瘢痕妊娠：如何撫平子宮的傷痕

丘濂+陳曉+于楚眾

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在很大程度上，是獨(dú)生子女政策的遺留問題。政策規(guī)定“只生一個(gè)”，所以產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)不考慮剖宮產(chǎn)對下一胎的影響。2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，中國的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%到80%，超過世界警戒線3到5倍之多。而“一孩時(shí)代”過高的剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致了婦女再次懷孕后，面臨剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。如今隨著“二孩”全面放開，瘢痕妊娠的問題變得突出了。

瘢痕妊娠：從罕見病到常見病

楊芳（化名）還記得自己剛從北京郊區(qū)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)到協(xié)和醫(yī)院來就診時(shí)的那種緊張。“2010年自己才30歲，要是子宮保不住了可怎么辦？”她那次是意外懷孕，3年前剖宮產(chǎn)生下了“老大”。“我在郊區(qū)醫(yī)院做檢查，B超醫(yī)生緊鎖眉頭嘀咕，哎呀，孩子怎么長在這個(gè)位置了！”楊芳心里立時(shí)“咯噔”沉了一下。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為這樣的情況缺乏處理能力，建議楊芳趕緊想辦法去市里的大醫(yī)院做進(jìn)一步確診。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的主任醫(yī)師劉欣燕教授接待了楊芳。劉欣燕說話輕聲細(xì)語，有種春風(fēng)化雨般的體貼入微。可以想象不少病人一路風(fēng)塵來到這里，看到這位親切的大夫心情就會(huì)好轉(zhuǎn)不少。“她是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的典型病例。”劉欣燕對本刊記者回憶。

所謂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史的女性，子宮前壁下段會(huì)留下瘢痕，瘢痕處黏膜層不完整，肌層會(huì)有微小裂隙，再次懷孕時(shí)，如果胚胎剛好在子宮瘢痕處著床，就會(huì)像一顆種子那樣沿著裂隙向肌層內(nèi)生長，早孕期貿(mào)然做人工流產(chǎn)可出現(xiàn)子宮破裂和大出血；繼續(xù)妊娠則會(huì)成為“兇險(xiǎn)型前置胎盤”，出現(xiàn)孕產(chǎn)婦大出血甚至死亡。幸運(yùn)的是，楊芳是在早孕期前來就診的。北京協(xié)和醫(yī)院針對這樣的病患已經(jīng)有一套成熟的治療方法。

對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)知經(jīng)歷了一個(gè)過程。北京協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)最早發(fā)表剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠報(bào)道的醫(yī)院。“一位孕婦來做人工流產(chǎn)，竟然出了1500毫升血，病人休克了。我們當(dāng)時(shí)就奇怪，為什么做一個(gè)人工流產(chǎn)，會(huì)出這么多血，還去討論這是不是意外事故，后來搞明白了是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。”劉欣燕對本刊記者說，“我們醫(yī)院于1994年發(fā)現(xiàn)第一例，到1997年發(fā)現(xiàn)第二例，1994到2002年一共才發(fā)現(xiàn)4例。2002年我們還把剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠叫作罕見病。”之后隨著剖宮產(chǎn)率的增加和廣大醫(yī)務(wù)工作者對這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的提高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例越來越多。“最早是3到4年才發(fā)現(xiàn)一例，后來到一年發(fā)現(xiàn)三四例，現(xiàn)在是一個(gè)星期發(fā)生三四例。”

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，專屬于有過剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦。從生育理論上看，順產(chǎn)一直被認(rèn)為是對產(chǎn)婦和胎兒都更有利的生育方式，而剖宮產(chǎn)作為應(yīng)對難產(chǎn)的醫(yī)療手段，并不被鼓勵(lì)輕易使用。劉欣燕教授記得她1986年來到協(xié)和醫(yī)院，當(dāng)時(shí)對剖宮產(chǎn)指征控制非常嚴(yán)格。“晚上值班要是做了一個(gè)剖宮產(chǎn)，第二天早晨交班的時(shí)候，手術(shù)醫(yī)生都要‘交代清楚為什么要做這臺(tái)剖宮產(chǎn)。如果說因?yàn)轭A(yù)估胎兒太大，體重在8斤以上，但實(shí)際孩子取出來只有六七斤，肯定要挨罵；如果說是因?yàn)樘喝毖酰Y(jié)果孩子出來后評分是10分，又少不了一頓批評。”

