綜合性治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察

李武學 趙興華△ 許長寶 郝 斌 樊軍芳 蘆俊潔

1)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 2)河南省人民醫院 鄭州 450000

綜合性治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察

李武學1)趙興華1)△許長寶1)郝 斌1)樊軍芳1)蘆俊潔2)

1)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 2)河南省人民醫院 鄭州 450000

目的 觀察綜合性治療脊髓損傷(SCI)后神經源性膀胱的臨床療效。方法 采用藥物治療、導尿術、膀胱功能訓練、生物反饋進行綜合治療SCI神經源性膀胱患者28例，通過排尿次數、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量及國際LUTS癥狀指標觀察治療療效。結果 28例脊髓損傷后神經源性膀胱患者在接受綜合治療后排尿次數、殘余尿量顯著減少，而膀胱容量增加，排尿癥狀、國際LUTS癥狀評分顯著改善，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 脊髓損傷后神經源性膀胱患者采用綜合性治療方法能夠改善排尿功能，達到提高生存質量的目的。

神經源性膀胱；脊髓損傷；綜合治療；膀胱功能訓練

控制排尿功能的周圍神經或中樞神經遭受損害而導致膀胱尿道功能障礙稱為神經源性膀胱。其主要癥狀為：尿失禁、排尿困難，常引發泌尿系反復性感染、尿路結石、腎積水，嚴重者導致腎功能衰竭。對于脊髓損傷(SCI)后神經源性患者，重建膀胱功能可顯著改善患者生存質量、降低病死率[1]。目前，針對各類排尿功能障礙的神經源性膀胱治療方法不盡相同，本文觀察28例采用綜合性方法治療SCI神經源性膀胱患者的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院自2014-07—2016-10收治的脊髓損傷后神經源性膀胱患者28例，男19例，女9例；年齡21～59歲，平均38．5歲；尿潴留21例，尿失禁7例；所有患者病程均<6個月，行MRI檢查確診為SCI，行尿流動力學檢查提示神經源性膀胱。

1．2 方法

1．2．1 藥物治療：尿流動力學提示逼尿肌反射亢進者，給予M膽堿受體拮抗劑(如托特羅定、索利那新等)，用于增加膀胱容量及穩定性，抑制膀胱逼尿肌不規則收縮、降低膀胱內壓，改善尿急、尿頻、漏尿癥狀；提示逼尿肌收縮乏力者給予M膽堿能受體激動劑(如氨甲酰膽堿)，用于提高膀胱內壓，并改善膀胱逼尿肌收縮乏力；提示逼尿肌內括約肌不協同和逼尿肌無力者，給予a腎上腺素能受體阻滯劑(如特拉唑嗪、阿呋唑嗪等)，用于降低尿道內口阻力、松弛膀胱頸平滑肌，而促進排尿功能的恢復；提示對逼尿肌外括約肌不協同及外括約肌痙攣者，給予骨骼肌松弛劑用于改善尿道內括約肌痙攣。

1．2．2 間歇開放導尿：對于SCI后脊髓休克恢復期逼尿肌無反射者，夾閉留置的導尿管，每間隔2 h開放尿管1次，觀察無尿液自尿管外漏者逐步延長夾閉時間，直至每4 h開放尿管1次。患者出現臉紅、寒戰、出冷汗等排尿征兆時，及時開放尿管，并囑患者行排尿動作。

1．2．3 間歇導尿：對于逼尿肌無反射或逼尿肌收縮乏力、膀胱內壓低，需依靠外界力量排尿的者、逼尿肌反射亢進伴外括約肌不協同的骶髓水平以上損傷者，以及藥物抑制逼尿肌反射亢進后的患者均可采用此方法。采用此方法應嚴格控制每日入水量在2 000 mL以下，2次導尿之間可自行排尿100 mL以上，殘余尿量300 mL以上，每間隔6 h行導尿1次；排尿200 mL以上，殘余尿量200 mL以上，每間隔8 h導尿1次；殘余尿量在100～200 mL，每日導尿1～2次；殘余尿量<100 mL或殘余尿量小于膀胱容量的20%者，提示達到膀胱功能平衡，即可暫停間歇導尿術[2]。

1．2．4 手法排尿：對于骶髓損傷、逼尿肌無反射，但尿道括約肌無痙攣者采用。Crede法是指用手在膀胱區按摩3～5 min，并用拳頭自臍下約3 cm處向恥骨方向深按壓并緩慢柔和滾動，同時加腹壓協助排尿；Valsalva屏氣法是指患者取坐位并身體前傾，屏氣呼吸以增加腹壓，用力向下作排便動作協助排尿；對于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在者適用恥骨上扣擊法，其方法是在恥骨上區用手指有節奏的進行叩擊，每間歇3 s叩擊7～8下，反復進行2～3 min。

