關節鏡下自體腘繩肌腱移植、橫桿式固定治療膝關節前十字韌帶損傷療效觀察

方勇(海陽市人民醫院，山東海陽265100)

關節鏡下自體腘繩肌腱移植、橫桿式固定治療膝關節前十字韌帶損傷療效觀察

方勇
(海陽市人民醫院，山東海陽265100)

目的 探討關節鏡下自體腘繩肌腱(HT)移植、橫桿式固定(TF)重建膝關節前十字韌帶(ACL)治療ACL損傷的近、遠期療效。方法 ACL損傷患者240例，分為HT組和TF組各120例，HT組行關節鏡下HT移植重建ACL，TF組行關節鏡下TF重建ACL。在術前，術后1、3個月及術后1年對患者進行Lachman試驗和前抽屜試驗，并在各個檢查時期進行Lysholm膝關節評分，比較術后髕前區疼痛發生率、術后重建原料返修率。結果 術后隨著時間延長，前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率呈升高趨勢，術后3個月和1年時HT組與TF組Lachman試驗和前抽屜試驗陽性率差異有統計學意義(P均<0.05)。術后3個月HT組的Lysholm膝關節評分優于TF組(P<0.01)。術后1個月、3個月及1年HT組髕前區疼痛率均低于TF組(P均<0.05)。術后3個月與1年HT組重建材料返修率均高于TF組(P均<0.05)。結論 HT和TF技術對于ACL損傷患者近期均具有較好的臨床療效，HT技術重建ACL遠期療效更具優越性，但其韌帶強度有待提高。

膝關節損傷；自體腘繩肌腱移植；橫桿式固定；前十字韌帶

膝關節前十字韌帶(ACL)是膝關節滑膜周圍的纖維組織，主要作用于限制脛骨過度向前移位，ACL損傷是常見的運動性損傷。近年臨床治療和診斷技術不斷改良與完善，關節鏡技術給ACL重建提供了關鍵的臨床效益，成為了自體腘繩肌腱(HT)移植、橫桿式固定(TF)重建ACL的首選技術[1～4]。2014年1月～2015年12月本研究比較了此兩種方式治療ACL損傷的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ACL損傷患者240例，均嚴格經過臨床檢查按照ACL損傷疾病的診斷標準篩選。男144例、女96例，年齡18～60(43.6±7.4)歲。受傷距重建手術的時間在2個月之內、ACL損傷情況基本為比較完整的ACL殘端、Lysholm膝關節評分為35～50分、意識清晰度比較好。納入標準參照文獻[5]。排除標準：有膝關節內部嚴重骨折、韌帶嚴重受損、軟骨損傷嚴重、X射線顯示嚴重骨折及需多次手術等癥狀；臨床檢查資料不齊全；對造影劑過敏者；在3個月內有膝關節手術史者；患有膝關節周圍血管或神經損傷疾病者。將患者隨機分成HT組和TF組各120例。兩組性別、年齡、受傷距重建手術時間、ACL損傷情況、Lysholm膝關節評分、意識清晰度等方面有可比性。

1.2 手術方法 術前對患者進行臨床常規檢查，血常規、心臟彩超、凝血功能等檢測，對兩組均采用連續腰硬膜聯合麻醉。TH組ACL重建手術方法[6]：麻醉消毒之后，于韌帶的兩側切口置入關節鏡系統進行探查，觀察韌帶松弛和斷裂情況以及半月板損傷情況。修復半月板之后，用肌腱剝離器在膝關節內側切口獲取HT，將肌腱對折成4股。縫合兩段肌腱兩端，對4股肌腱的直徑進行測量與預牽張。按照測量結果篩選鉆頭和導針構建脛骨與股骨的側骨隧道，并用導針將牽引線拉緊，固定好韌帶的股骨端。然后將韌帶脛骨端的縫線穿過脛骨隧道口固定在紐扣上，完成膝關節韌帶的脛骨端固定，用生理鹽水清洗關節腔，縫合切口，做好保護性的固定。TF組ACL重建手術方法[7]：TF器械購自美國DCHICJA公司，于患者的脛骨結節內做好縱行切口置入關節鏡系統進行探查，用肌腱剝離器在膝關節內側切口獲取全長肌腱，將肌腱對折成4股。縫合兩段肌腱兩端，對4股肌腱的直徑進行測量與預牽張。將橫桿導入器沿著脛骨隧道伸入股骨隧道中。將外導入器固定在股骨外側口，放入牽引鋼絲穿過內部的導入器內孔將鋼絲沿隧道引出至脛骨隧道外，將肌腱末端并攏拉緊縫合，并將股骨兩側的鋼絲末端向外拉直、拉緊，進而將肌腱完全引進脛骨與股骨隧道中，沿股骨外髁的鋼絲引入橫桿中，移植股骨端固定后拔出鋼絲，反復屈伸膝關節檢查是否固定穩定，術后不需要引流，只需在膝關節前后采用繃帶和石膏夾板進行膝關節固定即可。ACL重建術后處理[8]：定期對患者進行術后隨訪和調查，兩組采用相同的術后康復訓練方案。術后第1周借助支架固定膝關節于完全伸膝狀態，活動范圍為0°～90°，適當進行直腿抬高訓練；第2周進行屈膝訓練，活動范圍可以擴大到120°；第3周進行本體活動感受訓練；第4周進行內屈膝訓練，活動范圍可以達到90°，可以丟棄拐杖等支架活動；3個月后可以進行常規活動訓練；術后第4個月可以開始游泳等靈活性訓練；術后6個月可以進行慢跑訓練；術后第12個月開始劇烈運動訓練，每個康復訓練階段按照國際膝關節學會通過并制定的Lysholm膝關節評分標準對膝關節功能進行評估。

