近端胃切除聯合間置空腸重建與全胃切除聯合Roux-en-Y 重建治療近端胃癌的效果比較

王利東，田忠，劉源

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110022)

近端胃切除聯合間置空腸重建與全胃切除聯合Roux-en-Y 重建治療近端胃癌的效果比較

王利東，田忠，劉源

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110022)

目的 系統(tǒng)評價全胃切除聯合Roux-en-Y 重建(TGRY)與近端胃切除聯合間置空腸重建(PGJR)兩種術式對近端胃癌患者的治療效果及安全性。方法 以“近端胃切除”“全胃切除”“間置空腸重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”等為關鍵詞，分別對PubMed數據庫、EMBase數據庫、COCHRANE Library、中國知網數據出版平臺(CNKI)、萬方數據知識服務平臺及維普中文科技期刊整合數據平臺進行檢索。檢索時間從1990年1月1日～2016年9月1日。納入行TGRY與PGJR兩種術式治療近端胃癌的中文及英文文獻。由2位研究者對納入的文獻進行分別獨立地提取數據，根據相關數據進行文獻質量評價，應用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。通過比值比(OR)分析統(tǒng)計計數資料，用加權均數差(WMD)分析統(tǒng)計計量資料，采用合并值及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。結果 共納入10篇文獻，納入病例1 002例，其中PGJR有401例(PGJR組)，TGRY有601例(TGRY組)。兩組在手術時間、淋巴結轉移情況、術后反流癥狀并發(fā)癥及5年生存率和復發(fā)率等方面無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，PGJR在術中失血量方面明顯少于TGRY(WMD: -109.58, 95%CI: -184.94～34.21,P<0.05)，而TGRY在淋巴結清掃數量方面卻多于PGJR(WMD: -3.44, 95%CI: -6.79～-0.09,P<0.05)。結論 與TGRY比較，PGJR可減少患者術中失血量和創(chuàng)傷程度，盡可能保留胃部功能,是近端胃癌的一種安全有效治療手段。

近端胃癌；近端胃切除；間置空腸重建；全胃切除；Meta分析

胃癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，在世界范圍內排名第4位[1],近年來，近端胃癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。全胃切除(TG)聯合Roux-en-Y重建(TGRY)術式能實現切緣陰性及足夠的淋巴結清掃程度，被認為是近端胃癌的標準手術治療方案。然而，諸多患者在全胃切除聯合TGRY術后會出現貧血、體質量下降等并發(fā)癥，直接影響患者生活質量[3]。據報道，近50%的近端胃癌仍處于早期階段，遠處淋巴結轉移的發(fā)生率很低[4]。近端胃切除(PG)在功能保留及提高術后生活質量方面均優(yōu)于TG[5]。PG最常選擇的消化道重建方式是食管胃吻合(PGEG),但接受此種重建方式的患者術后出現反流癥狀及反流所致的食管炎幾率較大，直接影響手術治療效果[5]。近年來，有學者發(fā)現在PG同時選擇間置空腸重建 (PGJR)這種消化道重建方式,術后患者出現反流癥狀的幾率明顯下降，營養(yǎng)狀態(tài)亦比PGEG更好[6]。以往有TG與PG 治療近端胃癌療效的Meta分析[7，8]，但多未考慮到消化道重建方式這一個影響因素。針對TGRY與PGJR治療近端胃癌是否存在療效差異仍有很大爭議。2016年10月，我們通過Meta分析的方法評價TGRY與PGJR兩種術式對近端胃癌患者的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 分別對PubMed數據庫、EMBase數據庫、COCHRANE Library、中國知網數據出版平臺(CNKI)、萬方數據知識服務平臺及維普中文科技期刊整合數據平臺進行檢索，獲取2016年9月1日前發(fā)表的關于TGRY與PGJR兩種術式對近端胃癌患者治療效果的文獻，網絡檢索后又進行人工擴大檢索，發(fā)表語種限制為中文及英文。檢索關鍵詞分別為“近端胃切除”“全胃切除”“間置空腸重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①研究對象為已確診近端胃癌的成年患者(年齡≥18歲)。②手術干預措施同時包括TGRY和PGJR。③研究類型包括隨機對照研究(RCT)和非隨機對照研究(前瞻性或回顧性)。④研究結果包括術中情況、術后并發(fā)癥及預后。排除標準：① 摘要、個案報道、文獻綜述、基礎研究、動物實驗及缺乏嚴格對照的文獻。②無法提供足夠基礎信息的臨床對照研究。③單純比較PG與TG，未涉及消化道重建方式比較的文獻。④非近端胃癌原因行胃切除術及消化道重建的文獻。

