二孩嬰兒潮：被挑戰的醫療資源

徐菁菁+++陳曉+++丘濂

在二孩政策的影響下，“生育”正在從一項政策，重新回歸或者說凸顯它曾被忽視的醫療專業的那一面。那些因時代因素而留下傷痕的子宮，及因為政策而改變的生育期待，都在呼喚醫學和醫療資源的回應。

特殊的生育潮

我們第一次見丁新大夫是在一個周六。丁新是北京婦產醫院的副主任醫師。上午，她有一個特需的周末門診。這天中午，醫院要進行軟件系統升級，所以嚴格不許加號。11點多，丁新看完了所有病人，比平常足足早了一個小時。但整個婦產科門診的等候區還是不斷有人進來要求加號。最后保安只得把門半鎖上了。

作為全國知名的專業助產醫院，北京婦產醫院一向以號難掛著稱。去年懷孕建檔的媽媽們在網上傳授機宜：每天早上7點放號，前一天下午2點就得去排隊等待，這樣才能在早上5點掛號大廳開門前搶占隊伍最前面的幾個位子。如若不然，就將功虧一簣，因為所有產科號在二三分鐘內就會發放殆盡。

對于病人來說，號永遠不夠掛，而對于產科大夫而言，病人永遠也看不完。“我們普通門診，有的大夫一天最多能看90個號。病人來一次，就會有復診，就診量就像滾雪球，越來越多。”丁新說。去年，大夫們又增加了新工作。為了緩解白天的門診壓力，醫院每周一至周五傍晚5點至8點還開了小夜門診。一年下來，醫院的門急診量比2015年增加了15%。

實際上，即便是在放開“二孩政策”前，北京市因為城市化積聚了大量人口，醫療系統已經背負著巨大的壓力。雖然全國范圍內生育率逐漸走低，但北京市的分娩量卻從2004年的10萬一路增長，2014年達到25萬，平均年增幅10%。

二孩政策發布后，生育人數的增速一度更是出乎意料。去年3月份一個月，北京市社區孕產婦建冊數一度多達3.8388萬人，是2014年北京實施孕產婦“先建冊、后建檔”政策實施以來，單月建冊量首次突破3萬份。協和醫院產科大夫蔣宇林在參加一些衛生部門的會議中聽到：2016年，北京市提供的床位一度滿足不了北京市的分娩需求了。北京市衛計委發文，要求一些公立的婦產專科醫院，必須盡力去接納病人。“有些地方的床位‘破了，大夫不得不站著寫病歷。”

在“2016年北京婦產科專業學術年會上”，不止一位專家預計2019年才會到達這輪生育潮的高峰。“由于計劃生育政策的實施，上世紀70年代末曾出現過一個生育高峰，2019年正值這一出生人群最后的生育時機，造成‘70后二孩尾巴、‘80后二孩、‘90后一孩的疊加效果。”北京婦產醫院圍產保健部主任劉凱波教授曾總結說。

為了迎接全面二孩開放后的這輪生育潮，北京婦產醫院在2016年將全部18個單間的特需病房改為兩人間的普通病房。今年1月份，婦科被轉到另一個院區，又為產科騰出70張病床，還有一個大概有1000張產床的新院正在五環外選址籌建中。主治醫師李雪艷給我們算賬：按照4天一個輪轉來算，增加一張產床就意味著一個月多接受7個病人。

應對生育潮的沖擊，增加病床只是最前端的措施，也可能是最容易解決的硬件問題。真正的難題是軟件。醫療界有句話：“金眼科，銀外科，累死累活婦產科。”一個最直接邏輯：病人多了，醫生夠不夠？

海淀區婦幼保健院是一家二級甲等的婦幼保健機構，近些年，這里的新生兒分娩數量的一直在北京市各區婦幼保健院里名列前茅。令產科主任醫師賈紅梅最頭痛的就是醫生的流動。她告訴我，這兩三年產科走了四五個高年資的大大夫，加上年輕大夫，一共走了至少10個。“你說硬件上增加產床，我們還能在現有空間里調劑一下。今年我們要拆掉40個單間，改成兩人間或者三人間。但增加醫護人員，那是最難的，招不到人。”劉曉紅副院長說，“我們現在也在招聘，但招聘得有個過程，如果是應屆畢業生的話，他們還沒辦法獨當一面。”

三級醫院有同樣的問題。一個不太樂觀的數據是，全面二孩潮流來臨之前，北京三級助產機構醫生數量從2013年的2447人下降到2015年的2383人。

產科醫生是一個金字塔結構。丁新大夫告訴我們，在北京婦產醫院，產科每個病房配備一個一線大夫，二線大夫是主治醫生，兩個病房一個，再往上六個病房一個主任。主治醫生是這個梯隊里的中堅。我們見到主治醫生李雪艷的時候，她剛剛完成一例危險的搶救：39歲的二胎媽媽，胎兒31周，血壓高壓200，低壓120，緊急剖宮產取出了孩子，還好母子平安。“我每天早上要查房。一個病區40張床。樓道里有時候還要加六七張。一個月要有300個左右孕婦生產。如果值夜班，晚上我們要管2個病區，80張床左右。”李雪艷說，“我40多歲了，年紀也不輕，四天就是一個夜班。”

