CD64指數在特重度燒傷膿毒癥患者預后評估中的價值

張茜，王志學，閆欣欣，曹成

(蘇州市立醫院，江蘇蘇州215008)

CD64指數在特重度燒傷膿毒癥患者預后評估中的價值

張茜，王志學，閆欣欣，曹成

(蘇州市立醫院，江蘇蘇州215008)

目的 探討CD64指數在特重度燒傷膿毒癥患者預后評估中的價值。方法 選取燒傷膿毒癥住院患者32例，按結局分為死亡組(18例)和生存組(14例)。患者入院后采用直接免疫熒光法測定CD64指數；采用比濁儀測定CRP；血液分析儀檢測外周血白細胞計數(WBC)和中性粒細胞比率(N)。在抗感染治療過程中持續檢測上述各指標。用ROC曲線分析患者年齡和入院第28天CD64指數對燒傷膿毒癥患者預后的判斷效果及其靈敏度和特異度。結果 兩組患者確診膿毒癥時各項指標比較差異均無統計學意義。生存組患者入院后第1、7、14天CD64指數上升，在第14天達到最高水平，然后逐漸下降；而死亡組患者CD64指數從第1天～第35天逐漸上升。在第28天和第35天兩組CD64指數比較有統計學差異(P<0.01)。年齡對燒傷膿毒癥預后判斷的最佳界值為33.5歲，靈敏度和特異度分別為0.933和0.778。入院第28天CD64指數對燒傷膿毒癥患者預后判斷的最佳界值為0.385，靈敏度和特異度分別為0.933和0.889。 結論 CD64指數能及時評估特重度燒傷膿毒癥患者病情與預后情況，對盡早實施臨床干預和治療有重要指導意義。

膿毒癥；特重度燒傷；CD64指數

燒傷患者皮膚屏障功能喪失，創面組織壞死，全身免疫功能嚴重損傷，重度燒傷可致更持久的全身炎癥反應綜合征，且更易發生全身感染，進一步發展可致膿毒性休克等，因此燒傷膿毒癥的發病率和病死率較高[1]。目前診斷燒傷感染的主要依據是燒傷患者的臨床表現及有關實驗室檢查，臨床表現無特異性。燒傷患者燒傷膿毒癥診斷血培養是金標準，但血培養陽性率低，時間較長，不能及時為臨床提供早期診斷依據。而目前臨床診斷燒傷膿毒癥的指標，如發熱、白細胞及中性粒細胞比率增多及常用感染指標外周血白細胞計數、血沉、C反應蛋白對患者病情判斷有一定作用，但并不敏感。嚴重燒傷患者多產生全身炎癥反應，需能快速檢測且特異性、敏感性較高的指標來早期診斷及判斷預后[2]。近年來研究發現，中性粒細胞CD64表達與感染存在高度相關，其可作為診斷感染性膿毒癥的指標[3]。目前，關于預測特重度燒傷膿毒癥患者預后相關因素的報道較少，本研究旨在通過測定燒傷膿毒癥患者CD64指數，并與其他不同指標變化進行比較，分析其對該類患者預后判斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6～10月我院燒傷科收治的特重度燒傷患者32例，男27例、女5例，年齡20～55歲，傷后12 h內入院。入選標準參考文獻[5]：血培養為陽性；燒傷總面積大于50%TBSA，深度為深Ⅱ～Ⅲ度，且合并重度吸入性損傷；符合燒傷膿毒癥診斷標準[6]；死亡原因為膿毒癥所致休克或MODS。排除標準：血培養為陰性；死亡原因為非膿毒癥休克或急性肺水腫?；颊呷嗽汉蠼o予抗休克、抗感染、保護內臟器官功能、呼吸道燒傷者氣管切開、清創、深度創面早期手術等綜合治療。診斷為燒傷膿毒癥時間在傷后5～28(13±5)d。根據預后情況將32例患者分為死亡組18例(病死率56.3%)，男15例、女3例，年齡(42±8)歲；燒傷面積為(93±5)cm2，診斷膿毒癥時間(13±7)d。生存組14例，男11例、女3例，年齡(29±9)歲；燒傷面積為(92±3)cm2，診斷膿毒癥時間(16±3)d。兩組年齡比較有統計學差異，其他指標比較差異均無統計學意義。

1.2 CD64指數及相關指標檢測方法 患者入院后無菌條件下采集上肢靜脈血，分別采用比濁儀檢測C反應蛋白(CRP)，全自動血細胞分析儀測定外周血白細胞(WBC)和中性粒細胞比率(N)。入院后第1、7、14、21、28、35天采用流式細胞計數儀檢測CD64，直接免疫熒光法測定CD64指數；試劑和質控品均為儀器配套產品。

2 結果

2.1 兩組入院時外周血CRP、WBC和N水平比較 見表1。

表1 兩組外周血CRP、WBC和N水平比較(±s)