逐漸地，中國選擇剖宮產(chǎn)的女性比例一路走高。這既是生育方式越來越自由選擇的結(jié)果，也是“計(jì)劃生育”政策背景下，產(chǎn)婦和醫(yī)院無意識(shí)的共謀——因?yàn)檎咭?guī)定“只生一個(gè)”，所以產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)不考慮剖宮產(chǎn)對下一胎的影響。

再加上無痛分娩還沒有普及，對產(chǎn)婦來說，剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)更能控制疼痛的程度和時(shí)間，這是剖宮產(chǎn)指征放寬的原因之一。在醫(yī)院產(chǎn)科的生產(chǎn)記錄上，剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥上出現(xiàn)一個(gè)名詞叫作“社會(huì)因素”，就是完全沒有醫(yī)療指征，因?yàn)榕绿邸⑻魰r(shí)辰等原因患者主動(dòng)提出的要求。2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，中國的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%到80%，超過世界警戒線3到5倍之多。“剖宮產(chǎn)率最高的時(shí)候，產(chǎn)房都快‘荒廢了。遇上一個(gè)順產(chǎn)的，小大夫們都過去看，好不容易有個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)啊！”劉欣燕這樣說。

在“一孩政策”時(shí)代，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠歸屬劉欣燕所在的婦產(chǎn)科計(jì)劃生育專業(yè)組，由她們來研究和處置。“二孩”放開前，由于再次意外懷孕導(dǎo)致瘢痕妊娠的孕婦基本都沒有生下孩子的打算，來醫(yī)院就診進(jìn)行流產(chǎn)就在早孕期。“早孕期可以嘗試用甲氨蝶呤（MTX）來做保守的藥物治療，如果不能抑制再考慮流產(chǎn)清宮手術(shù)。”清宮手術(shù)的關(guān)鍵是一項(xiàng)子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)的成熟運(yùn)用——從大腿根部的股動(dòng)脈插進(jìn)去一個(gè)特別細(xì)的管子，放置到子宮動(dòng)脈起始部，用栓塞劑把雙唇子宮動(dòng)脈栓塞住，確保手術(shù)中不出血。

正是在這項(xiàng)技術(shù)的輔助下，楊芳成功進(jìn)行了手術(shù)。“在病床上醒過來，第一件事就是問劉大夫子宮還在不在。她說一切很順利，我的子宮健康恢復(fù)沒問題。瞬間我就掉下了眼淚。”

“二孩時(shí)代”的新難題

讓劉欣燕這天感到棘手的是一位剛剛送來的病患：她從另外一家醫(yī)院轉(zhuǎn)到協(xié)和，確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí)已是懷孕第23周，胎盤深深扎進(jìn)子宮肌層，并堵塞了宮頸口。這是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠到中期后的表現(xiàn)——兇險(xiǎn)型前置胎盤。正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部，就稱為前置胎盤。有前置胎盤的孕婦，在妊娠晚期會(huì)發(fā)生無誘因無痛性陰道出血。由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。

“我們馬上就要和病人以及家屬討論，這個(gè)時(shí)候如果引產(chǎn)，孩子和子宮都可能保不住，孕婦有大出血休克的危險(xiǎn)，整個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高；如果把子宮留下，胎盤取不下來，會(huì)繼發(fā)危及生命的宮腔內(nèi)感染；如果切除子宮，孕婦又很難接受。”劉欣燕大夫嘆息，“總之，她要是早點(diǎn)檢查出來就好了。”

全面放開二孩政策出臺(tái)后，以往過高的剖宮產(chǎn)率顯露出更大的危險(xiǎn)性和復(fù)雜性。“二孩政策實(shí)施前，有剖宮產(chǎn)史的婦女懷孕后一般都在早孕期做人工流產(chǎn)，我們研究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一般截止在12周之前。二孩放開以后，有些人懷孕就是要把孩子生下來，來就診的時(shí)間比較晚；況且許多人誤以為早孕期做B超的輻射對胎兒不好，不少人在12周以后，甚至16周才來做B超，這時(shí)已經(jīng)是中孕期，即使發(fā)現(xiàn)了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，也錯(cuò)過了早孕期的最佳治療時(shí)段。”劉欣燕對本刊記者說。隨著孕期加長，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危險(xiǎn)性會(huì)大大增加。“中孕期胎盤面積大，血運(yùn)非常豐富，一旦出血就如同打開水龍頭。即使做了子宮動(dòng)脈栓塞，也不能堵住所有供血?jiǎng)用}，大出血風(fēng)險(xiǎn)大大高于早孕期手術(shù)。”

