吲哚菁綠聯合亞甲藍在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值

孫旭凌，黃桂林，申婧，李豫江，李志剛

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832008)

吲哚菁綠聯合亞甲藍在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值

孫旭凌，黃桂林，申婧，李豫江，李志剛

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832008)

目的 探討吲哚菁綠聯合亞甲藍作為淋巴示蹤劑在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的價值。方法 將170例腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者隨機分為聯合組與亞甲藍組各85例，分別接受吲哚菁綠聯合亞甲藍與單獨使用亞甲藍作為淋巴示蹤劑，兩組患者均行常規前哨淋巴結活檢手術。手術切除的前哨淋巴結送冰凍檢查及常規石蠟病理檢查。結果 聯合組與亞甲藍組前哨淋巴結檢出率分別為98.8%(84/85)、95.3%(81/85)，兩組比較，P>0.05。聯合組共檢出前哨淋巴結334枚，平均3.93枚/例；亞甲蘭組檢出淋巴結總數284枚，平均3.34枚/例，兩組前哨淋巴結檢出總數比較，P<0.05。聯合組檢出腋窩淋巴結陽性19例，共檢出轉移淋巴結59枚，亞甲藍組檢出腋窩淋巴結陽性16例，轉移淋巴結40枚。聯合組檢出的59枚轉移性淋巴結中，全部被吲哚菁綠檢出，但亞甲藍僅檢出36枚。 結論 吲哚菁綠聯合亞甲藍作為淋巴示蹤劑有良好的可視性，檢出前哨淋巴結數量和標記的腋淋巴結陽性數多于單用亞甲藍法，在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術中有較高價值。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結活檢；吲哚菁綠；亞甲藍

前哨淋巴結活檢手術(SLNB)可準確評估腋窩淋巴結病理學狀態，對術前臨床診斷無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌患者，如SLBN陰性可避免腋窩淋巴結清掃(ALND)。傳統的淋巴示蹤劑包括染料和核素，二者均有局限性，易致放射性污染等。2016年9月,我們采用吲哚菁綠(ICG)聯合亞甲藍作為淋巴示蹤劑用于85例早期乳腺癌SLNB，對比傳統的亞甲藍染色技術，比較二者在前哨淋巴結檢出率、檢出數量和準確性間的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年9月1日～2016年8月31日收住的原發性乳腺癌患者170例，入選標準：①經粗針穿刺或切除活檢診斷為乳腺癌；②查體未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結；③無遠處轉移。排除標準：①炎性乳腺癌；②臨床已發現有腋窩淋巴結轉移；③造影劑過敏史；④曾接受乳腺區放療或者相關化療。年齡≤45歲者65例，>45歲者105例；腫瘤直徑≤2 cm者85例，>2 cm者85例；病理分型：浸潤型導管癌113例，浸潤型小葉癌18例，原位癌28例，其他11例；腫瘤部位：外上60例，外下38例，內上42例，內下22例，乳暈8例；組織學分級：1級17例，2級122例，3級31例；TNM分期：1期86例，2期84例；HER2(-)31例，HER2(+)49例，HER2(++)43例，HER2(+++)47例；ER(-)60例，ER(+)29例，ER(++)28例，ER(+++)53例；PR(-)71例，PR(+)27例，PR(++)29例，PR(+++)43例。將170例患者隨機分為聯合組與亞甲藍組各85例，兩組年齡、腫瘤直徑、組織學分級、病理分型、腫瘤部位、TNM分期、HER-2、ER、PR均無統計學差異。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 SLNB方法 兩組均行常規SLNB。聯合組分別注射1 mL稀釋后的 ICG(25 mg/支,遼寧天醫生物制藥股份有限公司)、2 mL亞甲藍，單個注射皮丘的直徑大于1 cm，一般注射3～4個點。注射部位：術前空芯針穿刺活檢的乳腺癌患者注射部位選擇乳暈區皮內注射，術中冰凍為惡性的患者注射部位為乳暈區皮內注射或原乳腺腫塊外上象限皮內。然后進行乳腺適當按摩，即刻可觀測淋巴管引流路徑，探頭距離目標部位8～10 cm，淋巴管示蹤1條或多條。聯合組在淋巴管顯影消失的點，或多條淋巴管交匯處向上1～3 cm做皮膚切口，進行發光及藍染淋巴結的查找。亞甲藍組：注射2 mL的亞甲藍(20 mg/支,江蘇濟川制藥有限公司)，然后進行乳腺適當按摩，5 min后腋皺襞下2橫指位置平行于腋皺壁處做皮膚切口。切除所有的發光或藍染的前哨淋巴結，送術中快速冰凍病檢及常規石蠟病檢。前哨淋巴結(SLNs)陰性患者不再進行ALND；SLNs陽性和SLNs未檢出患者常規進行ALND。

2 結果

2.1 兩組SLNs檢出率比較 聯合組、亞甲藍組分別檢出SLNs患者84(98.8%)、81例(95.3%),SLNs轉移患者分別為19(22.6%)、15例(18.5%)，兩組SLNs檢出率及轉移率比較，P均>0.05。

