腰椎側前方入路一期植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根釘治療腰椎結核患者的療效

許宏俊, 陳思進

(1. 南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 無錫, 214000;2. 東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院 骨關節(jié)中心, 江蘇 無錫, 214400)

腰椎側前方入路一期植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根釘治療腰椎結核患者的療效

許宏俊1, 陳思進2

(1. 南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 無錫, 214000;2. 東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院 骨關節(jié)中心, 江蘇 無錫, 214400)

側前路清創(chuàng)術; 經皮椎弓根螺釘; 腰椎結核

腰椎結核目前是最常見的肺外結核之一，同時也是在骨骼系統(tǒng)結核中發(fā)生率最高的部位[1]。目前，在藥物抗結核的基礎上，積極手術治療已被接受并認為能有效縮短治療周期，促進結核病的治愈，降低并發(fā)癥，提高生活質量[2]。本研究應用前外側入路徹底清創(chuàng)加I期自體髂骨植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根螺釘固定治療了20腰椎結核患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

納入標準: 患者選取自2013年1月—2016年7月在南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院骨科診斷為腰椎結核的患者，病椎范圍為L1～L5椎體，受累椎體節(jié)段均為2個及以下椎體，共計20例，手術指征: ① 進行性神經功能受累; ② 嚴重的后凸畸形或者有可能進一步進展的后凸; ③ 保守治療無效患者。其中男9例，女11例; 術前Cobb′s角度29～48°，平均(38.3±5.7)°; 手術前的神經功能損害程度依據(jù)Frankel分級: 其中B級2例 ,C級4例, D級5例, E級9例; 術前X片、MRI顯示椎間隙遭到破壞或有死骨、椎旁膿腫形成，或形成脊髓壓迫; 術前均存在腰背部疼痛。

方法: 術前準備: 所有患者接受常規(guī)胸片及相關生化檢查用以排除活動性肺結核。術前3～4周采取異煙肼、利福平、乙胺丁醇與鏈霉素的正規(guī)四聯(lián)療法控制結核中毒癥狀。同時，加強營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥及貧血。一般來說，術前血沉小于40 mm/h, 而血紅蛋白(Hb)不應小于100 g/L。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取側臥位，根據(jù)術前影像學測量，取相應大小自體髂骨，腰椎結核從病變嚴重側采用腎切口或低腎切口暴露至椎前，應用濕紗布充分保護周圍組織，徹底清除膿腫及死骨，徹底清創(chuàng)后植入自體髂骨融合，并植入引流管一根。后轉俯臥位，應用強生(Depuy)經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)于傷椎上下未感染椎體植入椎弓根螺釘，并彎棒矯形。

術后常規(guī)應用3～5 d抗生素，直至血象正常，術后根據(jù)引流量酌情拔管。從術后的第1天開始使用抗結核藥物，例如異煙肼、利福平、乙胺丁醇，就一直長期服用，同時予以檢測肝腎功能。骨科門診每月復查1次腰椎X片，椎間融合之后每3個月到半年門診隨訪1次。同時評估門診患者神經損傷恢復情況及血沉情況。

評估患者術前、術后功能恢復情況、手術出血量、手術時間、術前術后Cobb′s角度變化情況、術后融合情況。

2 結 果

術后隨訪患者均無明顯盜汗、低熱等不適，術后疼痛均緩解。手術時間(251.5±25.3) min, 手術出血(780.5±250.6) mL, 21例患者均未發(fā)生手術并發(fā)癥，如脊髓、神經損傷，術后患者病理均證實為結核。術后1年隨訪, 2位Frankel分級為B患者神經損害恢復至D級, 4位Frankel C級患者神經損害2位恢復至D級, 2位至E級, 5位D級患者術后1位維持在D級，其余患者均恢復至E級。

患者術前Cobb′s角度29～48°, 平均(38.3±5.7)°, 術后Cobb′s角為(8.5±1.6)°, 較術前顯著改善(P<0.05); 患者隨訪時間1.0～2.5年，末次隨訪Cobb′s角為(9.0±1.2)°, 較術后丟失不大。患者X片最快從術后3月開始出現(xiàn)融合征象, 21例患者X片椎間均融合，平均融合時間6.2月。患者術前平均血沉(40.2±9.5) mm/h, 術后3 d血沉為 (54.2±5.6) mm/h, 術后6個月為(7.0±2.5) mm/h, 較術前均有顯著下降(P<0.05)。術后3 d升高原因考慮手術后壞死物質的吸收聯(lián)合手術應激引起。

3 討 論

自從脊柱椎弓根螺釘發(fā)明以來，前路徹底清創(chuàng)植骨融合聯(lián)合后方的固定對治療脊柱結核的十分有效[3]。Schulitz等[4]報道了雖然前路的固定可以減輕后凸，但是后期輕度的后凸會隨著長期慢性的矯正丟失而形成。對于后路椎弓根螺釘固定是否存在遠期的角度丟失，目前并沒有一個可靠的研究。Wang Xiyang等[5]也做過類似研究，在其采用前路徹底清創(chuàng)加后路開放椎弓根螺釘固定融合術治療脊柱結核的50余例患者，節(jié)段均為累計2個及以下，其手術平均時間(231.4±27.3) min, 平均出血(1 023.8±197.7) mL。其標準術式較本研究經皮螺釘術式手術平均時間短(251.5±25.3) min, 但出血多出(780.5±250.6) mL。其術后3個月后血沉(10.2±3.2) mm/h與本研究結果相似。Chen Zhaohui等[6]也利用前路清創(chuàng)后路椎弓根螺釘固定治療脊柱結核，其病患組43例，后期椎間融合率也達100%, 平均單節(jié)段融合時間在4～6個月，多在6～8個月內融合，與術式融合時間相近。

目前，脊柱結核最佳手術方案及固定方法仍有爭議[7], 結核病變常常涉及前和中柱的脊柱。前路或前外側入路的清創(chuàng)是直觀的和徹底的，尤其是伴有神經損傷，多節(jié)段受累，嚴重膿腫形成的患者，如果前路徹底清創(chuàng)，后方植入椎弓根螺釘?shù)膱詮姽潭ǎ梢杂行У募m正脊柱后凸或者阻止其繼續(xù)發(fā)展[8]。雖然脊柱前方或者后方的固定可以治療脊柱結核，但前方固定脊椎彎曲校正功能有限，容易引起術后的角度丟失[9]。

本研究認為，腰椎側前方入路一期植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根釘治療腰椎結核有以下優(yōu)點: ① 暴露椎體外側切口可以避免打開胸腔和腹腔，更直接進行病灶清除和減壓，大大減少了其他入路造成的手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥; ② 隨著經皮內固定系統(tǒng)的發(fā)明，患者的腰背部肌肉創(chuàng)傷減少，利于術后的早期康復鍛煉; ③ 椎弓根螺釘并不直接接觸結核病變椎體，通過避開傷椎而固定正常椎體可以降低后期運動損傷的風險，防止感染擴散; ④ 經皮椎弓根固定可提供更強大的和可靠的融合，可有效恢復脊柱的正常生理彎曲，避免引起遲發(fā)性脊髓損傷及后期角度過多的丟失[10]。當然這種手術也存在手術時間長、脊髓后方減壓不徹底、多節(jié)段固定融合是否確切等缺點[11], 因此，臨床上需要對這些缺點進行進一步研究和探討。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)24-065-02

10.7619/jcmp.201724022

2017-06-26

陳思進