經跗骨竇間隙空心釘內固定與微型鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折療效比較

李偉康，周業金(安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥23061)

經跗骨竇間隙空心釘內固定與微型鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折療效比較

李偉康，周業金
(安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥23061)

目的 比較經跗骨竇間隙空心釘內固定與微型鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床效果。方法 分別采用經跗骨竇間隙空心釘內固定(空心釘組)及微型鎖定鋼板內固定(鎖定鋼板組)治療59例(63足)跟骨骨折患者,其中Sanders Ⅱ型骨折38足、Ⅲ型骨折25足，舌形骨折22足、關節壓縮型骨折41足，對比兩組手術前與隨訪時跟骨的高度、寬度以及B?hler角，術前等待時間，手術時間，住院時間，術后并發癥的發生率，采用Maryland足部評分標準評價手術效果。結果 空心釘組手術時間較鎖定鋼板組縮短(P<0.05)；兩組隨訪時跟骨結節高度、跟骨寬度、B?hler角較術前都有改善(P均<0.05),組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)；Sanders Ⅱ型與SandersⅢ型跟骨骨折患足Maryland足部評分比較，P>0.05。舌形骨折患足Maryland足部評分高于關節壓縮型骨折患足(P均<0.05)。兩組Maryland足部評分比較，P>0.05。兩組優良率比較，P>0.05。舌形骨折患足的優良率為100%，高于關節壓縮型骨折患足的優良率83.3%(P<0.01)。兩組并發癥發生率比較，P>0.05。結論 經跗骨竇間隙空心釘內固定與微型鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折，尤其是舌形骨折,療效較好，前者手術方式可以縮短手術時間。

跟骨骨折；跗骨竇切口；空心釘；微型鎖定鋼板；骨折內固定術

跟骨骨折是常見足踝損傷，75%傷及跟骨周圍關節面，最常損傷較大的后距下關節面。對于關節面移位大于1 mm的跟骨骨折，手術治療可以顯著降低創傷性關節炎發生率，常采用外側L形擴大切口，該切口暴露充分，復位準確方便，但由于傷口并發癥發生概率較高，近年有被微創切口替代趨勢，其中跗骨竇間隙由于可以良好暴露距下關節面成為最常用的微創切口[1]。內固定方式多采用克氏針、空心釘和鋼板內固定，但對于空心釘和微型鋼板之間的固定效果比較尚缺乏報道。2014年3月～2016年1月，我們分別采用經跗骨竇間隙空心釘內固定及微型鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節內骨折患者59例(63足)，現將其療效比較結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 跟骨骨折患者59例(共63足)，全部為閉合性骨折，未合并糖尿病、周圍血管性疾病及其他嚴重基礎疾病。隨機分為空心釘組33例(36足)及鎖定鋼板組26例(27足)?？招尼斀M男23例、女10例，年齡23～62(43.55±13.55)歲，術前等待時間3～6(4.27±1.01)d；按Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型15足；按Essex-Lopresti分型：舌形骨折13足，關節壓縮型骨折23足；致傷原因：墜落傷30例，交通傷及其他原因3例。鎖定鋼板組26例(27足)，男18例、女8例，年齡27～64(45.92±12.37)歲，術前等待時間3～9(4.42±1.33)d；按Sanders分型：Ⅱ型17足、Ⅲ型10足；按Essex-Lopresti分型：舌形骨折9足，關節壓縮型骨折18足；致傷原因：墜落傷19例，交通傷及其他原因7例。兩組各指標比較，P均>0.05。