1.3 療效評估指標[9]在術前，術后1、3個月及術后1年對患者進行Lachman試驗和前抽屜試驗，并在各個檢查時期進行Lysholm膝關節評分，比較術后髕前區疼痛發生率、術后重建材料返修率。Lachman試驗：屈膝脛骨彎曲30°的一種前抽屜試驗，陽性結果表示存在ACL損傷現象，統計標準是脛骨前移0～5 mm定為1°，6～10 mm定為2°，大于10 mm定為3°，陽性是指大于1°的狀況。前抽屜試驗：患者身體仰臥，屈膝90°，計算脛骨結節的前移程度，檢測時患者膝關節外束松弛，內束緊張，大于5 mm的前移定為異常(陽性)，陽性表示存在ACL損傷。

2 結果

2.1 兩組前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率比較 前抽屜試驗中HT組術前，術后1、3個月，術后1年陽性例數分別為106(88.33%)、2(1.67%)、4(3.33%)、8例(6.67%)；TF組分別為110(91.67%)、2(1.67%)、2(1.67%)、4例(3.33%)。Lachman試驗中HT組分別為110(91.67%)、2(1.67%)、5(4.17%)、10例(8.33%)，HF組分別為109(90.83%)、2(1.67%)、3(2.50%)、5例(4.17%)。術后隨著時間延長前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率呈升高趨勢，術后1個月HT組與TF組陽性率差異無統計學意義(P均>0.05)；術后3個月和1年時HT組的陽性率高于TF組(P均<0.05) 。

2.2 兩組術后Lysholm膝關節評分比較 HT組術前，術后1、3個月，術后1年Lysholm膝關節評分分別為(52.49±2.13)、(57.31±2.08)、(78.33±2.81)、(92.47±3.40)分，TF組分別為(53.02±1.96)、(56.74±2.11)、(63.49±1.75)、(90.53±3.02)分。術后1個月、1年時HT組與TF組Lysholm膝關節評分比較，P均>0.05；術后3個月HT組Lysholm膝關節評分高于TF組(P<0.01)。

2.3 兩組術后髕前區疼痛發生率比較 HT組術后1、3個月，術后1年髕前區疼痛發生數分別為21(17.50%)、18(15.00%)、9例(7.50%)，TF組分別為34(28.33%)、29(24.17%)、26例(21.67%)。術后1、3個月及1年HT組的髕前區疼痛發生率均低于TF組(P均<0.05)。

2.4 兩組重建材料返修率比較 術后1、3個月，術1年HT組術后重建材料返修數分別為1(0.83%)、3(2.50%)、5例(4.17%)，HF組分別為0、0、1例(0.83%)。術后3個月與1年HT組的返修率均高于TF組(P均<0.05) 。

3 討論

ACL是膝關節主要的穩定結構，阻礙脛骨的異常前移，也能有效地約束運動時膝關節的外翻與脛骨的軸向不規則旋轉。ACL損傷的機制復雜多樣，主要包括運動損傷、膝關節創傷等因素。對此臨床上常規是借助關節鏡的輔助選擇HT、TF方式固定重建膝關節ACL。傳統的切開手術重建方法對膝關節組織內部創傷較大，術后易出現關節粘連現象。HT重建技術的優點主要如下：取材便捷，對膝關節內部組織影響較小；手術操作難度不大，創傷小，利于早期鍛煉；荷載強度大，重建ACL比較可靠；避免韌帶損傷，對髕骨關節的穩定性影響小，避免髕腱攣縮時引起的髕前區疼痛。TF重建技術的優點是髕韌帶長度適當，抗拉強度顯著；術后能夠盡快進行膝關節功能鍛煉；兩端牽引著骨塊，界面堅固，骨與骨之間的愈合形態與力學特性均顯著優于肌腱與骨的愈合。ACL重建主要關注點包括重建解剖學構造、牢固程度及術后早期康復療效。術后膝關節屈伸受限的主要原因包括膝關節組織的纖維化、功能性障礙及炎癥并發癥等。

本研究結果顯示，兩組術后隨著時間延長前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率呈升高趨勢，術后1個月HT組與TF組前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率及Lysholm膝關節評分差異無統計學意義；術后3個月和1年時HT組的前抽屜試驗和Lachman試驗陽性率高于TF組，術后3個月HT組Lysholm膝關節評分高于TF組。提示近期兩組手術方式具有相當的臨床效果，但是遠期而言HT技術具有更佳的重建ACL效果。HT技術在給患者減少術后疼痛方面明顯優于TF技術。TF技術重建術后的韌帶強度優于HT技術，從材料的返修率角度觀察TF的遠期療效顯著優于HT技術。由于肌腱存在移位問題，導致遠期觀察到ACL重建材料的返修率高于TF技術，表明HT的韌帶強度有待提高。綜合評估結果是HT技術具有更好的近期和遠期療效。

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