 收集的信息是否真實可靠,是運用心理解剖方法非常關注的問題,為了減少提供信息者報告偏倚和回憶偏倚,本研究訪談配偶、子女的同時也訪談了第二信息人(即病區護士長、值班護士)。因為心理解剖的結論來自大量而廣泛的調查,調查范圍越廣泛,得出的結論越可靠[7]。

2 住院病人自殺死亡原因分析

2.1 軀體疾病/癌癥 研究表明腫瘤病人自殺的危險度高出正常人群1.3倍～2.8倍[8]。4例疾病遷延不愈,治療效果不佳并伴隨不同程度的全身或局部的劇烈疼痛，經常忍受疼痛，病人長期受到疼痛的折磨和煎熬,其害怕疼痛又甚于害怕死亡本身[9]。 本次結果顯示:4例病人均患有嚴重的軀體疾病。P1病人妻子:“我丈夫確診得肺癌已經3年時間了,間斷住院時間達1年半之久,放化療10多次,病情時好時壞,最后惡性胸水和疼痛快把他折磨死了,經常夜間痛醒,幾乎天天打止痛針才能睡一會兒。”P2病人妻子:“我丈夫得了肺癌并且有周圍淋巴結轉移,做了5次化療,自從他患癌癥后心理壓力一直較大,經常不想吃東西,鬧情緒。”P3病人兒媳:“我公公得了白血病快1年了,做了3次化療,就是睡眠不太好,經常頭痛、失眠,聽醫生說化療效果還可以,準備明天接他出院的,萬萬沒想到出院前一天晚上跳樓自殺了。”P4病人妻子:“我丈夫病了幾十年了,患高血壓三十年,慢性阻塞性肺氣腫也有十幾年了,以前晚上經常胸悶、喘憋睡不著,不過最近兩年吃了黛力新睡眠有所好轉,這次背上長包很疼,他總是問我這個包是不是癌癥。”如上所述，P1、P2、P3病人均是反復住院、治療效果一般的癌癥病人。

2.2 不同程度的抑郁 研究表明，抑郁癥病人自我評價低,可有自責、自罪及自殺企圖,主要表現為病人少言寡語,行動遲緩以及不同程度的睡眠障礙。自殺觀念和行為是抑郁癥病人最危險的癥狀,也是其主要死亡原因[10]。本研究結果顯示:P4病人服用抗精神病藥物(黛力新)2年,住院期間由于輸液、背部理療等原因未服用該藥物,病人出現了明顯的焦慮、猜疑等抑郁情緒,在病人家屬外出時跳樓自殺死亡;P1、P2、P3病人都是反復住院的癌癥病人,研究表明癌癥病人一般都會伴有不同程度的抑郁癥狀[11]。P1病人妻子:“我丈夫自患癌癥以來,情緒一直很低落,拒絕與朋友、同事交往,經常自己默默哭泣。”P2病人責任護士:“該病人有嚴重睡眠紊亂,經常夜間在走廊里徘徊或找夜班護士聊天,同時非常反感親朋好友的探望,如有親朋好友探望讓醫務人員告知已出院。”研究指出,除發現一些人是在應激作用下輕生外,更多的是因伴發精神疾病而自殺,特別是抑郁癥[12]。然而這些抑郁癥狀通常具有一定的隱蔽性,常被家人和醫護人員所忽視[13]。

2.3 認知缺陷 病人自殺動機的形成有其主觀因素和客觀因素,但同樣的客觀原因,發生在不同的病人身上,有的引起自殺,而更多的病人沒有自殺,這在很大程度上說明病人認知因素在其自殺中起著重要的主導作用[14]。本研究結果顯示:2例病人存在認知缺陷。P1病人妻子:“我丈夫生病后性格變得異常暴躁,經常看問題比較極端,愛發脾氣,發脾氣時用手捶墻壁甚至導致流血。”住院病人中常見的人格障礙類型有偏執型及沖動型[15]。具有沖動型人格障礙的人主要表現為常因微小的精神刺激而突然爆發非常強烈的憤怒和強暴行為,自己完全不能控制,常發生自傷行為。P2病人妻子:“我丈夫是高級知識分子,網絡高手,經常用電腦/手機查閱所患疾病相關情況,經常對我說,‘得這個病人生毫無意義,不想再進行化療了,痛苦的要死了,又不見好轉，表現得非常悲觀、絕望,而走上絕路”。錯誤的認知,可能導致病人產生強烈的心理及生理應激性反應,出現低落、絕望等消極情緒和失眠、拒絕治療等反應,嚴重時發生自殺行為。如上所述:認知因素是應激產生的一個重要中介因子[16]。認知因素被認為是自殺行為病因學中的重要因素,認知缺陷常表現為對疾病缺乏正確認識,對待疾病比較消極悲觀,認識問題范圍狹窄,看不到解決問題的多種途徑,因而失去信心,絕望[14]。絕望感是高自殺風險因素當中最顯著的癥狀之一[17]。