1．2．5 盆底肌鍛煉：對于骶髓水平以上損傷并伴尿失禁者，患者平臥位做肛門的收縮及放松的動作，每次收縮≥3 s后放松，連續15～20 min。

1．2．6 功能性電刺激：對于逼尿肌反射差者，采用中頻治療儀，選用功能電刺激處方，將電極片安置于腰骶部骶髓神經區、膀胱區，設置頻率4 Hz、方波形、輸出電流20～40 mA，10 min/次，2次/d，連續治療30 d。

1．3 療效評定 行為期2個月的綜合治療，記錄治療前1周至治療后1周的每日排尿次數、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量及國際LUTS癥狀評分，用于評價治療效果。

2 結果

經2個月綜合性治療后，28例患者治療前、后的各項參數比較差異均具統計學意義(P<0．05)。見表1。

表1 治療前后各參數比較

注：*P<0.05

3 討論

脊髓損傷(SCI)后神經源性膀胱的排尿功能障礙問題一直困擾著臨床醫師，目前常采用綜合性方式進行治療，其目的是為了減少神經源性膀胱導致的上尿路損害，提高SCI患者的生存質量。本文患者采用藥物治療、導尿術、膀胱功能訓練、生物反饋進行綜合性治療，其排尿次數、殘余尿量均明顯降低，而膀胱容量、最大排尿量均有所提升，國際LUTS癥狀評分改變，數據表明綜合性治療有效，能夠起到擴大膀胱容量、降低膀胱內壓、減少殘余尿量的作用，從而達到預防泌尿系感染、延緩腎臟功能衰竭的發生[3]。

神經源性膀胱的治療以恢復或接近生理排尿為目標，藥物治療通過增加或阻滯影響儲尿、排尿功能神經介質的藥物而改善膀胱尿道的功能。綜合性治療中應熟練掌握藥物的應用原則，并針對不同患者制定出個體化用藥方案。相關文獻[4]指出托特羅定可增加膀胱容量，并能夠降低尿失禁次數，有效治療逼尿肌反射亢進。文獻[5-6]認為，特拉唑嗪、阿夫唑嗪能夠顯著降低尿道阻力，并有利于膀胱的排空。間歇性導尿術通過膀胱周期性擴張而維持其生理狀態，使膀胱神經反射逐步建立并形成反射性排尿，間歇性導尿術能夠促進膀胱恢復自主排尿，并降低膀胱殘余尿量、避免泌尿系感染，相關文獻[7]報道間歇性導尿發生泌尿系感染的幾率顯著低于長期留置尿管者。手法排尿是通過增加膀胱內壓力而達到促進膀胱排空的效果，操作時應嚴格掌握排尿時機，避免在膀胱高度充盈時擠壓而導致膀胱壓力過高發生膀胱破裂，同時應避免加壓排尿時導致尿液反流至上尿路。對于逼尿肌反射亢進者及逼尿肌括約肌不協同者應慎用，對于存在輸尿管反流和腎積水者應禁用。恥骨上區叩擊法則是通過逼尿肌對牽拉反射的反應，經骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，促進尿液排出。而功能性電刺激則直接刺激膀胱區，增加逼尿肌反射，刺激骶神經區激活低位中樞神經反射幫助排尿功能的恢復。功能性電刺激治療后患者排尿量增加、排尿次數所減少[8]。基礎實驗[9-10]認為，電刺激陰部神經能夠使膀胱排空，但并不會引起尿道括約肌收縮。而低頻電刺激陰部神經可以引起膀胱抑制，并能夠使尿道括約肌興奮收縮而抑制排尿，中頻電刺激陰部神經則引起類似排尿反射的反應。

脊髓損傷后神經源性膀胱的治療方案復雜多樣，目前尚不能通過某種單一方法達到滿意的治療效果，本文觀察采用藥物治療、導尿術、膀胱功能訓練、生物反饋等綜合性治療方法有效，能夠改善排尿功能，并達到提高生存質量的目的。隨著SCI的恢復，膀胱儲尿、排尿功能也會隨之發生變化，而治療方法均需隨之靈活調整。

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(收稿2016-11-26)

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1673-5110(2017)06-0066-03

△通訊作者：趙興華，E-mail：xiaoxin2199@126.com