DWI在均質甲狀腺微小結節性質判斷中的應用

王勇，張暉，高敏，辛迎曦

(1河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000；2河北省人民醫院；3井陘縣醫院；4辛集市第一醫院)

DWI在均質甲狀腺微小結節性質判斷中的應用

王勇1，張暉2，高敏3，辛迎曦4

(1河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000；2河北省人民醫院；3井陘縣醫院；4辛集市第一醫院)

目的探究磁共振彌散加權成像(DWI)在均質甲狀腺微小結節性質判斷中的價值。方法選取經手術病理證實的162例均質甲狀腺微小結節患者，共226個病灶進行磁共振常規掃描和DWI檢查。在226個均質甲狀腺微小結節病灶的術后病理診斷中，良性結節47個，惡性結節179個。將所得全部病灶的影像學數據進行統計學分析。結果術后病理結果證實的47個良性結節中DWI呈高信號者13個，等信號者32個，低信號者2個；179個惡性結節中DWI呈高信號者135個，等信號者36個，低信號者8個。取b值為0 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值為300 s/mm2時，ADC值分別為(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值為500 s/mm2時，ADC值分別為(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值為800 s/mm2時，ADC值分別為(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值為1 000 s/mm2時，ADC值分別為(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值為300、500和800 s/mm2時，良性和惡性結節DWI掃描所得出的ADC值差異有統計學意義(P均lt;0.05)；而在b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時，良性和惡性結節DWI掃描所得出的ADC值差異無統計學意義(P均gt;0.05)。結論取b值為300、500和800 s/mm2時，應用DWI掃描所得出的ADC值可用于判斷均質甲狀腺微小結節的病變性質。

甲狀腺微小結節；均質性；磁共振彌散加權成像；鑒別診斷

近年來，隨著常規查體工作的日益普及，甲狀腺結節的發病率逐年升高，并引起關注。其中甲狀腺良惡性結節的鑒別直接關系到患者的早期診斷、早期處理，對患者的預后至關重要。同時甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷一直是影像學研究的重點和難點[1]。較大的甲狀腺惡性病灶和較小但密度不均勻甲狀腺惡性病灶通常具有典型的惡性特征，如密度不均，邊界不清和具有侵襲性；而另一部分體積較小且密度均勻的甲狀腺惡性病灶通常表現無特征性，故此類均質甲狀腺小結節通常僅表現為密度均勻且邊界較為清晰的軟組織結節，此與良性甲狀腺結節鑒別十分困難。臨床上將直徑≤1.0 cm的甲狀腺結節稱為甲狀腺微小結節[2]，此類均質甲狀腺微小結節多被漏診或延誤診斷和治療，如能早期診斷并早期治療可明顯改善患者預后。隨著磁共振影像檢查技術的不斷進展，磁共振彌散加權成像(DWI )由于極高的組織分辨率和無放射性損傷，現已成為臨床進行科學、定量明確診斷甲狀腺微小結節的重要影像學方法[3，4]。2014年1月～2017年5月，我們通過搜集整理我院經手術病理檢查證實的162例甲狀腺結節患者，共226個甲狀腺微小結節病灶的不同b值DWI序列圖像數據，分析不同b值DWI對惡性甲狀腺微小結節的檢出率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014 年1月～ 2017 年 5月于河北醫科大學第二醫院進行診治并經手術病理檢查證實且在常規磁共振序列上表現為均勻信號的甲狀腺微小結節患者162例，共226個病灶，全部入選病例中男35例、女127例，年齡19～68( 43．6±13．2) 歲。所選取的162例患者手術前均進行了MRI常規序列及彌散加權成像檢查，檢查前均未進行穿刺、放療、化療、含碘藥物治療和手術治療。在MRI檢查后 1周內接受甲狀腺結節切除手術治療。在磁共振T1WI和T2WI上結節均表現為均勻一致信號。在全部162例患者的226個均質甲狀腺微小結節病灶的術后病理診斷中，良性結節47個，惡性結節179個。

1.2 DWI檢查方法 采用美國GE Signa Excite 3.0T磁共振掃描機，使用四通道頭頸聯合線圈，患者取仰臥位，頸后局部墊高，雙肩盡量下垂，從而使甲狀腺充分暴露，并囑患者掃描過程中平靜呼吸，盡量避免吞咽和咳嗽等動作，以減少運動偽影。受檢者均行常規MRI平掃，包括冠狀位及軸位T2WI、T1WI，DWI采用單次激發平面回波成像技術，TR為3 200 ms，TE為80 ms，層厚4 mm，層距1.2 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣128×128,激勵次數為4，掃描層數16～20，掃描時間160 s；彌散梯度因子(b值)分別選取0、300、500、800和1 000 s/mm2，彌散敏感梯度方向3個。由2名具備副高級職稱的醫師分析影像診斷結果。

1.3 圖像分析方法 使用美國GE公司圖像后處理工作站軟件ADW 4.6，測量病灶的信號強度及表觀彌散系數(ADC)值。并參照橫斷面TlWI和 T2WI圖像，分別選取病灶直徑最大的層面進行測量，并設置感興趣區(ROI)，ROI面積20～45 mm2，通過復制和粘貼，將完全相同形態和大小的ROI置于不同b值所得圖像的同一層面的同一對應位置。對照區域的ROI選擇對側正常的甲狀腺組織。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。比較不同b值時良性和惡性均質甲狀腺微小結節病灶ADC值，采用兩個樣本的t檢驗進行比較。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性質結節的DWI影像學表現 術后病理結果證實的47個良性結節中DWI呈高信號者13個，等信號者32個，低信號者2個；179個惡性結節中DWI呈高信號者135個，等信號者36個，低信號者8個。