2.4 社會支持系統不良 社會支持系統是指個體通過社會關系和社會組織獲得他人在精神和物質上的幫助與支持,以及個體對社會支持的利用程度。社會支持是預防自殺的重要因素,良好的社會支持是社會心理刺激的緩沖體系[18]。更少的社會支持與更大的自殺和死亡意念相聯系[19]。本研究結果顯示:1例病人社會支持系統不良。P3病人兒媳:“兩年前我婆婆生病去世了,我公公一個人住,生病后醫院和家里都有護工幫忙照顧,因工作繁忙,偶爾下班后去醫院看看他,現在想起內心覺得很慚愧,他性格較內向,平常不怎么愛講話。”如上所述，病人內心孤獨和疾病痛苦無人宣泄,加上妻子病逝,其他家屬對心身疾病的生理、心理特點的了解程度低,未及時提供有效的情感和信息支持,導致病人選擇在出院前一天晚上自殺。研究表明,離婚或喪偶是自殺高風險因素之一[17]。家庭是病人社會支持系統中最為重要的組成部分,尤其是配偶、子女、父母等情感的支持。

3 啟示

3.1 及時識別、發現自殺征兆 研究表明,80%的自殺病人在自殺前曾向外界表達過自己的自殺意圖,32%～62%的自殺病人在行動前1周～8周曾求助于醫護人員。從醫院角度而言,醫務工作者是病人自殺的重要守門人之一,有必要掌握一定的心理學知識與技能,對病人及家屬給予及時有效的心理評估與心理干預。然而由于家屬和醫護人員對自殺知識了解不夠或忽略到這些征兆,為病人采取自殺行為提供了便利[20]。本次訪談中,P1病人妻子痛苦不已,不停地重復“要是當晚我不離開病房,也許我丈夫就不會死。”因平常都是我陪伴住院,事發當晚,他跟我說“你這么多天辛苦了,我今天的針打完的早,病房里有重病號耽誤你休息”,強烈說服我和女兒去賓館休息,凌晨5時許用水果刀在病床邊自殺。P2病人妻子:“我丈夫把他所有的積蓄、保單、銀行密碼告訴給我,同時讓我對自己好一點,買點好衣服穿,跟著他這么多年辛苦啦,我竟然沒想到他是向我交代后事,妻子此時大聲哭泣。在我熟睡時獨自到所在病房樓上二層的走廊里跳樓身亡。”如上所述自殺者生前有一定的自殺先兆以及相應的自殺計劃,同時也釋放出一些危險信號,而周圍人沒有自殺征兆識別的能力與意識,導致自殺悲劇的發生。

3.2 普及自殺相關知識 文獻報道,大多數醫務人員、病人及家屬缺乏自殺相關知識。大多數醫務人員獲取自殺知識的途徑來源于雜志或同事之間的交流或自己的經驗,只有極少數的人參加過相關知識的培訓或學術會議,所以醫務人員對自殺知識的了解欠缺[20]。本研究結果顯示:P2病人妻子反復說，“如果‘自殺’這兩個字,哪怕在我腦海里出現過一回,我一定對他告訴我銀行密碼、保單等反常行為有所警覺。同時也痛恨自己反應遲鈍,這么多年沒有讀懂自己的先生。”P4病人責任護士:“該病人合并高血壓、慢性阻塞性肺氣腫長期服藥,住院期間情緒一直低落,不善于表達,在病人家屬及隔壁病人離開病房期間采取自殺行為,現在回想起該病人有典型的抑郁表現,是自殺風險的高危人群,避免病人獨處,及時心理干預,也許可以避免自殺悲劇的發生。”可見病人家屬及醫務人員對自殺相關知識了解相當匱乏,國際上許多研究表明自殺預防培訓是最有效的自殺預防策略之一[21-22]。因此對醫護人員、病人家屬乃至全社會進行自殺相關知識的培訓與學習,擴大生命教育的覆蓋面,科室應根據專科疾病情況定期開展住院病人自殺相關知識和預防自殺相關行為的培訓和講座,滿足住院病人及醫務人員自殺相關知識的需求,提高大家對自殺心理危機的敏感性以及自殺的認知和行為水平。

3.3 及時給予家屬心理援助 研究表明,遭遇這種死亡的經歷和體驗是對個體心理的一個重大的沖擊,會因連鎖反應而造成他們的內心創傷和強烈的精神刺激[5]。通過訪談發現:P1病人妻子訪談過程中,電話首先被掛斷,情緒激動,不停地哭泣,幾度問起“你為什么問這件事情？不要再說這件事情了” 可見他們內心非常壓抑、痛苦。其女兒說:“自從爸爸離開我們以后,我媽媽很少串門了,整日待在家里。”經常說自己沒用,沒把父親照顧好,要是那天晚上不離開病房父親就沒事了。”P2病人家屬在病人自殺后,告訴醫護人員：“如有親戚、朋友、同事等來醫院探望時,請不要告知是自殺死亡的。”擔心這種非正常死亡事件引起周圍人的排斥與偏見。由此可見他們不但承受著失去親人的痛苦,同時內心也受到了沉重的打擊。關注受訪者的心理狀況。定期電話回訪,進行心理干預和心理疏導,減輕他們的心理壓力,更好地工作、生活。這次心里解剖訪談活動實際上也是一次心理危機的干預過程和治療過程,使得他們內心的壓抑和其他不良情緒得到了一一釋放。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis and enlightenment of psychological autopsy of inpatients’ suicide cause

Wu Gaiping,Hu Deying,Tang Yunhong

(Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

2016年國家自然科學基金項目，編號：71673100；湖北省自然科學基金項目,編號:2014CKB1014。

吳改平,主管護師,碩士研究生在讀,單位:430022,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院;胡德英(通訊作者)、湯運紅單位:430022,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.020

1009-6493(2017)10-1224-04

2016-04-28;

2017-01-09)

引用信息 吳改平，胡德英，湯運紅.住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示[J].護理研究，2017，31(10)：1224-1227.