經皮球囊擴張椎體成形術治療老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折的效果觀察

唐健民, 李 祥, 陸 晟, 趙志勝

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

經皮球囊擴張椎體成形術治療老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折的效果觀察

唐健民, 李 祥, 陸 晟, 趙志勝

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

球囊擴張椎體后凸成形術; 椎體高度; 后凸改善; 骨水泥滲漏

對于骨質疏松椎體壓縮骨折，椎體成形術和球囊擴張后凸成形術目前已廣泛應用，前者通過骨水泥的經皮注入廣泛彌散骨折椎體，起到良好的止痛作用; 后者依賴于球囊擴張形成的空腔，有效恢復骨折椎體高度、矯正后凸畸形。本研究通過總結本院病例的臨床資料及隨訪數據，探討球囊擴張椎體成形術治療骨質疏松性脊柱椎體爆裂骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2017年4月在本院接受球囊擴張椎體后凸成形術治療的骨質疏松性脊柱椎體爆裂骨折的患者52例，男25例，女27例，年齡63～84歲，平均75.8歲。納入標準: ① MRI證實為新鮮骨折(骨折椎體T1像低信號、T2像高信號); ② CT證實骨折椎體為爆裂骨折、椎體周壁不完整; ③ 術前骨密度檢查證實T值小于-2.5; ④ 依據McAfee分類標準，骨折類型為穩(wěn)定型爆裂骨折; ⑤ 無雙下肢感覺、運動及大小便功能障礙等神經壓迫癥狀。骨折損傷機制: 輕微外傷29例(體位變化扭傷、跌倒)，交通事故傷18例，高處墜落5例。臨床表現: 骨折椎體水平局限性疼痛52例，下腹部牽涉痛24例，胃腸功能障礙(腹脹)16例，立位體前傾5例。骨折椎體分布: T10椎體3例，T11椎體6例, T12椎體13例, L1椎體18例，L2椎體9例, L3椎體3例。骨密度檢測T值-2.6～-4.1，平均-3.5。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～47個月，平均21.3月。

1.2 手術方法

所有患者均在局麻+強化下接受球囊擴張椎體成形術，正側位X線透視。術中取俯臥位，雙肩及髂前上棘處墊高，增加腰椎前凸，部分恢復骨折椎體高度。術中透視定位骨折椎體椎弓根體表投影位置, 1%利多卡因局部麻醉，椎弓根投影外上0.5 cm處進針，術中透視監(jiān)控導針方向和入針深度，導針前端到達椎體前1/3時，經導針置入工作通道，采用鈍性分離器夯實工作通道前方骨質，沿工作通道置入球囊，緩慢撐開，壓力值上限不超過200 Psi, 壓力增加速度不超過50 Psi/min, 持續(xù)撐開時間不低于5 min。椎體高度恢復滿意后，將“拉絲狀”聚甲基丙烯酸甲酯經工作通道注入，術中透視監(jiān)控骨水泥在椎體內的分布情況，當出現骨水泥達到椎體后緣或進入椎間隙時，及時終止骨水泥注入，記錄骨水泥的注入量。當骨水泥凝固后，拔出工作通道，縫合切口，術畢。術后常規(guī)給予抗骨質疏松治療，必要時對癥止痛，術后24 h腰圍固定下地活動，腰圍佩戴1個月，術后第3、6、12個月門診復查X線。

1.3 臨床及影像學評估

記錄所有患者的手術時間、術中出血、骨水泥注入量。骨折椎體源性腰部疼痛評估: 術前及術后即可采用視覺模擬評分法(VAS), 0分表示無痛, 10分表示難以忍受的劇烈疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者日常生活、工作情況，術前及末次隨訪進行問卷。骨折椎體高度評估: 側位X線片測量并比較術前及隨訪期間椎體前緣及后緣高度。責任椎體后凸Cobb角: 骨折椎體上位椎體上終板與下位椎體下終板平行線的夾角。術中采用X線透視判斷骨水泥滲漏的發(fā)生，范圍包括椎管內、椎間盤、側方、椎體前緣。

