POEMS綜合征的臨床特點及診治分析

趙丹陽 張彌蘭 馮淑曼 張杰文 張清峽 楊秀麗 黃 月

河南省人民醫院神經內科 鄭州 450003

POEMS綜合征的臨床特點及診治分析

趙丹陽 張彌蘭 馮淑曼 張杰文 張清峽 楊秀麗 黃 月△

河南省人民醫院神經內科 鄭州 450003

POEMS綜合征；臨床特點；診治分析

POEMS綜合征又稱為Crow-Fukase 綜合征或Nakanishi綜合征，是一種少見的漿細胞病，并累及多系統的副腫瘤綜合征[1]，本病病因及發病機制尚不清楚，有報道研究可能與人類皰疹病毒8 型(HHV-8)感染、前炎性細胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)和血管內皮生長因子(VEGF)的水平變化和高表達有關[2-4]。由于本病發病率低，致殘率較高，且臨床癥狀較為復雜，易出現漏診及誤診，現將本院收治的1例POEMS綜合征的臨床資料及隨訪結果進行分析，以探討其臨床特點及診治方案。

1 臨床資料

王××，男，70歲，因“雙下肢間斷水腫10月余”于2016-06-10入院。10月余前無明顯誘因出現雙下肢水腫，腳踝部較重，伴頭暈、惡心，就診于當地醫院腎內科，查血白蛋白22.8 g/L↓，尿蛋白2+；腎穿刺活檢病理示：微小病變性腎病，診斷為“腎病綜合征”。予潑尼松片 60 mg/ d；百令膠囊1.0 g，3次/d及補鈣、強化骨質等藥物治療1月余，癥狀及尿蛋白無明顯改善。9個月前出現四肢麻木無力。潑尼松片逐漸減量，6個月前減至30 mg，上述癥狀加重，表現為行走不穩，并出現顏面部水腫。于當地醫院血液內科就診，查骨穿示：未見明顯異常。予潑尼松片 60 mg/d，口服1個月后水腫逐漸減輕，乏力不緩解。2個月前乏力加重，不能行走，發現血糖升高，胸部、左下腹部及雙下肢可見大片狀不規則色素沉著(圖1)，就診于我院腎內科，診斷為：(1)腎病綜合征；(2)2型糖尿病、周圍神經病變，并予潑尼松片、胰島素及降糖藥物規范治療2周后患者癥狀未緩解，遂轉入神經內科。

神經內科檢查：四肢肌力Ⅳ級，肌張力減低，雙下肢肌肉萎縮。雙肘關節上5 cm以下及雙膝關節上20 cm以下振動覺、痛覺減退，四肢腱反射消失，病理征：陰性。輔助檢查：糖化血紅蛋白11.5%↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖14.72 mmol/L↑，肌酐40 μmol/L↓。24 h尿蛋白0.12 g↑。肌電圖示：四肢多發性重度周圍神經損害，運動、感覺神經均受累，以脫髓鞘損害為主，伴軸索損害。追問病史發現患者2016-01-15曾于外院查血清免疫固定電泳：IgM K泳道發現異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgM-K型。綜合以上資料，診斷為：POEMS綜合征。給予人免疫球蛋白針20 g/d×5 d(4 mg/kg)，患者全身乏力明顯好轉出院。病人1個月后復診，皮膚色素沉著已完全消失(圖2)，四肢肌力Ⅴ-級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，深淺感覺正常，雙下肢水腫消失。

圖1 雙下肢不規則色素沉著 圖2 皮膚色素沉著已完全消失

2 討論

POEMS綜合征發病較少，起病隱匿，臨床表現錯綜復雜，診出率相對較低。其發病率男性高于女性，男女比例為2～3∶1，發病年齡26～80 歲，平均45 歲[1，4]。臨床表現多種多樣，典型的五聯征為：(1)多發性周圍神經病變(P)；(2)臟器腫大(O)；(3)內分泌障礙(E)；(4)單克隆γ 球蛋白病(或M 蛋白)(M)；(5)皮膚改變(S)。還包括其他癥狀如骨質硬化、水腫、多漿膜腔積液、發熱、乏力、關節痛、腎小球血管瘤[5]等。2003 Dispenzieri診斷標準[6]，主要標準為：多發性周圍神經病變和M蛋白，其他為次要標準包括：硬化性骨病變、Castleman病、臟器腫大、血管外容量負荷增加、內分泌異常、皮膚改變、視乳頭水腫。診斷標準需符合：兩項主要標準及至少一項次要標準，或一項主要標準及至少三項次要標準。本例符合多發性周圍神經病變、M蛋白兩項主要標準，存在內分泌障礙、皮膚改變兩項次要標準，POEMS綜合征診斷明確。

