顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果分析

楊 學(xué) 張雪梅

湖北棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 棗陽(yáng) 441200

顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果分析

楊 學(xué) 張雪梅

湖北棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 棗陽(yáng) 441200

目的 探討顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果。方法 選取2015-01-2016-06我院收治的120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照Hunt-Hess分級(jí)法劃分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。患者24 h、48 h及72 h不同時(shí)間顯微開顱夾閉術(shù)治療，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)手術(shù)40例。術(shù)后半年隨訪調(diào)查，評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉效果，并用GOS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，觀察有無(wú)神經(jīng)功能障礙加重現(xiàn)象。結(jié)果 所有患者動(dòng)脈瘤夾閉情況較好，無(wú)夾閉失敗現(xiàn)象。應(yīng)用GOS評(píng)分恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)。24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，無(wú)死亡。結(jié)論 顯微開顱夾閉術(shù)在顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤中具有較好的應(yīng)用效果，且手術(shù)治療越快，預(yù)后效果越好。

顯微開顱夾閉術(shù)；顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種由于顱內(nèi)血管壁異常增生造成的瘤狀病變，這種腫瘤可引起多種疾病發(fā)生，如腦出血、腦梗死、冠心病等[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的一種常見并發(fā)癥，該病的發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的80%～85%[2]，且動(dòng)脈瘤破裂出血的病死率較高，30%～40%的患者在急救前就已死亡[3]，且該病的致殘率較高，約30%的患者在急救后出現(xiàn)一定程度的殘疾[4]。由此可見，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重威脅患者的生命及健康安全。因此，本文主要針對(duì)顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2015-01-2016-06我院收治的120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，且經(jīng)CT、DSA和CTA等檢查學(xué)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[5]，所有患者均有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照Hunt-Hess分級(jí)法劃分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。男58例，女62例；年齡35～72(45.6±3.6)歲；其中單發(fā)動(dòng)脈瘤78例，多發(fā)動(dòng)脈瘤42例；腫瘤直徑：<0.5 cm 43個(gè)，0.5～1.5 cm 86個(gè)，1.5～2.5 cm 37個(gè)，>2.5 cm 2個(gè)；大腦前交通動(dòng)脈瘤89個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤32個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤26個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤16個(gè)，椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤1個(gè)。患者均伴不同程度的劇烈頭痛、惡心嘔吐、情緒異常激動(dòng)、意識(shí)障礙等癥狀，部分患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦膜刺激癥、偏癱等癥狀，且腰椎穿刺能夠觀察到蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1．2 方法 患者24 h、48 h及72 h不同時(shí)間顯微開顱夾閉術(shù)治療，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)手術(shù)40例。所有患者在入院后給予血壓控制、呼吸障礙者給予機(jī)械吸氧，糾正水電解質(zhì)、改善酸堿平衡。采用氣管插管全麻方法，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置以及載瘤動(dòng)脈關(guān)系選擇不同的入路途徑。以本次研究中發(fā)生率最高的大腦前交通動(dòng)脈瘤為例進(jìn)行分析，具體手術(shù)方法如下：常規(guī)消毒鋪巾，消毒后從右側(cè)入路(排除左額葉血腫或左A1段優(yōu)勢(shì)供血)，從顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)至中線作一7～8 cm弧形手術(shù)切口，做好顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)的保護(hù)，科學(xué)分離皮瓣，分別在冠狀縫及顳上線交界處進(jìn)行手術(shù)鉆孔，將骨瓣去除。嚴(yán)密監(jiān)控患者的顱內(nèi)壓變化，弧形切開硬腦膜后打開側(cè)裂池，將視交叉池和頸內(nèi)動(dòng)脈池開放，置入引流液將腦脊液引流以便降低顱內(nèi)壓，觀察血管關(guān)系，暴露破裂動(dòng)脈瘤，并采用臨時(shí)瘤夾將血管阻斷，以便控制跨壁血壓，然后選擇合適的夾閉位置從而保證夾閉效果。止血后將硬腦膜間斷縫合，水腫嚴(yán)重者可采用骨瓣減壓術(shù)，然后將頭皮縫合。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化，定期進(jìn)行顱腦CT或DAS檢查，采取常規(guī)抗感染、控制血壓、降顱壓、抗血管痙攣等措施，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予腰穿引流，檢測(cè)腦脊液水平[6]。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后半年隨訪調(diào)查，評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉效果，并用GOS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，觀察有無(wú)神經(jīng)功能障礙加重現(xiàn)象的發(fā)生。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：良好：恢復(fù)良好能夠正常生活；輕度殘疾：有輕微的殘疾但可獨(dú)立生活，且在他人保護(hù)下具有較好的工作能力；重度殘疾：無(wú)法獨(dú)立生活或偏癱；死亡。

2 結(jié)果

2．1 Hunt-Hess分級(jí)與手術(shù)效果 所有患者動(dòng)脈瘤夾閉情況較好，無(wú)夾閉失敗現(xiàn)象發(fā)生。應(yīng)用GOS評(píng)分法評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)，其中Ⅰ～Ⅳ級(jí)手術(shù)良好率分別為97.25、96.2%、80.1%和50.0%。見表1。

2．2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)的手術(shù)良好率 24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，無(wú)死亡。見表2。