夜班不僅意味著忙，還意味著巨大的壓力。“外面護士電話剛響，然后這邊值班室大夫已經坐起來了。”丁新說，“內科可以緩一緩，婦產科兩條人命。遇到難產要拉產鉗，那種拉不動的時候真是心跳加速。你必須拉，孩子胎心都慢下來了；而拉出來又有可能出現傷及直腸的三度裂傷，是要記過的。這時候真是沒有人能夠幫你。真有的大夫干不下去了，臨床大夫只能轉去B超了。”

丁新告訴我們，為了緩解人手壓力，去年，北京婦產醫院有六個計劃生育科的醫生轉到了產科。但這并不足以解決問題。對婦產專科醫院來說，它們不僅是這輪生育潮的應對者，也是參與者。因為產科手術相對較短，在體力上比較適合女性，婦產科是女醫生最多的科室。尤其在一些基層醫院，婦產科幾乎全是女性，連男廁所都沒有。這些女大夫們也有相當一部分加入了高齡經產婦的行列。“我們院的產科大夫，八九個病房，就有六個休產假的，而且都是中層骨干，主治醫生，都去生二孩了。主治醫生最少的時候只有四個人輪值夜班，每隔三天就輪到你，有時候都下不了夜班，護士也是這樣。”

單論病人的數量，并不足以理解二孩潮的特殊挑戰。去年3月份，北京市的婦產專家們曾預測去年的新生兒將多達36萬甚至40萬，事實上，2016年，北京真正迎接的新生兒數目是28萬，比2015年增加7萬，其中30%是二孩。但據2015年統計數據，全市公立醫院現有可用產科床位4907張，全年最大接診孕產婦30萬人。也就是說，從總體來看，嬰兒潮的量算不上特別驚人。

一個對比很說明問題：海淀區婦幼保健院去年分娩了1.2426萬名新生兒，實際和他們歷年的情況相仿。從醫生到助產士，大家印象最深的都是2012年。因為人們扎堆在龍年生寶寶，醫院的年分娩量一度超過了1.5萬個。“那個時候我們總值班，天天最頭疼的事情就是解決床位。”劉曉紅副院長說，“經常有十幾個產婦在走廊里坐一晚，要不就打個地鋪，最后地鋪都沒地方打了。”

二孩潮的真正特點在于高齡高危產婦的大量增加。根據國家衛生和計劃生育委員會副主任王培安的說法，據測算，我國符合全面兩孩政策條件的婦女約60%在35歲以上。這個群體被產科醫生稱為“趕末班車的一批人”。一般來說，醫學上把分娩年齡達到和超過35周歲以上的產婦劃為高齡產婦。年齡超過35歲的女性，卵子數量和質量都有顯著的下降。有統計顯示，小于35歲女性的自然流產率約為12%，而超過35歲的女性自然流產率上升到35%左右。妊娠高血壓在高齡孕婦中的發生率比適齡孕婦高出2～4倍；糖尿病及妊娠期糖尿病的發生率更是比25～29歲的孕婦高出3倍以上。

我和北京市海淀區婦幼保健院的劉曉紅副院長出了一次產前篩查門診。這天上午她所接待的孕婦幾乎一半都是高齡二胎。他們當中妊娠期糖尿病最常見。有人從懷孕前就開始控制飲食，但一直沒達標。一位高齡媽媽幸運地懷上了雙胞胎，但屬于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。簡單來說，兩個寶寶在共用一個胎盤，這種情況容易發生胎兒宮內輸血、早產等不良結局。劉曉紅還發現，其中一個孩子的臍帶附著也有問題，她毫不猶豫給這位媽媽的病歷標上了“產科高危”。

這位媽媽已經懷孕24周。下一次產檢，她會被轉到產科。產科大夫賈紅梅的感受很明顯，她花在單個病人身上的時間越來越多。“普通的低危病人，我可能一個上午能看30個。而一旦碰上高齡高危，我要詳細查看病例，詢問病史，核對孕周，一個上午只能看10個了。高齡高危還意味著增加手術的概率，意味著病人孕期需要多次住院，對床位的壓力也會增加。”

海淀區婦幼保健院是二級醫院。劉曉紅告訴我，根據北京市的規定，海淀鎮、清華園、燕園和海淀街道這片區域的孕婦原則上都在醫院建檔，但這只包括沒有發現高危因素和一般高危因素的孕婦。如果有嚴重高危因素的孕婦，海淀區婦幼保健院會將她們轉診到三甲醫院。