2 結 果

52例患者均順利完成手術，平均手術時間(35±5.9) min, 平均術中出血<20 mL, 骨水泥注入量平均(4.7±0.6) mL，21例患者采用單側注入骨水泥，30例患者采用雙側注入骨水泥，術后平均隨訪(14.3±2.1)月。術前腰痛VAS評分平均(7.3±1.1), 術后即刻(0.8±0.3), 二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術前Oswestry功能障礙指數(62.2±8.8)%, 術后末次隨訪(22.7±4.4)%, 二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前骨折椎體前高平均為(1.8±0.4) cm, 末次隨訪時平均為(3.0±0.3) cm, 差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。術前骨折椎體后高平均為(2.1±0.4) cm, 末次隨訪時平均為(3.2±0.3) cm, 差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。責任椎體后凸Cobb角術前平均為(26.9±6.3)°, 末次隨訪平均為(5.4±1.7)°(P<0.01)。6例患者發(fā)生骨水泥滲漏(上終板內滲漏5例、側方滲漏1例，術后均無神經癥狀發(fā)生)，發(fā)生率為11.5%(6/52)。隨訪期間未發(fā)現責任椎體再骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折。

3 討 論

老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折的臨床特點: ① 老年患者多數伴有較多基礎疾病，高血壓病、腦血管病變、呼吸相關性功能障礙等，導致患者無法耐受開放的椎弓根釘棒撐開固定手術。② 全身性骨質疏松，不僅累計責任椎體，相鄰節(jié)段椎體骨量及骨質量均減少/下降，導致采用椎弓根螺釘撐開復位內固定術難以實施。一方面術中置釘較為困難，把持力弱，矯形效果不佳; 另一方面術后容易造成椎弓根骨質切割，遠期出現釘棒松動、脫出等并發(fā)癥。③ 不同于單純壓縮骨折，老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折通常椎體皮質骨不完整，表現為中柱的破壞，當椎體后壁存在裂隙，微創(chuàng)經皮椎體成形術不可避免會出現聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎管內滲漏，從而造成繼發(fā)性神經損害，且后凸改善不佳，被認為是椎體成形術的禁忌證。經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折效果滿意，應用于老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折報道較少。本研究病例資料的隨訪數據證實，PKP可有效矯正老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折造成的后凸，術中骨水泥滲漏的發(fā)生率較低，術后椎體高度得到良好的維持。從解剖學角度考慮，經皮椎體后凸成形術采用經皮穿刺椎體內球囊擴張的方法使骨折椎體復位，在椎體內部形成空間，微創(chuàng)操作無需全麻，術中可實時觀察患者的生命體征及骨水泥的分布情況，安全可靠。相比于PVP而言，PKP理論上將球囊周圍的松質骨壓實，從而可消除椎體皮質骨裂隙造成的骨水泥滲漏，減小注入骨水泥時所需的推力，且骨水泥置于其中不易流動，不僅解除或緩解疼痛癥狀，還可恢復骨折椎體的高度，增加椎體的剛度和強度，恢復脊柱的生理曲度。