2.2 兩組SLNs被檢出的個數比較 聯合組、亞甲藍組被檢出SLNs總個數分別為(3.93±1.14)、(3.34±0.97)個/例，惡性淋巴結數分別為(0.70±1.37)、(0.49±1.07)個/例，兩組檢出SLNs總個數比較，P<0.05。

2.3 兩組SLNs癌轉移數比較 聯合組19例SLNs癌轉移的乳腺癌患者中，均被熒光標記檢測到；亞甲藍組僅檢測出16例，有3例SLNs癌轉移患者未檢測到。兩組SLNs癌轉移檢出率比較無統計學差異(P>0.05)。

2.4 不同方式標記SLNs發現惡性淋巴結數比較 聯合組59例轉移SLNs均被熒光標記檢測到，亞甲藍組僅標記了36個癌性淋巴結，兩組惡性淋巴結檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

研究證實SLNB是一種可靠的早期乳腺癌腋窩分期技術，可替代傳統的ALNB[1]。但由于新疆兵團醫藥衛生事業的相對滯后及患者對乳腺癌疾病觀念的陳舊，仍有較多兵團師部醫院以乳房全切及腋窩淋巴結清掃作為主流的外科術式。

目前乳腺癌SLNB采用的示蹤方法主要有染色法和核素法。染色法在國內應用較多，其優點是無需特殊設備，操作簡便，費用低廉，但手術切口的選擇依賴主刀者經驗的積累，操作有一定盲目性，創傷較大，尤其是學習曲線較長，手術者需通過培訓和相當數量的操作才能熟練掌握[2]，臨床應用受限。而放射性核素標記大分子示蹤劑的生產、存儲及應用過程復雜，術中需昂貴的儀器，手術時間較長，此外其易被干擾。可見，淋巴示蹤劑各有不足，手術醫生需進行長時間訓練才能順利找到前哨淋巴結，且需維持一定的年手術量才能保持較高的檢出率[3]，加大了地方醫院進一步推廣困難。

近年來，研究者開始將實時熒光顯像技術用于前哨淋巴結活檢，用其可視性降低手術操作難度，提高成功率。Kitai等[4]首先應用這種技術，并報道18例熒光導航乳腺癌SLNB手術。SLN檢出率為94.4%(17/18)，假陰性率為0。Sugie等[5]報道，411例乳腺癌患者接受ICG聯合藍染料作為淋巴示蹤劑，ICG示蹤SLNs檢出率為99%，高于藍染料SLNs檢出率。鑒于熒光法的優勢，我們將其與傳統的染色法結合，用于早期乳腺癌SLNB。本研究結果顯示，聯合組注射ICG和亞甲藍后，84例5 min內均出現明顯的皮膚淋巴管顯影，前哨淋巴結檢出率高于亞甲藍組，但差異無統計學意義，原因可能是樣本量相對不足所致。與亞甲藍組比較，聯合組平均手術時間明顯縮短，手術難度降低。筆者認為原因是熒光具有很強的穿透能力(能透過1 cm左右的組織)，借助熒光觀測相機系統，術者能清晰實時看到乳暈下淋巴管網引流到腋窩的過程，從而準確定位SLN，并確定手術切口，結合亞甲藍染色，降低了SLNB手術難度，目前筆者所在手術團隊在聯合法SLNB時手術時間10～15 min。

有研究[6，7]顯示，SLNs假陰性率隨SLNs檢出數量的增加而降低，如術中僅檢出1～2枚SLNs可能會增加遺漏癌性淋巴結的可能，切除3～4枚淋巴結能將假陰性率降至5%以下。本研究中，聯合組與亞甲藍組檢出SLNs個數差異有統計學意義。聯合組59例轉移SLNs均被熒光標記檢測到，而亞甲藍組僅標記了36枚癌性淋巴結，有23枚癌性淋巴結未被標記，單獨用亞甲藍會致假陰性率增加。本研究證實使用ICG熒光示蹤，SLNs的檢出數量明顯高于單純藍染料示蹤，在增加檢出SLNs數量的同時能檢出更多的陽性淋巴結，提示手術增加SLNs的切除數量有可能降低假陰性率，與國內相關報道一致[8，9]。筆者在手術過程中發現，熒光法SLNB在切開皮下組織，尋找SLN過程中，如損傷到細小的淋巴管導致ICG外滲，或皮膚不小心沾染ICG，將會污染視野，使術野大面積熒光高亮，從而使單純通過熒光引導尋找SLN困難增加。筆者建議術中打開的ICG僅使用1 d，雖然ICG可冷藏保存，但較長時間的反復使用，熒光效果欠佳。再者，肥胖患者手術難度有所增加，考慮脂肪厚阻礙了熒光探照深度。我們認為必要時打開手術切口近距離探照，熒光高亮的區域鎖定了SLN的方位，熒光法和染色法聯合，優勢互補。

綜上所述，熒光法聯合染色法SLNB具有SLN檢出率高、創傷小、無輻射，易掌握的優點，能使尚未發生淋巴結轉移的早期乳腺癌患者避免不必要的腋窩淋巴結清掃，從而提高患者的生活質量，減少醫療費用。

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新疆生產建設兵團衛生科技項目(2015501)。

黃桂林(E-mail:13899523416@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.015

R737.9

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1002-266X(2017)09-0048-03

2016-10-27)