作為三甲醫院，北京婦產醫院的壓力增加就很明顯。去年有1.4778萬名嬰兒在北京婦產醫院出生，比去年同期增加22%。“產科就是變化很快，孩子在肚子里不會哭不會叫，我們的監測手段又沒先進到那種程度。”丁新大夫深刻地感到醫生難當，“產婦年紀大的增多，并發癥和合并癥就多。我們都感到緊張，我們是擔著風險的，心情不輕松。有的病人想和你聊天，其實我們不愿意聊天，因為我們要對自己說出的話負責。這種冷漠不是真正的冷漠，我不可能隨便勸你：你沒事，怎么可能？”

危險產婦

看起來，北京協和醫院在產婦數量和醫生資源上，沒有受到那么大的沖擊。在中國醫學史上，北京協和產科有著諸多創新，其中一項就是鼓勵男大夫進入科室。中國工程院院士、協和婦產科著名專家郎景和一直倡導在科室多留一定數量的男醫生，這個傳統延續到今天。現在北京協和婦產科有129個大夫，男性大約占三分之一。在這輪生育潮里，協和沒怎么受到“生育減員”的沖擊。醫院控制床位，定額接待孕婦，因此病員數量也沒有增加多少。產科病房仍然保持著令人稱道的觀感，樸素中透著寧靜和整潔。但蔣宇林和同事們面臨的是另一種考驗。

蔣宇林的一天大概從早上7點45分開始。這是夜班醫生和白班醫生開交班會議的時間，他要聽取夜班醫生對所有病人昨晚情況的處置匯報，并快速記錄下來，針對其中一些特殊情況，他會在查房時做專門關懷——比如第三床的患者。這是一個準備第二天剖宮產的高齡產婦，有過生育史，但在生第一個孩子時得了妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）。ICP是一種罕見病癥，也是妊娠中晚期特有的并發癥，會導致胎兒的突然死亡，病情發展很快且具有復發性。第一次生育時，盡管入院后每天都做著監測，這位產婦仍然沒能保住孩子，這次分娩對她來說更為緊張。

蔣宇林一直面帶微笑，詢問并安慰著這位在臨產前失去過一次孩子，并因為年齡已經沒有多少機會彌補的產婦，不厭其煩地解答著病人關于明天剖宮手術的擔心和疑惑。他是一個很有親和力的醫生，年近40歲，身形微胖，頭戴一頂花帽子而非傳統的白色或者藍色手術帽，略顯活潑的服飾和笑容都沖淡了病房內的緊張氣息。

查房完后，蔣宇林還要去重癥加護病房（ICU）處理下一個棘手的病人。這也是一位高齡產婦，有過一次生育史，上周末通過急診進入協和，因為前置胎盤和胎盤植入導致大出血，最后緊急切除子宮才保住性命。ICU床位緊張，但產婦病情尚未完全穩定，并且還合并有乙肝慢性感染，蔣宇林要去別的科室為她找病床持續監護，因為產科已經沒有多余的病床可以提供給她。

在傳統意識里，懷孕生產是一個相當自然的生理過程，在講究專業主義、技術至上的醫療系統內，產科被認為是一個技術含量不那么高的科室，甚至或多或少受到些輕視。但它卻是醫院里唯一一個“算加法的科室”，在情感上包含著極端的矛盾性：既有新生命降臨的極度美好和喜悅，又有“一死兩命”對人心理的惡性打擊。

而分娩是母親和孩子的第一次分離，其過程并沒有行外人想象的那么順理成章。孩子與母親通過胎盤和臍帶的連接，共用著一套生命運轉系統，在近10個月孕期內建立起了一種封閉的平衡，分娩不可避免要打破這種平衡。從宮口打開到小孩出生，每個孕婦所需的時間不等，但一個共同點是“隨時都可能出現變化，而且來得很快”。

協和醫院產科大夫馬良坤對本刊記者說：“每種情況都需要產科醫生當機立斷，宮內什么情況？這個人應該什么時候助產？什么時候做剖宮產？婦科做腫瘤手術，如果不行就把肚子關上，但產科沒有退路，孩子必須得出來。”馬良坤是一個有著多年經驗的產科醫生，既被這些緊急時刻的決斷感和趣味性所吸引，也承受著死亡隨時來臨的巨大壓力。她曾在懷孕時參與搶救一個大出血的產婦，搶救結束后，她發現自己出現了先兆流產的癥狀。

對經歷過生育的高齡產婦來說，母體和胎兒之間的供應平衡更難建立，也更容易被打破。35歲以上的身體已經經歷過相當多生活的磨損，就像一塊耕作多年的土地，不僅地力衰減，還可能攜帶別的病菌。

令蔣宇林印象特別深刻的是一個二胎媽媽患有風濕性的心瓣膜病。心瓣膜病會隨著年齡的增長慢慢加重。她生第一個孩子的時候心臟尚且能夠耐受，到了第二胎時心臟就已經負荷不了了。醫生們多次建議這位母親慎重考慮，她還是堅持留下這個孩子。等到胎兒28周，她再次出現在急診室的時候，已經是一個重度心衰的患者，而且還發生了一個血栓引起的“卡瓣”現象——瓣膜被卡住，不再開放和關閉了。