2.2 不同b值DWI掃描下結節的ADC值比較 取b值為0 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值為300 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值為500 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值為800 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值為1 000 s/mm2時，DWI掃描所得出的良性和惡性結節ADC值分別為(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值為300、500和800 s/mm2時，良性和惡性結節DWI掃描所得出的ADC值差異有統計學意義(P均lt;0.05)；而在b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時，良性和惡性結節DWI掃描所得出的ADC值差異無統計學意義(P均gt;0.05)。

3 討論

由于甲狀腺微小結節病灶過于微小且無明顯臨床癥狀，加之日常生活工作不受影響，臨床查體觸診不易發現，有較高的漏診率[6]。甲狀腺微小結節中大部分為良性病變，惡性率僅約10%，但惡性病變患者預后較差[7]。甲狀腺癌多起病隱匿，生物學特性多變，其臨床、影像學及細胞學特征與良性病變多有交叉，目前缺乏有效的術前診斷方法將其明確區分，因此諸多良性結節患者接受了不必要的甲狀腺手術，部分患者術后還出現了并發癥，即甲減，導致患者術后生活質量進一步降低[8]。惡性甲狀腺結節的影像學特征較為典型，其最突出特征即病灶密度和信號不均勻，但由于甲狀腺微小結節體積較小，屬于病變發展初期，其內部尚未出現囊變、壞死及鈣化等征象，因此僅表現為密度或信號均勻的實性結節，該類均質甲狀腺微小結節更具隱蔽性[9，10]。

隨著磁共振檢查技術的不斷進展，DWI現已成為廣泛用于臨床的功能成像方法，該方法能通過評估所觀察臟器內水分子擴散運動的情況而間接判斷該臟器內病灶的活性及局部正常組織功能受損情況，現已逐步應用于體內各系統疾病的診斷和鑒別診斷中，而ADC值可以科學定量分析病灶良惡性差異[11]。甲狀腺微小結節的常規磁共振序列T1WI/T2WI信號表現較無特征性[12]，同時我們發現惡性甲狀腺微小結節病灶中呈均勻信號的病灶占較大比例，此多因病灶體積較小且病灶在發展進程的初期，血供較為充足，多數病灶內部還未出現囊變、壞死、出血和鈣化等病理學改變，因此，僅依據均質甲狀腺微小結節的常規磁共振檢查信號特征不能準確區分其性質；而DWI的病灶信號特點和ADC值則具備一定的鑒別能力[13]。甲狀腺結節的均質性取決于病灶組織病理學表現，病灶內組織結構成分較為單一，無囊變、壞死、出血和鈣化等病理學改變時，在影像學常規檢查如CT及MR常規系列上常表現為密度和信號的均質性，即密度和磁共振T1WI和T2WI信號的均勻一致。均質的甲狀腺微小結節更具有隱匿性，故此類結節的篩檢更有臨床意義[14]。

本研究結果顯示，均質甲狀腺微小結節中良性結節和惡性結節的DWI信號不盡相同，良性甲狀腺微小結節DWI多以等信號為主，高信號為輔；惡性均質甲狀腺微小結節DWI多以高信號為主，等信號占少數。眾所周知，DWI可無創評價組織內產生的水分子彌散運動，惡性腫瘤細胞密度增高、細胞外間隙小,而良性病變細胞密度低、細胞外間隙大,惡性腫瘤細胞組織結構較良性病變更易對水分子的彌散運動形成限制[15]。另外惡性腫瘤細胞生物膜的限制和大分子蛋白物質的吸附作用明顯強于良性病變，這是局部形成水分子彌散受限情況的另一主要原因[16]。因此，均質甲狀腺微小結節中的惡性病灶多數表現為彌散受限高信號。

DWI掃描所得出的ADC值現已廣泛用于全身各個系統良、惡性病變的鑒別診斷；但不同b值下所得ADC值會有所差異。理論上所得ADC值不僅受水分子擴散的影響，還與微循環灌注有關。當選擇較小的b值時，ADC值受灌注影響較大，導致最后結果較真實結果偏大[16]。隨所選擇的b值不斷增高，其所得ADC值受灌注影響逐漸減少。本研究所選取b值范圍較廣，包括0、300、500、800 和1 000 s/mm2。經統計學分析，取b值為300、500和800 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結節間差異有統計學意義。當取b值為300和500 s/mm2，ADC值能鑒別甲狀腺良性和惡性病變在之前國內外部分研究中已有提及。而在本研究中b值為800 s/mm2時，ADC值仍具備良惡性結節之間鑒別診斷價值在以往文獻中未被提及，考慮這種結果的出現與本研究所選取研究對象為均質結節有關。本研究選取b值為0 s/mm2時，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結節間的差異無統計學意義，與以往研究結果一致，原因主要是受局部組織灌注影響較大，從而影響最終結果的真實性。b值為1 000 s/mm2時，本研究得出所得ADC值在良性和惡性甲狀腺均質微小結節之間差異無統計學意義，考慮主要是微小結節病灶較小，圖像信噪比較低，致使感興趣區設置出現不可避免的誤差。

總之，本研究發現，取b值為300、500和800 s/mm2時，應用DWI掃描所得出的ADC值可用于判斷均質甲狀腺微小結節的性質。

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