1.2 手術方法 術前拍攝患足正、側位片以及跟骨軸位片，行跟骨CT平掃+三維立體重建。測量跟骨B?hler角、跟骨寬度及高度并行Sanders分型及Essex-Lopresti分型[2]?；颊呤軅笾苿硬⑻Ц呋贾?，待腫脹消退、外側皮膚皺褶時行手術治療。 空心釘組：于外踝尖下1 cm處橫開4～6 cm，部分切開腓骨長短肌腱鞘,顯露出外側壁以及距下關節面。屈膝，跖屈,在跟骨結節部位橫向打入斯氏針輔助牽引，同時用骨撥撬起塌陷的關節面骨塊，復位距下關節，可在關節面下植入人工骨輔助支撐，恢復跟骨的高度及B?hler角、Gissane角，同時擠壓內外側壁，此時切勿損傷載距突，矯正跟骨的寬度及跟骨的內翻畸形，復位跟骨外側壁骨塊,分別用克氏針從結節部打入骰骨和距骨遠端，再使用1枚克氏針經跟骨外側壁穿跟骨丘部打入載距突骨塊，可以起到維持復位效果。遵循“三點固定”原理，由跟腱止點內側沿跟骨軸線擰入1枚6.5 mm空心螺釘，遠端固定于載距突骨折塊，另1枚空心釘起于跟腱止點外側大致平形固定于跟骨前部骨小梁致密處。若距下關節塌陷嚴重，固定不牢靠時可加用1～2枚4.5 mm空心釘側向固定距下關節面骨塊于載距突上,或者從結節下部斜向上方打入距下關節下骨致密處，沖洗縫合皮膚，皮片引流。鎖定鋼板組: 同上打開跗骨竇間隙，復位跟骨后，選用微型鋼板貼緊距下關節面，螺釘距離關節面約15 mm為宜，利用“排釘技術”維持距下關節骨折塊的穩定性，取出克氏針。對鋼板不能有效固定的骨折塊，可以單獨使用螺釘進行有效固定。沖洗后逐層縫合。兩組術后繼續抬高患足，定期換藥。2 d后開始足踝漸進性主動與被動功能鍛煉，2周后拆除切口縫線，8周后行不負重漸進主、被動活動，12周患足可完全負重。

1.3 觀察指標 記錄術前等待時間、手術時間、住院時間、切口并發癥發生率。采用Maryland足踝部評分標準評估療效:優：無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分為90～100分；良：行走基本正常,可有輕微的行走痛,但恢復原來工作,評分為75～89分；可：跟骨畸形復雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動者需改變工種,評分為50～74分；差：術后感染,骨缺損,關節僵直,殘疾評分<50分。影像學測量采用標準X線側位及軸位平片，測量內容包括術前、末次隨訪時(術后2年)的跟骨高度、寬度、B?hler角，記錄術后并發癥。

2 結果

2.1 兩組術前等待時間、手術時間、住院時間比較 空心釘組術前等待時間、手術時間、住院時間分別為3～6(4.27±1.01)d、50～124(75.47±18.23)min、9～29(15.03±4.28)d，鎖定鋼板組分別為3～9(4.42±1.33)d、87.67±20.61(45～129)min，9～28(17.15±4.78)d。兩組術前等待時間、住院時間比較，t分別為0.494、1.796,P分別為0.623、0.078?？招尼斀M的手術時間短于鎖定鋼板組(t=2.484,P=0.016)。

2.2 兩組不同時間跟骨結節高度、跟骨寬度、B?hler角比較 空心釘組術前跟骨結節高度、跟骨寬度、B?hler角分別為(40.02±4.70)mm、(42.72±4.55)mm、6.36°±15.59°，末次隨訪時分別為(44.50±4.38)mm、(39.98±5.24)mm、34.06°±5.50°；鎖定鋼板組術前分別為(39.89±4.23)mm、(42.49±4.70)mm、14.05°±14.51°，末次隨訪時分別為(45.39±4.88)mm、(38.25±3.43)mm、31.88°±5.44°。兩組術前與隨訪時跟骨結節高度、跟骨寬度、B?hler角比較差異有統計學意義 (P均<0.05)，但兩組間比較差異均無統計學意義 (P均>0.05) 。

2.3 兩組不同分型患者Maryland評分比較 空心釘組舌形骨折、關節壓縮型骨折患足Maryland評分分別為(89.77±5.59)、(79.13±9.06)分，鎖定鋼板組分別為(89.89±3.33)、(81.89±11.25)分；空心釘組SandersⅡ型、Ⅲ型患足Maryland評分分別為(85.24±8.38)、(79.80±10.20)分，鎖定鋼板組分別為(86.35±7.53)、(81.50±13.19)分。兩組內舌形骨折患足Maryland足部評分高于關節壓縮型骨折患足(P均<0.05)。兩組內SandersⅡ型患足Maryland足部評分略高于SandersⅢ型,但兩型間比較，P均>0.05;兩組間同分型患足比較，P均>0.05。

