Ensite Navx三維標測系統引導下射頻消融術治療右側旁道57例效果觀察

王云菲,張建鋒,王小涵,張登科,李嵐,姜述斌

(1新疆醫科大學，烏魯木齊 830000；2新疆醫科大學附屬中醫醫院·新疆維吾爾自治區中醫藥研究院)

Ensite Navx三維標測系統引導下射頻消融術治療右側旁道57例效果觀察

王云菲1,張建鋒1,王小涵1,張登科1,李嵐2,姜述斌2

(1新疆醫科大學，烏魯木齊 830000；2新疆醫科大學附屬中醫醫院·新疆維吾爾自治區中醫藥研究院)

目的探討Ensite Navx三維標測系統指導下射頻消融術(RFCA)治療右側旁道(RAP)的效果。方法選取接受RFCA治療的111例RAP患者，將其分為觀察組57例及對照組54例，觀察組于Ensite Navx引導下行RFCA，對照組于傳統X線下行RFCA。比較兩組放置標測導管過程中X線照射時間和曝光劑量、操作消融導管進行標測消融過程中X線照射時間和曝光劑量、手術時間、即刻成功率、并發癥等。結果觀察組、對照組放置標測導管過程中X線照射時間分別為(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光劑量分別為(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，兩組比較，P均gt;0.05。觀察組、對照組消融導管操作過程中X線照射時間分別為(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X線曝光劑量分別為(2.5±1.0)、(18.9±5.6m)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。觀察組、對照組手術全程X線照射時間分別為(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，總曝光劑量分別為(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。觀察組、對照組手術時間分別為(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，兩組比較，Plt;0.05。兩組均消融成功，術后隨訪3個月無復發病例。術中兩組均未出現相關并發癥。結論Ensite Navx三維標測系統指導下RFCA治療RAP的效果較好，可在一定程度上縮短總手術時間及曝光劑量，不增加手術相關并發癥的發生風險。

右側旁道；射頻消融術；Ensite Navx三維標測系統；X線照射時間；X線曝光劑量

目前,射頻消融術(RFCA)是根治陣發室上性心動過速(PSVT)的主要手段，但術中X線透視時間長、曝光劑量大，會造成患者和術者過度的X線曝光，從而對身體造成潛在損害[1]。近年來隨著對三維標測系統的研究與應用，Ensite Navx三維標測系統作為一種新型標測手段，已逐漸成為電生理手術的常規工作平臺,三維電圖和解剖標測可明顯減少X線的放射劑量[2]。Ensite Navx三維標測系統可重構心腔三維電解剖模型、更精準的定位靶點[3]，已逐步用于PSVT中[4，5]。傳統的PSVT消融需借助X線透視來判斷導管的移動和位置，其成功率和安全性基本滿意。由于單純的X線指導為二維視圖，不能準確定位心臟三維解剖界限，在復雜病例中成功率下降，且過度的X線暴露增加了患者和醫生身體的傷害，右側旁道(RAP)因解剖結構較復雜，增加了手術難度及成功率，且以往關于RAP的研究報道較少[6，7]。2014年3月～2017年6月，我們觀察了Ensite Navx三維標測系統引導下RFCA治療RAP的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2017年6月在新疆醫科大學附屬中醫醫院經腔內電生理檢查確診為RAP擬行RFCA的111例患者，男64例、女47例，年齡(46.8±16.3)歲。合并高血壓16例，糖尿病3例，冠心病7例。常規臨床檢查無器質性心臟病。將患者分為觀察組57例及對照組54例，兩組一般資料具有可比性。患者術前均簽署相關知情同意書，兩組手術均由同一位術者操作，術者獨立從事RFCA 10年以上。