已經(jīng)有過剖宮史的婦女，在之后的生育期始終面臨剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，無論是剖宮產(chǎn)過后一年懷孕還是20年后懷孕。雖然這種病的發(fā)病率是大約兩千分之一，但中國剖宮產(chǎn)率最高的時(shí)候大約是60%，所以累計(jì)起來患者數(shù)量不小。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并沒有好的預(yù)防辦法。劉欣燕告訴本刊，現(xiàn)在有一種說法叫作“瘢痕修補(bǔ)能夠預(yù)防瘢痕妊娠”，根據(jù)她的研究，并沒有相關(guān)的證據(jù)。“瘢痕修補(bǔ)有一種情形，就是瘢痕‘憩室過大，導(dǎo)致瘢痕處肌層菲薄，無法承受分娩時(shí)候的壓力，有子宮破裂的危險(xiǎn)，這才有修補(bǔ)的必要。”

除此之外，她的病人里還有剖宮產(chǎn)后連續(xù)兩次再懷孕都是瘢痕妊娠的極端狀況，作為醫(yī)生也無計(jì)可施。“對于這塊醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的空白，唯一能夠做的就是一旦再懷孕，就密切關(guān)注，及早排查。”這就將早期的B超檢查置于一個(gè)重要位置。“被懷疑是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病人來到協(xié)和，都要重新做B超來核實(shí)。我們帶著協(xié)和的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)到外面做培訓(xùn)，不僅培訓(xùn)婦產(chǎn)科醫(yī)生，也培訓(xùn)超聲科醫(yī)生，起碼他們要知道這個(gè)病，才能給出提示。”

吳冬倩是從河北衡水一家縣級醫(yī)院來協(xié)和B超組學(xué)習(xí)的一名醫(yī)生。她告訴本刊，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠影像診斷的難點(diǎn)，是大部分病人在懷孕初期癥狀都不特別明顯。胎囊并沒有完全嵌頓在瘢痕處，而是在一個(gè)靠近的位置。“影像上用胎囊前緣距離子宮外膜的距離來表示，數(shù)值越大越安全。”如果離得近就要不斷來做監(jiān)測，以觀察胎囊的變化趨勢，也不排除越長越靠外、逐漸變好的可能。“頻率大概在7到10天就要來做一次B超，而健康的孕婦早孕期一般就是40天一次，11周到13周加6天一次。”

當(dāng)胎盤發(fā)育出來之后，還要再看胎盤和瘢痕的關(guān)系。“胎盤可以在宮腔里的任意位置，但落在前壁就要謹(jǐn)慎，因?yàn)橛锌赡芨采w住瘢痕，又繼續(xù)發(fā)生胎盤植入，甚至侵入邊上的膀胱。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤邊界毛糙就要格外重視。”在吳冬倩所在的基層醫(yī)院，隨著“二胎”分娩數(shù)量的增多，超聲科都對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保持著警覺。

重塑生育習(xí)慣

“原來是哭著喊著要剖宮產(chǎn)，現(xiàn)在考慮到生老二，哭著喊著都堅(jiān)持要自己生。”劉欣燕描述全面二孩政策的一個(gè)深遠(yuǎn)影響——剖宮產(chǎn)率已經(jīng)開始下降了。“北京協(xié)和醫(yī)院最高的時(shí)候剖宮率達(dá)到60%，這兩年已經(jīng)下降到40%左右。”協(xié)和的產(chǎn)科醫(yī)生蔣宇林提供了這樣的數(shù)字。

“這對于一家承擔(dān)遠(yuǎn)郊區(qū)縣轉(zhuǎn)診任務(wù)的三級綜合醫(yī)院很不容易。因?yàn)楸本﹨f(xié)和醫(yī)院接納的產(chǎn)婦，極少有完全沒問題的，都是伴有并發(fā)癥和危重癥的情況。這樣的病人也往往具有剖宮產(chǎn)的指征。但能明顯感到，由于政策導(dǎo)向，要考慮二胎的生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，愿意嘗試順產(chǎn)的病人增多了，有的月份能夠下降到百分之四十幾。”

而根據(jù)另外一家助產(chǎn)專科醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，他們的剖宮產(chǎn)率從“雙獨(dú)二孩”政策開始的2012年，就在連年下降，從47%降到去年的32%。

