上尿路結石合并真菌感染的圍術期治療的探討

盧曉明, 劉亞東, 王進峰, 周國洋, 尹九湖, 王禮平

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224002)

上尿路結石合并真菌感染的圍術期治療的探討

盧曉明, 劉亞東, 王進峰, 周國洋, 尹九湖, 王禮平

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224002)

上尿路結石; 真菌感染; 圍術期治療

上尿路結石梗阻合并真菌感染近年來有增加趨勢，其成因、誘發因素較復雜。研究[1]表明，糖尿病、尿潴留、近期抗生素或類固醇藥物使用以及住院等均是念珠菌等真菌性尿路感染的危險因素。Sobel JD等[2]報道表明，假絲酵母菌為真菌性尿路感染的主要類型占比超過95%。除假絲酵母菌外，其他的酵母菌感染菌株包括新型隱球菌性酵母菌和阿氏絲孢酵母。霉菌包括曲霉菌和毛霉菌，可通過性生活傳播，多數感染無癥狀[3-4]。在中國真菌感染合并尿路結石的報道及治療方案較少，現就本院2014年以來發現的16例上尿路結石合并真菌感染病例報告如下。

1 資料與方法

本研究共納入16例結石患者，其中2例為復雜性腎結石(鹿角狀或多發結石), 12例CT檢查顯示不同程度腎積水，腎功能不全者3例，糖尿病患者7例，既往結石手術史2例。其中發熱11例，腰痛14例。16例患者住院前均反復長期使用廣譜抗生素，患者入院后均予以尿常規及細菌培養。

16例患者均在超聲定位下行經皮腎穿刺造瘺術，穿刺液送檢細菌涂片及細菌培養，證實真菌感染。16例患者先行經皮腎微造瘺引流術，并積極控制糖尿病及其他基礎病，再次確診真菌感染后，予以氟康唑首次劑量0.4 g, 以后0.2 g靜脈滴注, 1次/d。13例療效明顯，用藥5～7 d后膿尿消失, 2次尿培養及尿常規陰性。3例靜脈使用1周效果不佳，予以X線下經腎造瘺管置入F8硅膠管到腎盂，形成類似雙套管結構，使用兩性霉素B 50 mg溶于1 000 mL生理鹽水中，以40 mL/h滴速進行持續腎盂沖洗。沖洗時嚴格無菌操作，并觀察患者有無腰部脹痛及血尿。灌洗3～7 d, 尿培養及尿常規陰性，術前肝腎功能均無進一步損傷。16例患者均于感染及基礎疾患控制后行MPCNL治療。采用全身麻醉，俯臥位或斜仰臥位，經造瘺口置入引導導絲，擴張到F16號，并留置Peelaway鞘于穿刺手術通道，輸尿管鏡下將腎或輸尿管上段結石用鈥激光擊碎并沖取出，同時仔細沖出各小盞內菌斑及菌絲，術后留置F16腎造瘺管。最后1例患者因結石負荷大，手術時間過長, 1周后2次取石，術后繼續實施抗真菌治療。

2 結 果

420例患者中，真菌感染16例，感染率3.81%(16/420)。分離出的 16株真菌標本中，白色念珠菌68.75%(11/16), 光滑假絲酵母菌18.75%(3/16), 曲霉菌12.50%(2/16)。16例患者，術前經充分引流，靜脈抗真菌治療，3例患者局部灌注抗真菌藥物，真菌感染均得到有效控制。所有患者先行腎造瘺引流后MPCNL治療，術后結石完全清除10例，無意義結石殘留5例，有1例因結石負荷大，手術時間長, 1周后行2期取石。本組3例合并腎功能不全患者術后1月腎功能均有不同程度恢復, 16例無1例出現術中、術后真菌性敗血癥。