醫生們面臨著兩難的局面：她必須接受緊急換瓣的手術，但是換瓣要采用體外循環——心臟要停跳，把血引到一個人工泵里面，但這樣一來，子宮里的孩子是不能忍受的。但是如果先把孩子取出來，懷孕受壓的血管一下子放松，血液迅速回到心臟，人也會死在手術上。

在協和產科，“這樣的危重癥天天都遇到”，“不做就是死，做了還有生機”。最后，產科和心外科的大夫們決定同期手術。產科先做剖宮產，并用沙袋來代替孩子的壓力，接著迅速建設體外循環，每個步驟環環相扣。

其他一些伴隨年齡增長更容易出現的狀況——高血壓糖尿病等常見家族病、一些免疫系統疾病、抑郁癥、癌癥，都增加著高齡孕婦出現合并癥的概率，甚至分娩結束后還可能爆發。

那位蔣宇林正在幫助尋找病床的ICU病人就是這樣——孩子已經足月，她卻有了大出血癥狀，上周末通過急診送進協和。這位媽媽分娩時有前置胎盤和胎盤植入，這是常常發生在高齡經產婦身上的病癥。

“因為高齡，子宮的血供不是很理想，導致胎盤植入——就是胎盤長到子宮的肌層中去。就像大樹一樣，土壤不肥沃，根系就要更發達，長得更深，所以胎盤會長到肌層。”正常分娩的時候，胎盤很完整順利地從母體剝離出來，通過產婦子宮肌肉的收縮，實現創面的封閉和止血，母子的第一次分離就算安全完成。“但植入很深的胎盤不能夠自然剝離。如果強行剝離，就會有肌層血竇的大量開放，導致大出血，這對產婦來講常常是致命的。”蔣宇林對本刊記者說。

大出血是產科最兇險的一種情況。“你就想象不到會這樣出血。3000、5000、1萬、2萬cc那么出。出血出到三四千的時候就要用一種叫‘DIC的血管內凝血，如果還不能止血，病人可能眼睜睜就死在手術臺上，能搶救回來的人很少。因為胎盤扎得特別深，整個弄起來，子宮肌壁就破了。所有創面都要出血，就像一汪汪的泉水，看不清，縫不住，切子宮也很難切下來。”協和婦產科大夫劉欣燕對本刊記者說，這是產科醫生最恐懼的“下不來臺”的危險時刻，對產科醫生的經驗、決斷力以及醫院的血源供應都是個考驗。“手術前，DIC的凝血因子要備好，沒有血真是哭都來不及。”

高齡產婦對分娩安全的挑戰已經顯現出來。據官方統計，2014年北京產科高危因素的發生率為48.1%，2015年上升為53.1%。高危產婦通常會拉長就診和住院時間，因此即便在產婦數量上沒有明顯增加的協和，醫生的工作負荷仍然非常重。

每周二和周四是蔣宇林的坐診時間，他通常得從早上工作到下午1點。坐診時，他的桌子上總是放著一瓶可樂，實在沒時間吃午飯時，他就喝可樂補充能量。第一次約訪他時，因為有連續兩個突發情況的產婦需要手術，我們見面的時間從下午3點鐘不斷推后到將近6點。

“產科的壓力大了不少。”蔣宇林對本刊記者說，“我覺得是從去年開始顯現的。二胎再懷孕，尤其是剖宮產后再懷孕，多了不少高危兇險的病人。但產科的人員擴充和技術水平提高，都沒做好準備，這樣一來去年就有點壓不住了。”

為了應對這個新的醫療危機，衛生部要求大部分高危產科病患都要轉到三級醫院。原來三級醫院接診高危的比例為60%，現在要求達到80%以上。北京協和確實是最有能力應付這些高危情況的大醫院。它擁有中國最細的產科分類，一共有七個組：普通婦科、婦科腫瘤、計劃生育、絨癌組、婦科內分泌和生殖中心、產科、門診，也是少有可以調到1萬毫升血量的醫院。所以它不僅是平谷、房山和懷柔幾個郊區醫院重癥患者的轉診基地，外地的高危產婦也常常會想方設法轉移到協和。就像婦產專科醫院在這個生育高峰承擔著數量上“兜底”的任務，協和這類大醫院則需要扮演“技術兜底”的角色。

帶傷痕的子宮：順產的負擔

面對二胎媽媽，產科醫生們與“一胎時代”息息相關的子宮傷痕迎面相撞。中國婦幼保健協會副會長龐汝彥參加了2007～2008世界衛生組織組織的全球圍產調查。那次調查發現，中國的剖宮產率是46.5%，為全球之首。同時發現約1/4產婦產前沒有任何剖宮產指征，就在產前決定剖宮產；或者在分娩過程中沒有任何指征，臨時決定剖宮產。