1.3 文獻評價及數據提取 檢索到的文獻質量由2位研究者根據納入及排除標準進行獨立評價，若出現意見分歧，由2位研究者討論解決或請第3位研究者加入討論。RCT采用Jadad評分系統(tǒng)，根據隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出等四個方面進行評價，總分>3分則屬于高質量的RCT。非RCT通過Newcastle-Ottawa評分系統(tǒng)(NOS)進行評價，總分>6分則屬于高質量文獻。選取質量較高的文獻進行數據提取，包括文獻作者、發(fā)表時間、文獻類型、各組病例數、各組患者平均年齡、性別、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發(fā)癥、整體生存時間及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Review Manager Software 5.3統(tǒng)計軟件。計量資料計算加權均數差(WMD)，計數資料計算比值比(OR)，區(qū)間評估采用95%可信區(qū)間(95%CI)。I2被選取作為反映異質性的指標。I2≥50%說明結果存在明顯異質性，需通過隨機效應模型進行加權合并；如異質性不明顯(I2<50%)，選擇固定效應模型即可。采用倒漏斗圖法評估偏倚風險。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻特征及評價結果 通過計算機網絡檢索及人工擴大檢索，共檢索到628篇文獻，根據納入及排除標準，最終有10篇文獻[9～18]滿足標準并納入，10篇文獻中有2篇[15,16]為RCT，8篇[9～14,17,18]為回顧性研究，共納入近端胃癌患者1 002例，其中PGJR共401例，TGRY共601例。納入的10篇文獻經過質量評估，均為較高質量文獻。

2.2 數據加權合并結果 ①手術時間：共有7篇文獻[9，10，13～17]可獲取手術時間，I2=96%，兩組手術時間無統(tǒng)計學差異(WMD: 12.8, 95%CI:-13.53～39.12,P=0.34)。②術中失血量:共有6篇文獻[9，10，13～15，17]報道，I2=73%，PGJR組與TGRY組術中失血量相比明顯減少，有統(tǒng)計學差異(WMD:-109.58,95%CI: -184.94～34.21,P=0.004)。③淋巴結清掃數量：共3篇文獻[15～17]報道，I2=56%，TGRY組清掃淋巴結數量明顯多于PGJR組，有統(tǒng)計學差異(WMD:-3.44,95%CI:-6.79～-0.09,P=0.04)。④淋巴結轉移情況：有7篇文獻[10，12～16，18]報道，I2=0%，PGJR組和TGRY組淋巴結轉移情況未見統(tǒng)計學差異(OR:0.66,95%CI:0.43～1.02,P=0.06)。⑤術后反流癥狀及其他并發(fā)癥：8篇文獻[9，10，12，13，15～18]報道，I2=66%，兩組患者術后出現反流癥狀無統(tǒng)計學差異(OR:1.46, 95%CI: 0.60～3.54,P=0.40)。其他術后并發(fā)癥如吻合口漏(OR:0.72, 95%CI:0.22～2.40,P=0.60，I2=0%)、吻合口狹窄(OR: 1.07, 95%CI:0.51～2.25,P=0.86，I2=9%)、術后腸梗阻(OR: 0.60, 95%CI: 0.18～2.06,P=0.42，I2=0%)，術后膽石癥(OR:0.69, 95%CI:0.20～2.39,P=0.56，I2=16%)等均未見統(tǒng)計學差異。⑥復發(fā)率：共6篇文章[9，10，12～14，16]報道，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，兩組在復發(fā)率方面無統(tǒng)計學差異(OR:2.67, 95%CI: 0.92～7.69,P=0.07)。⑦5年生存率：共5篇[10～12，14，17]報道，I2=39%，兩組術后5年生存率無統(tǒng)計學差異(OR:1.30,95%CI:0.71～2.36,P=0.40)。