3 討 論

本實驗研究表明，白色念珠菌和光滑假絲酵母菌為真菌性尿路感染的主要菌株，長期廣譜抗生素的應用及糖尿病為該感染的主要誘發因素。泌尿系結石合并真菌感染的病例，術前充分引流，尤其是對腎積水明顯的真菌性尿路感染的患者，腎造瘺引流同時腎盂內灌注抗真菌藥物的治療對降低術后真菌性敗血癥，能夠提高手術安全性，有較好效果[5]。本研究收治的16例患者均長期采用抗生素治療，其中7例患者有糖尿病史，上尿路梗阻因素的存在，尿液引流不暢，有時尿液中難以發現感染跡象，在臨床上經常出現漏診、誤診。研究[6]表明, CT平掃及三維重建有助于術前鑒別真菌球與結石認為，真菌球的CT值一般在180～235 HU, 同時腎周筋膜增厚、脂肪囊模糊、脂肪囊內可見條紋狀高密度影為其特點，但該研究未進一步鑒別不同真菌菌株的CT值變化和普通感染及真菌感染CT值得區別，在臨床應用時有一定參考價值，但不能作為確診依據[7-8]。本研究認為，術前的常規檢查對復雜上尿路結石是否合并真菌感染的診斷仍較缺乏，目前對上尿路結石合并真菌感染最直接有效的診斷方法仍是腎造瘺或者放置輸尿管導管后留取尿液真菌培養，同時結合患者病史及相關基礎病史的綜合判斷。陳文忠等[9]對上尿路結石并發真菌感染49例患者的研究表明，輸尿管鏡檢查聯合微創經皮腎鏡取石術，同時輔助術后局部灌注抗真菌藥物的應用，是治療上尿路結石并發真菌感染的一種微創安全可靠方法，該治療方法未出現1例真菌性敗血癥及大出血，但其并未對真菌的菌種進行鑒別，以及未提供相關抗真菌藥物使用的時間及用法。

在中國一項包含891例復雜性腎結石的研究[10-11]中，中段尿培養顯示真菌感染的發生率為3.7%, 感染菌株主要為其中白色念珠茵60.61%, 光滑假絲酵母茵39.39%。這與本研究的結果相似，由此推斷白色念珠菌及光滑假絲酵母菌為常見的泌尿系真菌感染。該研究對真菌感染患者均行微創經皮腎鏡術，術后均恢復良好。復雜性腎結石、輸尿管上段結石合并長期腎積水時多合并感染，不少患者有長期反復使用抗生素史，這不僅會導致菌群失調，還容易導致上尿路梗阻患者腎臟排泄功能障礙，引起藥物蓄積，毒副作用加劇，易誘發真菌感染，加重腎功能的破壞[12]。結石合并真菌感染患者大多合并基礎疾患，病程遷延，結石復雜，身體狀況較差，因此一般的開放手術難度高，對患者影響較大[13]。因此，一期穿刺造瘺引流、改善全身狀況，二期MPCNL取石成為首選的治療方法[14]。Kumar S研究[15]認為，真菌合并梗阻性尿路結石的患者首先需行腎盂內減壓，對于有高危因素的患者應根據尿培養給予7～14 d抗真菌治療再行手術治療，真菌感染易形成菌塊，堵塞雙J管，雙J管置入術常不作為首選。本組病例，有2例預先留置雙J管引流，但1周內均出現腰痛，雙J管堵塞情況，隨后改為經皮腎造瘺引流術。通過經皮腎穿刺放置的腎造瘺管局部灌注抗真菌藥，是治療上尿路結石并發真菌感染的一種有效手段，特別是全身使用抗真菌藥物效果不佳的患者。但本組3例患者靜脈使用氟康唑效果不佳，考慮可能與患者腎功能不佳，氟康唑排泄入腎盂內藥物濃度較低有關，改用局部灌注后療效較好。

綜上所述，上尿路結石合并真菌感染，及時診斷顯得非常必要。首先充分引流，靜脈或局部使用抗真菌藥物，積極控制基礎疾病，必要時合并使用抗生素，控制感染后MPCNL治療常能收到較好的治療效果。

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R 364.2

A

1672-2353(2017)24-164-02

10.7619/jcmp.201724069

2017-07-10

劉亞東