盡管老年脊柱骨質疏松性椎體爆裂骨折采用PKP治療的有效性得到證實，但術中風險需深刻認識，手術技巧有必要進行總結: ① 術中的體位采用過伸位，此類骨折多數不穩(wěn)定，通過術中過伸體位可實現骨折的部分復位、恢復椎體高度。② 穿刺角度的選擇: 依據個性化原則，當骨折椎體表現為上終板塌陷為主時，穿刺角度頭向較大，前段穿刺針應到達椎體前下1/3; 當骨折椎體為下終板塌陷為主時，穿刺角度尾向較大，前段穿刺針應到達椎體前上1/3; 當骨折椎體表現為雙凹狀時，穿刺角度為平行于殘留椎體中部至前1/3。③ 理論上骨質疏松性椎體爆裂骨折骨水泥滲漏發(fā)生的可能性較大，針對上述風險，作者采用骨水泥分次灌注的方法，即初始少量注入骨水泥并密切觀察其彌散情況，骨水泥的性狀處于“拉絲”后期，待骨水泥在空腔內穩(wěn)定后，再進行骨水泥的第二次注入，此時骨水泥的性狀為“拉絲”期。④ 骨水泥注入量需采用個體化的方法，對于撐開復位理想、空腔較大者，骨水泥的注入量一般為6～8 mL; 對于椎體骨折爆裂程度較重、球囊撐開復位效果不佳者，無需追求骨水泥注入量，一般3～5 mL即可。術中需要嚴密觀察骨水泥彌散情況，當充填范圍接近椎體后壁或終板邊緣時即可停止。⑤ 術中及術后出現神經損傷多數由于骨折塊后移或骨水泥的椎管內滲漏所致，術中應用C臂密切關注骨水泥的彌散程度，與患者保持有效溝通，當患者出現主觀神經損傷癥狀時，及時停止操作，必要時小切口開窗減壓取出椎管內致壓物。⑥ 工作通道取出時機: 待骨水泥凝固后，同時反向旋轉一并拔除骨水泥注入管與工作通道，避免出現骨水泥柱在椎弓根內的殘留。

[1] Gonschorek O, Hauck S, Wei T, et al. Percutaneous vertebral augmentation in fragility fractures-indications and limitations[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2017, 43(1): 9-17.

[2] Zaryanov A V, Park D K, Khalil J G, et al. Cement augmentation in vertebral burst fractures[J]. Neurosurg Focus, 2014, 37(1): E5.

[3] Krüger A, Zettl R, Ziring E, et al. Kyphoplasty for the treatment of incomplete osteoporotic burst fractures[J]. Eur Spine J, 2010, 19(6): 893-900.

[4] Blondel B, Fuentes S, Metellus P, et al. Severe thoracolumbar osteoporotic burst fractures: treatment combining open kyphoplasty and short-segment fixation[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2009, 95(5): 359-364.

[5] Mattyasovszky S G, Kurth A A, Drees P, et al. Minimally invasive cement augmentation of osteoporotic vertebral compression fractures with the new radiofrequency kyphoplasty[J]. Oper Orthop Traumatol, 2014, 26(5): 497-512.

[6] Nakano M, Kawaguchi Y, Kimura T, et al. Transpedicular vertebroplasty after intravertebral cavity formation versus conservative treatment for osteoporotic burst fractures[J]. Spine J, 2014, 14(1): 39-48.

[7] Nakano M, Hirano N, Zukawa M, et al. Vertebroplasty Using Calcium Phosphate Cement for Osteoporotic Vertebral Fractures: Study of Outcomes at a Minimum Follow-up of Two Years[J]. Asian Spine J, 2012, 6(1): 34-42.

[8] Walter J, Haciyakupoglu E, Waschke A, et al. Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty-is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)[J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(2): 313-319.

[9] Li C H, Chang M C, Liu C L, et al. Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2010, 112(8): 678-681.

[10] Hartmann F, Gercek E, Leiner L, et al. Kyphoplasty as an alternative treatment of traumatic thoracolumbar burst fractures Magerl type A3[J]. Injury, 2012, 43(4): 409-415.

[11] Gan M, Yang H, Zhou F, et al. Kyphoplasty for the treatment of painful osteoporotic thoracolumbar burst fractures[J]. Orthopedics, 2010, 33(2): 88-92.

[12] Robinson Y, Heyde C E, Frsth P, et al. Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures-guidelines and technical considerations[J]. J Orthop Surg Res, 2011, 6: 43.

[13] Manson N A, Phillips F M. Minimally invasive techniques for the treatment of osteoporotic vertebral fractures[J]. Instr Course Lect, 2007, 56: 273-85.

[14] Li K C, Li A F, Hsieh C H, et al. Transpedicle body augmenter in painful osteoporotic compression fractures[J]. Eur Spine J, 2007, 16(5): 589-598.

[15] Nakano M, Hirano N, Matsuura K, et al. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fractures[J]. J Neurosurg, 2002, 97(3 Suppl): 287-293.

R 683

A

1672-2353(2017)24-077-03

10.7619/jcmp.201724027

2017-07-29