高剖宮產率的產生有多方面的因素。其中，獨生子女政策扮演了重要角色——在很長一段時間里，中國的媽媽和產科醫生都無需考慮剖宮產對再生育的影響。

疤痕子宮最常見的死敵是疤痕妊娠，但即使一個二胎媽媽在整個孕期里一切正常，她都將再次面臨一個問題：第二胎是剖還是順？

“又想放棄，又想堅持。”二胎媽媽許雯嫻內心的最后一次動搖是在產床上。助產士正鼓勵著她，讓她加油使勁：“快了！抱大腿！深呼吸！”她一面掙扎一面看著旁邊的產婦，發現有人幫她們按大腿按肚子。“幫忙按一下吧！”她本能地求助。“助產士就回了一句：‘你這有刀口，沒法幫你。”

2012年，許雯嫻剖宮產下兒子大米，她對先生說過一句話：“這輩子作為女人，沒有經歷過順產宮縮的陣痛是我最遺憾的。”第二胎時，37周測骨盆，大夫問許雯嫻想怎么生，她心里一激靈，覺得還是有機會。“大夫看到我有剖腹產刀口，問了第一胎的出生時間，評估后說我條件挺好的，就是需要控制體重不能吃太多主食和肉類。所以從37周我就一天兩次運動。”

有了大夫的話做定心丸，許雯嫻并沒把風險放在心上，但沒想到，到了待產的關頭，她發現，醫院依然是猶豫的。接診的大夫直接說不能順產。許雯嫻急了：“我說，產檢專家都說可以自己生。”大夫只得把主任大夫找來，又仔仔細細檢查了一遍，才給她亮了綠燈。“上了產床，大夫就兩手準備。備皮，插尿管，好幾個監視器，擔心我生不下來就直接剖腹。”

近些年，由于對順產好處的宣傳，像許雯嫻這樣拿定順產主意的二胎產婦越來越多。北京婦產醫院大夫丁新還遇到過特別執拗的二胎媽媽——有過剖宮產歷史，第二次懷的是雙胎，急診時胎心已經不好。“我們就建議她剖腹產。她死活不剖，就要自己生。”

對于醫生們來說，帶疤痕的子宮意味著兩難抉擇。從醫學角度看，自然分娩對于母親的康復和孩子的健康都是最好的方式。而為疤痕子宮實施第二次剖宮產也并不輕松。“子宮手術，邊上有膀胱、輸尿管，旁邊都是臟器，很容易傷到。手術操作的空間很窄，出現問題縫針沒有回旋余地。”北京婦產醫院醫生李雪艷說，“產婦第一次剖宮產，我們看到肚皮是光溜的，都會說：珍惜吧！因為剖宮產再次做手術是有難度的，很可能會遇到器官粘連的情況。”醫生的手術刀在抵達子宮前，剝離之前手術已經造成的粘連和各類組織，如同剝離蛋清和蛋黃。

“碰到一些困難的病例，覺得不出事真難啊。”

對于生育二胎的產婦來說，如果再次剖宮產，產婦在手術過程中可能會出現感染、大出血，長時間腹疼，腹部傷口粘連、產婦恢復慢等并發癥。但是如果采用順產的方式，子宮上的疤痕則可能因為無法承受自然分娩的壓力而破裂。

子宮破裂會導致失血、子宮受損（可能導致子宮摘除）、膀胱受損、感染、異常凝血反應等，嚴重時甚至會即刻威脅產婦和胎兒的生命安全。沒有經歷過剖宮產的子宮在自然分娩中也有破裂的風險。第一胎初產婦的子宮破裂前，會出現腹部劇烈疼痛、胎心減速、血尿等先兆，易于判斷和及時處理。而有剖宮產史的產婦則很可能沒有這些表現。子宮破裂是靜悄悄發生的，胎心突然沒有，子宮大出血。

醫生們不得不考慮風險。北京協和醫院大夫蔣宇林告訴我們，國際上來看，疤痕子宮的產婦中有1%不到的人在分娩過程中會發生子宮破裂。“看似數量很少，但是發生在個體上就是相當危險的事情。1%的子宮破裂，我們生產一年3000多的分娩量，然后經產婦40%，就算1%的概率也可能意味著好幾例死亡。”

要平衡兩難，只能采取另一種途徑：對符合條件的病人采取剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC），這要求對嘗試順產的病人進行嚴密的監測。一旦因為種種原因不能繼續引導生產，必須立即進行剖宮產。此刻，醫生和病人面對的都不再是一個單純的醫學問題，而變成了一個資源問題。

蔣宇林告訴我們，北京協和醫院目前并不支持剖宮產的經產婦嘗試順產，主要是因為資源受限。北京市海淀區婦幼保健院產科大夫賈紅梅給我算了筆賬：TOLAC需要有專門的一個團隊圍繞著它進行對母親和孩子的全程監護。這個團隊包括一組醫生：一位高年資醫生、一位低年資醫生。“因為一旦子宮發生破裂進行急救，這個手術難度肯定要比正常手術要大，尤其是第一次剖宮產可能造成腹腔粘連。”除此之外至少還需要有一個助產士、一個麻醉師、一個巡回護士。人手緊張的公立醫院很難滿足這些條件，回應所有產婦的需求。