1.2 導管放置及電生理檢查方法 患者術前均未服用或停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。兩組均采用優化后的低劑量放射透視模式(參數設置：預置千伏值：80 kV，臨界千伏值：110 kV，最大千伏值：120 kV，最小銅濾片：0.6 mm，最大銅濾片：1.0 mm，每幀劑量：10 nGy/p，幀率：6 P/s，縮小窗寬為15 cm×15 cm)，均于X線透視下放置電極導管。采用經左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈放置冠狀靜脈竇電極至冠狀竇，經股靜脈放置右心室電極導管至右室心尖處。導管放置到位后行心房、心室程序及分級刺激，根據腔內心電圖判斷心律失常類型，必要時用異丙腎上腺素誘發，明確診斷后制定消融策略。行腔內生理檢查時，兩組相關標測導管的位置調整均于X線透視下進行。

1.3 標測和消融方法 觀察組與對照組分別在Ensite Navx三維標測系統引導、傳統X線透視下行RFCA。兩組在消融過程中均縮小X線透視窗口，窗寬大小以消融導管遠端為中心控制在10 cm×10 cm以內。觀察組導管放置到位后用Ensite NavX三維標測系統建立相應心腔的三維電解剖模型，并對特殊解剖結構(如希氏束、三尖瓣環)加以標記，在三維模型的基礎上用Ensite NavX三維標測系統的激動標測功能結合腔內心電圖尋找合適的消融靶點，放電消融過程中在Ensite NavX系統的LAO與RAO兩個體位同時觀察消融導管頭端的位置及貼靠程度，并對每個放電部位采點標記，對照組在消融導管到位后X線透視下于三尖瓣環周圍行多位點激動或起搏標測。顯性旁道標前傳，竇律下以標測到前傳V波最提前處為消融靶點；隱匿旁道標逆傳，心室起搏下以標測到逆行A波最提前處為消融靶點，消融過程中持續行X線透視，以監測、調整消融導管的位置。射頻消融后觀察5 min達到消融終點則判定為消融成功。初步判定消融成功后，重復以上電生理檢查，顯性旁道前傳、逆傳功能均阻斷，隱匿性旁道逆傳功能阻斷，不能誘發心動過速為消融終點。

1.4 觀察指標 ①導管放置過程中X線照射時間及曝光劑量。從穿刺血管后第一次透視開始，將標測導管分別送至冠狀竇和心室至心電標測導管放置過程中X線照射時間及曝光劑量生理檢查完畢，心動過速診斷明確為止，記錄此期間X線照射時間及曝光劑量。②消融導管操作過程中X線照射時間及曝光劑量。從送入消融導管開始至消融結束撤出消融導管為止，期間X線照射時間及曝光劑量。③手術時間。從穿刺血管開始，至消融結束撤出消融導管為止的整個時間。④即刻成功率。消融后即刻的成功率。⑤并發癥。指術中出現的急性心臟壓塞，完全性房室傳導阻滯，血、氣胸，縱隔血腫，肺栓塞，迷走反射，相關血管損害心血管不良事件。

2 結果

2.1 兩組放置標測導管過程中X線照射時間和曝光劑量比較 觀察組、對照組放置標測導管過程中X線照射時間分別為(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光劑量分別為(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，兩組比較，P均gt;0.05。

2.2 兩組消融導管操作過程中X線照射時間和曝光劑量比較 觀察組、對照組消融導管操作過程中X線照射時間分別為(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X線曝光劑量分別為(2.5±1.0)、(18.9±5.6)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。

2.3 兩組總X線照射時間和曝光劑量比較 在整個手術過程中，觀察組、對照組手術全程X線照射時間分別為(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，總曝光劑量分別為(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。

2.4 兩組手術時間、即刻成功率、術中并發癥比較 觀察組、對照組手術時間分別為(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，兩組比較，Plt;0.05。兩組患者均消融成功，術后隨訪3個月無復發病例。術中兩組均未出現相關并發癥。