進(jìn)入“二孩時(shí)代”，劉欣燕所在的計(jì)劃生育專業(yè)組也重新明確了職能。“在中國，人們對‘計(jì)劃生育理解非常狹隘，是政策性的、宣傳性的，就是不讓生孩子。”劉欣燕說，“計(jì)劃生育其實(shí)是‘家庭生育計(jì)劃，我們叫作‘生育調(diào)控更貼切。不想生的時(shí)候做好避孕，想生的時(shí)候能得到一個(gè)好孩子。”

劉欣燕倡導(dǎo)合理的避孕方式。“過去為了嚴(yán)格控制人口增長，就是‘一環(huán)二扎。后來轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┍茉行畔⒁怨┤罕娮孕袥Q定的‘知情選擇，于是進(jìn)行長效避孕的人少了。但是口服避孕藥、避孕套的使用特別依賴于使用方法是否得當(dāng)。”

在這位產(chǎn)科專家看來，“‘避孕其實(shí)是一種和人類本能相違背的東西。我們希望避孕是可以忘記的，長效避孕仍然不失為一種好的選項(xiàng)”。對于何時(shí)生第二個(gè)孩子最合適，她說：“我們就要根據(jù)女性的需求來提供避孕的建議，比如順產(chǎn)的媽媽，打算一年之后就要二胎，前三四個(gè)月的哺乳期就間接起到‘避孕的作用了，那么后面七八個(gè)月可能避孕藥這樣簡單的避孕措施就能滿足需求。而剖宮產(chǎn)的媽媽，最好兩年之后再要二胎，如果仍然不著急，就不妨考慮皮下埋植、避孕環(huán)這樣的長效避孕。這也可以避免意外懷孕導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，給女性造成不必要的傷害。”

劉欣燕和每一位在她這里接受治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人都保持著聯(lián)系。她們有一個(gè)微信群，劉欣燕和她的助手會(huì)叮囑她們有效避孕，并在再次懷孕后的第一時(shí)間就來做B超檢查。楊芳就在那次瘢痕妊娠手術(shù)后一直采用避孕環(huán)避孕的方式，去年打算再生老二時(shí)才摘掉。“孩子到5個(gè)月之前的‘大排畸檢查都在協(xié)和進(jìn)行。醫(yī)生一直都說，讓我放心，孩子位置很好。”

去年12月，楊芳再次剖宮產(chǎn)，生下了一個(gè)健康的男孩。“我親愛的寶貝，你可以不知道與你相見是媽媽冒著生命危險(xiǎn)換來的，但是你一定知道媽媽會(huì)用一生去愛你、保護(hù)你、陪伴你。”在醒來后的第一時(shí)間，楊芳發(fā)了這樣一條朋友圈。

“北京協(xié)和醫(yī)院的計(jì)劃生育專業(yè)，是貫穿婦科、產(chǎn)科前期和中期的一個(gè)科室。”劉欣燕說，她最近也在推動(dòng)和產(chǎn)科的合作聯(lián)動(dòng)。“宮內(nèi)節(jié)育器材是可以和人流手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)相結(jié)合的，我們希望更多的女性能夠接受這樣的觀點(diǎn)。在手術(shù)臺(tái)上我們就把環(huán)放上，這有什么好處呢？第一，這種手術(shù)時(shí)都是有麻醉的，病人沒有疼痛的不適；第二，比如剖宮產(chǎn)當(dāng)時(shí)放環(huán)，子宮就在醫(yī)生的面前，他把環(huán)放進(jìn)以后就能瞧準(zhǔn)環(huán)在什么地方，所以位置把握得非常好；第三，做人工流產(chǎn)的時(shí)候，除了有麻醉，我們一般有B超監(jiān)視，這樣放完環(huán)可以立即用B超機(jī)檢查環(huán)的位置是否很理想。”

雖然“二孩”放開后，有相當(dāng)長的時(shí)間劉欣燕要和同事們面臨剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病患增多且病情復(fù)雜的壓力，處理這個(gè)很大程度上屬于“只生一個(gè)好”時(shí)代的遺留問題，但她也有信心：“等到這些有剖宮產(chǎn)歷史的人生完二胎，也能聽取我們的勸告，分娩之后采取很好的避孕措施，這個(gè)狀況就能改善。”

或許若干年后，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會(huì)從這個(gè)時(shí)代的常見病，慢慢縮小為罕見病——就像它當(dāng)初出現(xiàn)時(shí)那樣，最終成為一種特殊的時(shí)代名詞，留存在女性的生育歷史中。