蔣宇林和賈紅梅不約而同地提到了和睦家。在北京，私立醫院和睦家由于接診大量外籍病人，1998年就開始嘗試TOLAC。和睦家主任醫師常玲的感觸很深。她從前在公立醫院工作，“一個產科醫生管四五個待產的，生產的時候，可能兩個都在生，都歸你管。兒科醫生不來，有問題才來。”現在在私立醫院，“一個產房一個病人，生產的時候，有助產士、巡臺的護士、產科醫生、兒科醫生、輔助兒科的護士，有時候麻醉師會過來，至少兩到三名醫生，四到五名護士。”和睦家目前產科的分娩量是每月200個上下，同樣量級下，“公立醫院人員可能是我們的三分之二到二分之一”。

有剖宮產經歷的病人來就診，胎兒6周的時候，常玲就會詢問她們想不想嘗試順產，好讓病人在孕期控制好孩子的體重和大小。病人生產的時候，除了在產房里的龐大團隊，還有一個應急系統在支撐。“Purple，這是我們產科專屬的搶救產婦的代碼。一旦患者出現問題，這個指令會在全院的廣播系統里發出。只要看到這個指令，婦產科、兒科、麻醉科、血庫、藥房、化驗室，甚至于可能要準備幫忙移動病人的保安司機都要立刻行動起來。”

膨脹的分娩室

北京婦產醫院的分娩室設在住院樓的10層。晚上8點半，整個醫院都靜悄悄的，但當電梯門在10層打開的時候，我立刻就被卷入了家屬們躁動不安的焦慮情緒里。分娩室的門突然被打開了，人群嗡嗡的聲音一下子靜了下來。一位助產士從門里探出頭來：“××床！”一群人嘩啦啦圍上去。“給你們報個喜，女孩，8斤7兩，可大個，出來的時候眼睛還瞪成這樣！”助產士給學著做了個鬼臉，一大家人哄堂大笑。助產士交代完這頭，提高了嗓門，招呼等候的人群：“各位家屬，我跟大家說一下，我們爭取第一時間給你們報喜。但是今天太忙了！白天就生了22個，8點夜班到這會兒又生了兩個！我們不可能扔下產婦孩子。你們也理解理解。我們沒出來說，就說明人沒事兒！”

這天晚上，我約了助產士王蕾談她的工作。可等我進入分娩室以后，發現她根本沒空搭理我。我在護士站等她，聽到她從產房里傳出來的聲音。有的時候是熱烈的鼓勵：“好極了！很棒！就這樣！加油！”有的時候是嚴厲的督促：“用力！別說自己不能生！我說你能生就能生！”

當人們可以生兩個孩子的時候，中國人生孩子的方式正在發生前所未有的扭轉。2012至2016年，北京婦產醫院剖宮產率的比例從47.78%一路下滑到32.45%。根據蔣宇林的說法，即使是在擠滿了合并癥、經產婦、危急重癥的北京協和醫院，剖宮產的比例也從最高峰的70%減少到了50%左右。“孕婦意識的改變，來自于政策改變。”蔣宇林說。國家衛生和計劃生育委員會新聞發言人毛群安曾明確表示：“我們正在推廣一個理念，女性需要去考慮，如果她們頭胎選擇剖宮產，可能會影響她們第二次懷孕。”

這意味著，二孩政策的另一個影響是產科戰場布局的變化：越來越多的產婦將不會走上手術臺，而是走向分娩室。在那兒守護她們的一線戰士，并不是醫生，而是一個長期被忽略的群體：助產士。

上海市第一婦嬰保健院前院長段濤曾經比喻說：產房是家，助產士是媽，產科醫生是爹，麻醉科醫生和新生兒科醫生是叔叔和阿姨：“家里平時是媽（助產士）管理，是媽（助產士）說了算，如果是順產，一切是媽（助產士）說了算，爹（產科醫生）別老是去插手，哪里涼快哪里去待著，不過不能離開家（產房）。”

我在北京婦產醫院的分娩室等了不到半個小時，王蕾從產房出來了。她告訴我，分娩室的一撥小高潮過去了：“這一會兒工夫，5個孩子。”王蕾是她所在的助產士小組的組長。這個小組由8位助產士組成。小組一天上白班，從早上8點到晚上8點，一天上夜班，從晚8點到早8點。按照現在的情形，一個晚上她們大概要迎接25個左右的新生兒。

“獨當一面。”王蕾這么形容助產士的工作，“一個產婦來了，你得把方方面面的事情都想到。比如說，看看B超，你就得預估孩子有多大，產程可能會出現什么困難，會不會可能有裂傷。有時候有些孩子臍帶繞好幾圈，你就得關注胎心，關注產婦使勁的力度。一旦出現要拉產鉗的情況，我們要協助大夫。巨大兒拉產鉗和早產兒體重小的孩子拉產鉗，技術含量那是不一樣的。”