2.2 兩組不同時點CD64指數比較 生存組CD64指數先上升，在第14天達到最高水平，然后逐漸下降；而死亡組CD64指數從第1～35天一直逐漸上升。在第21天，兩組患者CD64指數無統計學差異；在第28天和第35天兩組患者CD64指數相比差異有統計學意義(P均<0.01)，見圖1。

圖1 兩組不同時點CD64指數比較

2.3 入院第28天CD64指數對燒傷膿毒癥預后的判斷效果 年齡用于燒傷膿毒癥患者生存率預測的ROC曲線下面積為0.830(P<0.05,95%可信區間為0.668～0.992)。年齡最佳界值為33.5歲，靈敏度和特異度分別為0.933和0.778，均較高。CD64指數用于燒傷膿毒癥患者生存率預測的ROC曲線下面積為0.848(P<0.05,95%可信區間為0.683～0.996)。CD64指數最佳界值為0.385，靈敏度和特異度分別為0.933和0.889，均較高。

3 討論

嚴重燒傷時，大面積皮膚的完整性受到破壞，其功能如天然屏障、體溫調節及免疫等均受到損害，使燒傷患者感染的風險大大增加，若感染嚴重發生膿毒癥，燒傷患者的病死率將顯著提高。有研究指出，國內特重度燒傷膿毒癥病死率可高達58.9%[6]，而本研究顯示膿毒癥病死率為56.3%，與文獻報道相近。燒傷患者的臨床癥狀和常用指標(如體溫、心率、等)測定較易，與感染有一定關聯，但不能作為感染的敏感指標。快速診斷細胞感染目前需依賴臨床評估，血培養至少2 d才能出結果，且不能定論。近年來研究表明中性粒細胞表面CD64表達可在細胞感染后上升。CD64分布于白細胞表面，是FC受體之一，即FcyRI，屬免疫球蛋白超家族成員，是IgG高親和力受體，其表達受細胞因子的調節，起到連接體液免疫和細胞免疫的橋梁作用[7]。正常生理情況下，CD64主要分布于單核細胞、巨噬細胞及樹突狀細胞表面，而在中性粒細胞表面低水平表達，當受到細菌細胞壁的脂多糖和粒細胞集落刺激因子、γ-干擾素等因子刺激時，可使CD64在中性粒細胞表面大量表達，4～6 h內顯著增加，從而激活中性粒細胞的功能。研究表明，存在感染或膿毒癥時，中性粒細胞由于受到炎性細胞因子的刺激，其表面CD64數量上調，上調的程度與細胞因子刺激強度有關[8]。目前CD64指數是細胞感染最具特異性和靈敏度的指標。CD64指數在流式細胞儀上可輕易檢測，所需流程少。本研究發現，CD64指數與感染嚴重程度關系密切，即患者血清CD64指數越高提示病情越嚴重，而CD64指數的持續升高提示患者病死率高；治療后患者CD64指數下降提示抗感染治療有效。這可能是由于膿毒癥的嚴重程度取決嚴重細菌感染所引起的全身炎性反應，炎性反應越大，患者病死率越高[9]。而當治療有效時，CD64指數可迅速恢復[10]。故CD64指數不僅對燒傷膿毒癥的診斷具有作用，而且還可判斷燒傷膿毒癥的預后情況，對盡早實施臨床干預有重要指導意義。在膿毒癥休克峰值期或恢復期的CD64指數不同。跟蹤CD64指數的變化趨勢，能了解燒傷膿毒癥預后情況。本研究結果顯示，入院第21天時，兩組的CD64指數差異無統計學意義；隨著入院時間的延長，第28天、第35天時兩組的CD64指數差異均有統計學意義。

CRP是一種急性時相反應蛋白，急性炎癥時，CRP值明顯升高[11]，且持續20～72 h升高，3～7 d回到基線。但除感染外，其他原因通常亦會導致CRP濃度發生較大變化，如外傷、手術、燒傷、免疫介導的炎癥性疾病等。有證據表明CRP不僅是炎癥標志物，本身直接參與炎癥過程[12]，因此其對燒傷膿毒癥患者預后判斷的價值有限。WBC或N升高是燒傷膿毒癥的診斷指標之一[13]，但WBC計數受許多其他因素，如兒茶酚胺、皮質激素水平和急性出血、心肌梗死等的影響。ROC曲線是用于評價診斷正確性及疾病篩查的統計方法。ROC曲線下面積越接近于1，說明診斷效果越好。由于兩組患者入院第28天的CD64指數開始有統計學差異，因此用ROC曲線分析年齡及患者入院第28天的CD64指數對燒傷膿毒癥病死率的預測效果，年齡最佳界值為33.5歲，患者入院第28天的CD64指數最佳界值為0.385，且靈敏度和特異度均較高，提示年齡及患者入院第28天的CD64指數可作為特重度燒傷膿毒癥患者死亡的預測指標。

綜上所述，CD64指數能及時評估特重度燒傷膿毒癥患者病情與預后情況，對盡早實施臨床干預和治療有重要指導意義。

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