該患者為70歲男性，以腎病綜合征為首發癥狀，繼而發現血糖升高及皮膚改變，誤診為糖尿病周圍神經病變，反復就診于腎內科及內分泌科，經規范治療效差，幾經周折后轉入神經內科。POEMS綜合征與糖尿病的多發周圍神經病變表現相似，有時難以鑒別，兩病均可出現感覺減退，從遠端開始進行性加重，腱反射減弱或消失，肌電圖提示：周圍神經損害，運動、感覺神經均受累等，但不同之處是糖尿病周圍神經病變多為雙下肢腱反射減弱或消失，不累及上肢，且較少引起肌肉萎縮、肌無力[7]。該患者雖有糖尿病且有明顯皮膚色素沉著及水腫，但發現時間短，患者并無瘙癢、潰爛及其他糖尿病皮膚病變，故不支持糖尿病周圍神經病變的診斷。

治療上目前還沒有標準的治療方案，主要治療方案有：輸注免疫球蛋白，15%～20% 單純激素治療短期內有效[8-9]，營養支持，控制血糖，血漿置換，呼吸衰竭者給予無創通氣，康復鍛煉等。蔡嘉琪等[10]曾報道用中醫方法分析及輔助治療本病。針對孤立性病變如孤立性骨硬化、漿細胞瘤等可采用手術切除或局部放療可有一定療效。若廣泛性病變，也可考慮化療。對免疫球蛋白或糖皮質激素治療無效者可應用免疫抑制劑。

POEMS綜合征為慢性病程，經治療短期緩解后仍有可能復發，生存期5～7 a，有報道最長為13.8 a，預后較差。常見死因為：心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能不全及長期糖尿病及應用免疫抑制劑導致其他嚴重感染等[11]。

通過對本例以腎病綜合征為首發癥狀的POEMS綜合征的診斷及治療，可提高廣大臨床醫師對該病的認識，其臨床表現及起病形式多樣，極易誤診為糖尿病、腎病綜合征等，應擴展臨床思路，并早期檢查肌電圖及M蛋白等，有利于早期明確診斷、避免漏診，并給予正確的治療，從而減輕患者的痛苦和改善預后。

[1] 朱衛國，王玉，曾學軍，等．POEMS綜合征32例臨床分析[J]．中華內科雜志，2006，45(2)：108-111．

[2] Watanabe O，Arimura K，Kitajima I，et al．Greatly raised vasculare- ndothelial growth factor(VEGF)in POEMS syndrome[J]．Lancet，1996，347(9 002)：702．

[3] DSouza A，Hayman SR，Buadi F，et al．ne utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and followup of patientswith POEMS syndrome[J]．Blood，2011，118(17)：4 663-4 665．

[4] 朱琳玲．POEMS綜合征的進展[J]．中國醫指南，2016，14(18)：34-35．

[5] 徐秀蓮，王白鶴，王焱．伴POEMS綜合征的腎小球血管瘤1例[J]．中華皮膚科雜志，2016，49(1)：35．

[6] Dispenzieri A，Gertz MA．Treatment of POEMS syndrome[J]．Curt Treat Options Oncol，2004，5(3)：249-257．

[7] 戴曉康，鄭茂，葉山東．POEMS綜合征一例報告[J]．臨床誤診誤治，2016，29(3)：25-27．

[8] Dispenzieri A．POEMS syndrome：2011 update on diagnosis，risk-stratifi-cation，and management[J]．Am J Hematol，2011，86(7)：591-601．

[9] Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ．POEMS syndrome：definition and long-term outcome[J]．Blood，2003，101(7)： 2 496-2 506．

[10] 蔡嘉琪，張麗麗，賈彥燾．以皮膚色素沉著為首發癥狀的POEMS綜合征1例報告[J]．湖南中醫雜志，2016，32(1)：109-110．

[11] 朱琳玲．POEMS綜合征16例臨床分析[J]．中國現代藥物應用，2016，10(9)：72-74．

(收稿2016-10-17)

R747.9

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1673-5110(2017)06-0082-02

△通訊作者：黃月，E-mail：hy139378@126.com