一場順利的自然分娩需要的是產婦和助產士的密切合作。要引導好極限疼痛中掙扎的產婦，既需要助產士的技術經驗，也需要精良的溝通技巧。王蕾印象中有一個產婦，孩子生出來快8斤6兩了。她順產的時候遇到困難。在產房里，大夫說，孩子個頭太大，剪個側切出來吧。王蕾不同意。“我說，孩子的胎心也挺好，產婦本人也會用力，干嗎不給她這個機會呢？”為了保護會陰不被嚴重撕裂，助產士們需要和產婦強大的娩出力量抗衡，用手控制胎頭，讓孩子緩慢地娩出。王蕾向我伸出胳膊：“別看我瘦，我們的胳膊都特別有勁。”這位產婦最終得以免受側切之苦。后來她在一個產婦群里發產經：“我放棄了，大夫也放棄我了，我聽見大夫說給她剪個側切出來得了。只有一個人沒有放棄，那就是蕾蕾。”這件事讓王蕾很感慨：“你隨意說的一句話，就能幫她，她能記一輩子。”

在北京婦產醫院和北京市海淀區婦幼保健院，我兩次在產房里觀摩了助產士的工作。即使毫無產科知識背景，我也能感受到助產士在整個產程中的控制力。如果順產是一場戰斗，產婦是士兵，那助產士就像是將軍。她們要隨時判斷戰場的局勢、想方設法引導沖鋒陷陣，或是在局勢不妙的臨界點上，鳴金收兵，及時止損，實現戰場利益的最大化。北京市海淀區婦幼保健院產房護士長王亞男管理著分娩室。她告訴我，很多時候，產婦們處于一個臨界點上：可能剖宮產，也可能順產。經驗技術過硬的助產士往往能夠大大增加順產的概率。

王蕾告訴我，新上崗的助產士能夠獨立工作大概需要半年的時間，但這僅限于毫無任何問題的非常順利的陰道分娩。而她覺得自己完全成長起來，能夠應對產房的各種情況，花了10年。

但在我國，助產士隊伍的數量和能力都有局限。中國婦幼保健協會副會長龐汝彥曾把中國剖宮產率高的另一個原因歸結為助產隊伍人力嚴重不足，助產技術退化。她指出：目前我國每千人口的助產士人數僅為0.03，明顯低于芬蘭、英國等發達國家，僅是柬埔寨的1/8。

同時，在我國，助產學從屬于護理專業，既不是獨立學科，也沒有專業體系。學校教育沒有統一教材，上崗后沒有專業的崗位培訓；相當部分助產士是從護士改行，在繼續教育中也沒有專業深造的可能。“培訓不足造成了助產技能不強。2011年，中國婦幼保健協會對部分醫療機構助產士6項助產技術進行現場觀察時發現，一些助產士在觀察宮縮、胎心監護、估計母體失血量方面能力欠缺。而這些技能是助產士必須掌握的。”

北京市海淀區婦幼保健院產房護士長王亞男告訴我，近些年，隨著分娩觀念的變化，對助產士的要求也在不斷更新，總的來說，所有新觀念都要求助產士承擔更大的風險，有更好的判斷能力，在每一位產婦身上傾注更多的注意。“比如我們在推廣新的產程，希望讓產婦有更多的機會自然分娩。過去，第一產程是指從臨產到宮口開全。這里面分為幾個時期，第一個時期是潛伏期，從開一指到開三指。過去，潛伏期超過8小時我們就必須處理。我們要去報告大夫，做內診檢查，宮縮不好的話要給催產素。現在，潛伏期變成宮口開一指到開六指，觀察時間放寬到了14～20個小時。產程延長不是說你就不用管，這個過程中是需要你觀察，及時識別風險的。第二產程就是宮口開全到生出來的時間，咱們以前最長時間是兩個小時。現在的話我放寬到3～4個小時。而這段時間里，助產士是必須守護在產婦身邊的。”

王亞男現在最頭疼的事情就是缺人。她的團隊一共有34名助產士。去年醫院出生1.2426萬個新生兒，其中35%是剖宮產，剩下都是通過這些助產士的手出生的。二孩放開以后，助產士隊伍也面臨著人員生二胎請假缺乏人手的難題。但最難的是“離開崗位的比較多”。有一些高年資助產士，因為身體原因，“實在是干不動了”。“干我們這一行的，頸椎病、腰椎病是家常便飯。”前幾天，王亞男頸椎病犯了，用來保護產婦會陰的左胳膊根本抬不起來，甚至影響到了走路。醫院有兩個院區，隔著幾百米，王亞男走了一趟，停下來歇了三回。因病離崗的、離職去私立醫院的，王亞男的隊伍這兩年走了1/3。雖然醫院迅速補上了新生力量，但這意味著兩年以下經驗的低年資助產士比例增大，高年資助產士要承擔的工作更多了。