3 討論

RFCA因其創傷小、成功率高、并發癥少等優點，目前已成為PSVT的首選治療方法；常規X線下行導管消融手術較復雜，特別是在PSVT應用中，此過程中較長的X線曝光時間將導致不可忽略的輻射暴露[1]，因此在RFCA應用中盡量減少X線暴露。Ensite Navx三維電生理標測系統作為一種新型的標測手段，用于指導高級的電生理程序，尤適用于較復雜的PSVT患者，RAP因解剖結構的復雜性,其在傳統的X線下RFCA手術難度增加致手術時間、放射時間、X線曝光量均高于房室結雙徑路及左側旁道等其他快速性心律失常。近幾年Ensite Navx三維標測系統在PSVT中應用的相關探索陸續開展，但以往關于RAP的研究報道較少，且既往相關文獻報道均未分別從標測和操作兩個階段對其安全性及有效性進行研究，未能真正體現出Ensite Navx三維電生理標測系統在消融RAP中的獨特優勢。

本研究結果顯示，觀察組Ensite Navx三維標測系統在RAP操作射頻階段可明顯縮短X線的照射時間及曝光劑量，較對照組X線照射時間縮短80.92%，曝光劑量可減少85.38%，進一步證實Ensite Navx三維標測系統在解剖結構復雜RAP應用中的優勢,此為與既往研究[8，9]的最大不同。然而，在放置標測導管過程中兩組的X線照射時間及曝光劑量無統計學差異，提示Ensite Navx三維標測系統不能顯著減少血管穿刺及標測導管放置過程中的X線照射時間和放射劑量。可見傳統手術過程中大部分的X線照射用來指導RFCA操作，欲大幅度減少RFCA中總的X線照射時間和曝光劑量，需通過減少RFCA操作過程中X線照射時間來實現。由于操作導管RFCA過程中Ensite Navx三維電生理標測系統能更快和更準確地確定消融目標，且更易定位消融導管，所以可縮短總的X線照射時間及輻射劑量。本研究結果顯示，觀察組手術過程中總的X線照射時間和曝光劑量較對照組減少，總體減少幅度在60%～80%，與相關文獻報道基本一致[2,6,10,11]。因此在Ensite NavX三維標測系統引導下行射頻消融術時，真正減少的是消融導管操作過程中X線的照射時間及曝光劑量，進而減少了手術全程X線照射時間和曝光劑量。

觀察組即刻成功率無增加趨勢，與以往報道基本一致[12，13]。原因可能為參加本研究的患者無任何相關的結構性異常心臟病；樣本量較小，RFCA均由同一位獨立從事射頻消融術10年以上的電生理專家操作。然而，因其消融靶點在三維模型上清晰可見，所以一定程度上可減少心肌損傷，避免因過度消融所致相關并發癥的出現，提示消融過程中借助三維標測系統而不進行X線透視并不增加心臟穿孔、心臟壓塞、Ⅲ度房室傳導阻滯等嚴重相關并發癥的發生風險。

Ensite NavX三維標測系統在引導RAP的RFCA中除能顯著減少X線的照射時間及曝光劑量外，還具以下優點：①可建立心腔三維電解剖模型，直觀顯示心內解剖結構，術者可從不同角度實時觀察消融導管在心腔中的位置，并可對特殊解剖結構(如希氏束、瓣環)及消融靶點等加以標記；②可在移位的情況下重新定位導管，而在標測靶點較困難而需進行多次多點消融時有助于避免無效位點的重復消融，縮短放電時間，減小心肌組織損傷，降低手術風險；③在建立心腔三維模型的基礎上，利用其激動、電壓標測的功能可顯示心律失常的異常激動起源、電激動傳導方向、低電壓區等，可準確、快捷的明確心律失常機制，指導消融策略的制定。總之Ensite Navx三維標測系統引導下RFCA治療RAP安全、有效；在保證RFCA成功率的前提下，能更明顯減少RFCA操作過程中X線的照射時間及曝光劑量，在不增加相關并發癥發生的同時提高手術成功率。但手術過程中若出現急性心臟壓塞，完全性房室傳導阻滯，血、氣胸，縱隔血腫，心臟穿孔等嚴重并發癥時，應立刻終止手術，積極處理并發癥。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.030

R541.7

B

1002-266X(2017)41-0088-03

姜述斌(E-mail：13565862840@139.com)

2017-07-01)