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)的手術(shù)良好率 (n)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種較隱匿的疾病，常規(guī)體檢難以檢查到血管瘤的存在，且該病多伴腦出血等癥狀，發(fā)病急且致死率、致殘率高[8]。確診后采取有效的治療方案是保障患者生命安全的重要途徑[9]。目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂無(wú)形成統(tǒng)一的治療方案，但大多數(shù)醫(yī)院均采取阻隔瘤體血管起到降低動(dòng)脈瘤血循環(huán)的效果，一般是采取外科手術(shù)或介入療法[10]。隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡輔導(dǎo)動(dòng)脈夾閉術(shù)是多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂患者首選治療方法，同時(shí)也是該病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，能夠有效解決瘤體血管出血，且能夠觀察到瘤體區(qū)域的具體情況，了解瘤體及周圍血管分布[12]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要出現(xiàn)在前交通、后交通動(dòng)脈、大腦前中動(dòng)脈等部位，次研究中，大腦前交通動(dòng)脈瘤89個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤32個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤26個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤16個(gè)，椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤1個(gè)，與相關(guān)報(bào)道一致[13]。在手術(shù)時(shí)間選擇方面，由于該病發(fā)病突然且致殘率較高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為越早治療預(yù)后越好[14]。早期治療能夠降低該病的復(fù)發(fā)率，同時(shí)能夠減少并發(fā)癥狀的發(fā)生[15]。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)血管瘤破裂最好等到病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，但這種方法增加了二次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大的爭(zhēng)議，尤其是在Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期手術(shù)。本研究中，通過(guò)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者的動(dòng)脈瘤夾閉情況較好，無(wú)夾閉失敗現(xiàn)象。應(yīng)用GOS評(píng)分法恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)，其中Ⅰ～Ⅳ級(jí)手術(shù)良好率分別為97.25、96.2%、80.1%和50.0%，說(shuō)明1～Ⅲ級(jí)的預(yù)后情況較好，在確診后可盡早進(jìn)行手術(shù)，Ⅳ級(jí)患者的預(yù)后情況一般，早期手術(shù)的效果不明顯。24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，說(shuō)明患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期手術(shù)，有助于提高臨床療效。

綜上所述，顯微開顱夾閉術(shù)在顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤中具有較好的應(yīng)用效果，且手術(shù)越早進(jìn)行，預(yù)后效果越好。

[1] 張揚(yáng)，顧大群，晁迎九，等．血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉治療急性期低級(jí)別破裂大腦中動(dòng)脈瘤效果比較[J]．介入放射學(xué)雜志，2016，25(1)：7-10．

[2] 王宏盛，陳正樓，胥敏，等．開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤療效的對(duì)比研究[J]．臨床外科雜志，2014，21(8)：626-628．

[3] 呼鐵民，田甜，王昆鵬，等．開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂效果的比較研究[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，32(7)：81-84．

[4] 郭海軍，韓德清，陳玉光，等．顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的療效比較[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11(1)：66-68．

[5] 王洋，白如林．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法的選擇及研究進(jìn)展[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，9(12)：1 294-1 296．

[6] 劉建民，張榮偉，袁紹紀(jì)，等．破裂性大腦中動(dòng)脈瘤開顱夾閉與血管內(nèi)栓塞的對(duì)比研究[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，32(3)：191-192．

[7] 田甜，孫雅菲，呼鐵民，等．介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療后交通破裂動(dòng)脈瘤的療效與安全性比較[J]．河北醫(yī)藥，2016，38(16)：2 489-2 491．

[8] 張華，馬江紅，陳謙學(xué)，等．模擬翼點(diǎn)入路3D-DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(9)：876-879．

[9] 牟淑華，閆大為，劉曉玲，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后腦血管痙攣預(yù)防及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2015， 15(6)：45-46．

[10] 裴士文，方興根，徐善水，等．顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤介入與顯微開顱夾閉治療效果的meta分析[J]．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，23(6)：504-507．

[11] 林軍，杜鑫瑞．持續(xù)腰大池引流配合開顱夾閉術(shù)治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床觀察[J]．北京醫(yī)學(xué)，2015，35(7)：551-553．

[12] Babiker MH，Gonzalez LF，Albuquerque F，et al．An In Vitro Study of Pulsatile Fluid Dynamics in Intracranial Aneurysm Models Treated with Embolic Coils and Flow Diverters[J]．IEEE Transa Biomed Eng，2015， 60(4)：1 150-1 159．

[13] Hwang W，Volk BL，Akberali F，et al．Estimation of aneurysm wall stresses created by treatment with a shape memory polymer foam device[J]．Biomech Mode Mechanobiol，2016，11(5)：715-729．

[14] Dumenil A，Kaladji A，Castro M，et al．Finite-Element-Based Matching of Pre- and Intraoperative Data for Image-Guided Endovascular Aneurysm Repair[J]．IEEE Trans Biomed Eng，2014，60(5)：1 353-1 362．

[15] Anzai H，F(xiàn)alcone JL，Chopard B，et al．Optimization of Strut Placement in Flow Diverter Stents for Four Different Aneurysm Configurations[J]．J Biomech Eng，2014，136(6)：1 006-1 007．

(收稿2016-10-17)

R651.1+1

B

1673-5110(2017)06-0056-03