“二孩”，你需要注意什么？

——來自北京協和醫院婦產醫生的建議

生理準備：飲食、運動和檢查

生理上，夫妻雙方都要調節飲食，補充維生素，養成良好的生活習慣，進行合理的體育鍛煉，維持良好的體質。女性最好能夠到醫院接受必要的孕前檢查，例如血壓、血糖、代謝水平、盆腔超聲、宮頸細胞學檢查等等，了解你身體的健康狀況，對于孕育一個健康的寶寶是非常重要的。生第一胎的時候沒有某種疾病，生第二胎的時候卻可能有，如果沒有提前篩查出來，這種疾病可能就會在分娩的時候給媽媽和寶寶的健康造成影響。

二胎與頭胎的最佳時間差：2～3年

就女性最佳生育而言，24～29歲生孩子是最好的，媽媽的生理機能良好，對寶寶的身體健康也有好處，產后媽媽恢復得也更好。但需要讓子宮和身體的各個器官從生育中恢復過來，再考慮生第二胎。從照顧孩子的角度看，我們建議等老大有了一定的生活自理能力再去懷二胎，否則會兩面照顧不周。兩方面綜合考慮，二胎與頭胎相隔2～3年會比較合適。

高齡媽媽拼二胎

高齡女性懷孕，意味著過程中試錯機會和懷孕后發生自然流產的概率要大一些，要做好長期作戰的思想準備。第一，高齡女性有可能會有一些慢性疾病，比如糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、甲減、子宮肌瘤，應該做好孕前檢查和咨詢；第二，高齡女性更要注意改善生活方式，配合藥物治療及監測，為懷孕打好基礎；第三，高齡女性很多都是單位的頂梁柱，家里面也是上有老下有小，工作生活負擔重，要二胎之前要做好心理準備。

高齡生育風險

或許高齡女性月經依然規律，但是卵子質量會下降，懷孕但胚胎停育的風險也會增大。唐氏兒在高齡女性這一群體里發病率也是逐漸增高的，人群之中是1/800，一旦到了35歲就變成1/270，到了40歲可能就是1/30。不光是卵巢功能，包括胰腺、代謝、血糖，還有甲狀腺等等，都是隨著年紀增大，發病率越來越高的。因此身體狀態可能會差一些，在這樣的情況下再去受孕，就容易發生各種妊娠期的合并癥或者并發癥，比如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產等等。

心理準備：回答自己內心的問題

在懷孕前，先問問自己“為什么想要老二？”“你們在經濟上能夠承擔撫養兩個孩子的花銷嗎？”“有了二胎會多大程度影響你的生活和工作？”“你可以很好地協調老大與老二之間的關系嗎？”只有想明白這些問題，才不至于讓你在孕期承受太大的心理壓力，這對孕期健康也是很有好處的。想生二胎，就要健康和快樂，這是寶寶和媽媽身體健康的前提，也是家庭幸福的前提。

說服“老大”

對于不同年齡段的“老大”而言，溝通交流方式不一樣。準備要二孩的女性要學會讓家里的孩子為弟弟妹妹的到來做好準備，可以多去拜訪有寶寶的家庭，讓寶寶坐在你的膝蓋上，同時告訴孩子對寶寶的一些規矩。避免把“寶寶”一詞用在一些負面詞上，即使非常小的孩子也會從你的言行中學會態度，理解你說的內容。讓全家共同參與，期待新寶寶的到來。

備孕二胎你必須準備的十件事

馬良坤教授在北京協和醫院婦產科工作20余年，她倡導圍產期健康管理，是一名孕期教育專家，同時也是一位高齡二胎媽媽。

識別二維碼，關注“三聯中讀”服務號或下載iOS客戶端，訂閱并收聽馬良坤教授課程專欄《備孕二胎你必須準備的十件事》。

在這個音頻課程中，你會了解到：

1. 懷二胎的問題，夫妻想法不一致怎么辦？

2. 下決心要二胎，夫妻在哪些方面要做好改變和犧牲的準備？

3. 壓力會影響你順利懷孕并度過孕產期嗎？

4. 哪些生活習慣有利于懷孕？

5. 知道準備懷孕需要進行的檢查項目嗎？

6. 高齡懷孕到底有多可怕？

7. 如何撫慰老大的玻璃心？

8. 談談愛。

9. 說說性。

10. 聽聽我自己的高齡二孩懷孕故事。

2017年2月，南京一家醫院的護士在給新生兒做按摩。從2016年開始，我國正式步入“全面二孩”時代。如今政策實施一年來，南京迎來了生育高潮

雙胞胎寶媽胡月在照看孩子間隙仍然書不離手（攝于2014年）

中國人民大學人口與發展研究中心教授顧寶昌

1. 2017年3月16日，北京市海淀區婦幼保健院的產房里，助產士馬艷紅（中）抱著剛剛出生的嬰兒

2. 2016年10月28日，北京一家月嫂培訓中心正在上課

3. 2017年3月16日，北京市海淀區婦幼保健院的產房里，一位產婦準備上產床生產

北京協和醫院產科副主任醫師蔣宇林