2.4 兩組優良率比較 空心釘組36足，優9足，良24足，可2足，差1足，優良率為89.2%。鎖定鋼板組27足，優10足，良 13足，可3足，差1足，優良率為85.2%?？招尼斀M優良率略高于鎖定鋼板組，但差異無統計學意義(Z=0.953，P=0.341)。舌形骨折患足優良率100%(9/9)，關節壓縮型骨折患足83.3%(15/18),兩組間比較差異有統計學意義(Z=4.086,P<0.01)。

2.5 兩組不良反應比較 空心釘組出現切口淺部感染2例(5.6%)，切口延遲愈合1例(2.8%)，經換藥后均痊愈。鎖定鋼板組出現切口淺部感染1例(3.7%)，創傷性關節炎1例(3.7%)，擬行關節融合術，但患者拒絕手術治療。兩組并發癥發生率比較，P=0.643。

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落傷的軸向應力引起，產生典型的內上骨折塊與外后骨折塊分離狀態，由于載距突受較多韌帶、肌腱及關節囊等軟組織束縛，載距突骨折塊一般仍保持與距骨的正常解剖關系，復位過程依靠"恒定骨塊"載距突骨塊依次進行，有必要術前進行CT檢查確定是否有載距突骨折或距骨脫位[3]。復位關節面骨折塊后，用空心釘或外側鋼板上的橫排螺釘將后外側骨塊固定于載距突骨塊上，較易得到穩定的解剖復位。螺釘位置距離關節面5～15 mm為佳，平行于后關節面的斜面，向內側成角30°左右[4]。螺釘尾端需透視檢查是否位于載距突，避免損傷脛后神經血管束、拇長屈肌及趾長屈肌。

空心釘在加壓及抗屈折性能上較為優越，可降低關節面塌陷及骨折再移位風險，對骨折線加壓固定有利于斷端愈合[5,6]。相較于鋼板內固定，減少了對骨膜剝離和軟組織創傷，對局部血運干擾少，降低術中出血量，增強跟骨軸向穩定性，避免鋼板對腓側肌腱刺激，減少鋼板或螺釘斷裂可能，且簡化了手術操作，降低了手術費用。微型鎖定鋼板的角穩定性優良，鎖定螺釘使內固定裝置與骨塊一體化，分散跟骨應力，有較強的支持效果，尤其是對跟骨外側柱及關節面的支撐效果較為強大，采用“排釘技術”固定距下關節面，保證關節骨塊確切固定，后期不易出現關節面塌陷、高度丟失，但不能對斷端有效加壓，固定前需保證解剖復位。本研究中空心釘組平均手術時間低于鎖定鋼板組。兩組隨訪時跟骨結節高度、跟骨寬度、B?hler角均較術前改善，兩組間比較差異無統計學意義。兩組優良率比較，P<0.05。提示兩種術式療效相當。

本研究發現Sanders Ⅱ型較Sanders Ⅲ型Maryland足部評分高，但差異無統計學意義。采用Essex-Lopresti分型時，舌形骨折相較關節壓縮型骨折患足Maryland足部評分高，且優良率高。提示Essex-Lopresti分型在判定預后時較Sanders分型有優勢。雖然Essex-Lopresti分型基于X線，但輔助使用CT掃描可以更加精確了解骨折線數量及分布情況、骨折粉碎程度、關節面塌陷情況。CT輔助的Essex-Lopresti分型可預測臨床結局，但缺乏充分理論研究，需要更多的研究探索。

綜上，跗骨竇間隙聯合空心釘治療或者微型鎖定鋼板治療跟骨骨折療效好，尤其是舌形骨折。CT輔助下的Essex-Lopresti分型對于預測臨床結局有價值。本文為回顧性研究，隨訪時間偏短，創傷性關節炎可發生于傷后幾年甚至十余年，導致記錄中被低估。而且部分患者還處于骨折康復期，可能導致臨床結果不準確。

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