2.3 偏倚風險評估結果 倒漏斗圖中散點均分布于倒置漏斗內，且對稱性良好，文獻偏倚風險較小。

3 討論

近年來，PG在治療近端胃癌方面已被認為是一種較適宜的手術方式，但僅用于早期近端胃癌。TG術后由于胃的缺失，食物的初步混合和初步消化功能喪失，易出現“無胃綜合征”等營養(yǎng)不良表現，PG在食物存儲吸收及改善術后患者生活質量方面均有優(yōu)勢[19]。PG術中最常選擇的消化道吻合方式為PGEG，較易實現吻合且節(jié)省手術時間。由于手術需切除掉賁門，PGEG在術后最主要的并發(fā)癥是反流性食管炎，術后反流癥狀長期折磨患者，且無特效藥物對癥治療，因此臨床醫(yī)生更傾向于TGRY。為避免反流性食管炎造成的疼痛和不適，PGJR被視為一種更好的重建方式[6]。經過部分空腸的間質儲物作用，胃部在術后可擁有充足的儲物空間，同時能盡量保留胃部功能。PGJR究竟能否達到與TGRY相同的治療效果且減少PGEG相關術后并發(fā)癥，目前尚無明確結論。

盡管PGJR需完成多個吻合，但Meta分析結果表明在手術時間方面，PGJR組和TGRY組并無統(tǒng)計學差異，說明PGJR并不會因吻合數量增加而過度延長手術時間，亦不會增加醫(yī)生學習及完成手術的難度。PGJR組術中失血量少于TGRY組，與手術切除范圍及淋巴結清掃范圍有直接關系，術中較少的失血量能在一定程度上提升患者術中安全程度[10]。由于PG的切除范圍存在局限，無法實現第5組和第6組淋巴結清掃，所以近端胃癌發(fā)生第5組和第6組的淋巴結轉移成為決定手術方式的重要影響因素。多數情況下，近端胃癌的淋巴結轉移先從胃旁的第3組進展至臨近的第7組，然后擴展至第9組或第16組，轉移至第5組和第6組淋巴結的幾率并不高。Meta分析結果顯示，TGRY在淋巴結清掃數量方面有明顯優(yōu)勢，但在淋巴結轉移方面兩組卻無統(tǒng)計學差異，如果術前已有明確證據表明第5組和第6組淋巴結發(fā)生轉移，則TGRY能更好地實現根治性治療效果[7]，如無明確證據表明第5組和第6組的淋巴結已發(fā)生轉移，進行PGJR在淋巴結清掃方面同樣有效且安全。

PGEG術后反流癥狀發(fā)生幾率比TGRY高[5]，但PGJR反流性食管炎發(fā)生率僅為1.7%～5.0%[6，12],明顯低于PGEG。間置空腸的“儲袋作用”可抗反流而有效防止反流性食管炎，術后加用質子泵抑制劑可在一定程度上緩解反流癥狀[10]。本Meta分析結果顯示，PGJR和TGRY在反流性食管炎、腸梗阻、吻合口漏、吻合口梗阻和膽石癥等術后并發(fā)癥方面未見統(tǒng)計學差異。以往Meta分析結果顯示TG和PG在5年生存率方面無統(tǒng)計學差異，但TG的復發(fā)率更低[7，8]，基于本Meta分析結果，無論復發(fā)率或5年生存率，TGRY和PGJR均無統(tǒng)計學差異，這可能與納入文獻中早期胃癌患者占多數有關。本研究共納入10篇文獻，存在研究樣本量偏小、RCT文獻偏少等選擇偏倚。由于僅納入中文及英文文獻，存在一定的語言偏倚。未納入畢業(yè)論文、文獻匯編等灰色文獻，存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，與TGRY比較，PGJR可使近端胃癌患者在獲得良好的外科治療效果和預后同時，減少術中失血和創(chuàng)傷，盡可能保留胃部功能，是近端胃癌的一種安全有效治療手段。

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田忠(E-mail: tianz10@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.019

R735.2

B

1002-266X(2017)09-0058-03

2016-12-20)