痛風的中醫藥治療研究進展

解放軍第302醫院（100039）潘一敏 何惠芳 朱姍薇 謝進

痛風是一種因嘌呤代謝障礙，尿酸的合成增加或排出減少造成的高尿酸血癥。目前，西醫治療痛風的原則是抗炎鎮痛及控制尿酸水平，推薦用藥主要為非甾體類抗炎藥，但推薦藥物在應用過程中大多具有肝腎毒性等副作用，且停藥后癥狀易反彈，治療效果欠佳。隨著臨床上中醫藥治療痛風研究的廣泛開展，中醫療法所體現出的有效性及安全性，在痛風治療中具有廣闊的臨床應用前景。

1 痛風病因及病機的中醫認識

中醫對痛風的認識最早見于《靈樞·賊風》篇：“言賊風邪氣之傷人也，令人病焉……此皆嘗有所傷于濕氣，藏之于血脈之中分肉之間，久留而不去……”。表明最早中醫認為痛風是由于風濕之邪侵入機體關節，愆延不去所致，屬于中醫學中的“痹證”范疇。痛風在中醫學中的病名又為“白虎歷節”、“痛痹”、“痛風”、“腳氣”等。

古代醫家對痛風的認識不盡相同，但總體上認識不斷深入。《素問·痹論》指出：“此亦其飲食居處，為其病本也。六腑各有俞，風寒濕氣中其俞，而飲食應之，循俞而入，各其府也。”表明痛風的發生與風寒濕六淫之邪以及飲食相關。漢代醫家張仲景在《金匱要略·中風歷節病》中詳細論述了歷節病的病因和病機[1]，其認為痛風病因有三，其一：肝腎不足，水濕侵襲；其二：陰血不足，外感風邪；其三：氣虛飲酒，汗出當風。此外，張仲景對痛風病因病機的認識中比較突出的貢獻是提出了飲食偏嗜對痹證的發生發展具有一定影響，從嘌呤生成代謝角度對痛風的病因有所認識。唐代《外臺秘要》提出“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理”。認為臟腑內虛，復感外邪，因虛致實為痛風發病的根本。明代《萬病回春》進一步將痛風病因總結為“血氣、風濕、痰火”等因素，并提出“痛風在上者，多屬風；在下者，多屬濕”，對痛風不同發病部位病因進行闡釋。清代《張氏醫通》分別對“肥人”、“瘦人”、“老人”、“壯年人”患痛風的病因病機進行了詳細闡釋及分類說明，指出了特定體質人群痛風發作的多因素。清代《類證治裁》則對痛風的發生發展進行了分析，認為痛風“初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛”，指出痛風發展中的病機轉變過程。古代醫家針對痛風不同癥狀及素體特征，分別對痛風病因病機進行論述，對痛風逐漸產生了較為深入且全面的認識。

現代醫家基于前人對痛風的認識，將痛風性關節炎大致分為濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛、風寒濕痹型等幾種類型[2]。亦有學者基于中醫學氣血津液學說，將痛風辨證分為津液耗損型、氣虛血弱型、痰濕郁結型和陽虛寒凝型[3]。通過對痛風的辨證分型，直接有利于臨床的辨證施治。由于中醫學認為任何疾病在發生發展的過程中具有多種致病因素相互影響，相互轉化的特點，因此，部分學者認為痛風發作的不同時期具有不同的證型特征，痛風的發生過程存在證型的動態演變。王正雨學者研究認為脾胃運化功能失調是痛風發生的關鍵因素，而濕毒瘀虛則為其病理特點。痛風急性期為風邪、濕邪、熱邪相結合的結果，多屬風濕熱毒，痰瘀痹阻型。而痛風間歇期尿酸濃度的升高導致機體肝臟，腎臟組織受累，多為脾胃兩虛，肝腎虧虛型[4]。吳文靜通過收集急性期、間歇期患者證素并進行因子分析，得出相似的證型分類結論[5]。而有學者認為脾腎虛弱為痛風的基本病因，正氣的不足，加之飲食偏嗜、勞欲過度，從而導致濕熱、濁毒等邪氣流注關節致病。急性期辨證為濕熱、痰瘀、濁毒閉阻為主，間歇期辨證以濕盛、腎虛、痰瘀互阻為主[6]。痛風病因病機的復雜多變，提示醫者在治療時應針對痛風不同發作發展時期，準確辨證，并采取相應適宜的治療方法進行施治。

2 痛風的中藥療法

2.1 內治法 徐西中[7]通過對60余份痛風經驗方劑進行統計分析，總結認為痛風急性期多以清熱解毒，通絡利濕藥物為主；而在間歇期，則多用健脾溫腎，化瘀利濕之品。急則治標，緩則治本，符合中醫對痛風分期辨證論治的基本認識。黃銘緯[8]則以脾腎虧虛的本虛為主，提出治療應從本論治，兼以治標。并在臨床中綜合運用黃芪桂枝五物湯和蒲灰散以補虛涼血消瘀，結果表明患者血尿酸水平和痛風發作次數顯著降低。馬鴻斌教授提出痛風屬于正氣虛衰，伏邪致病的病機，在堅持標本同治的治療原則基礎上，治療伏邪對于痛風患者則有更長遠的療效。故臨床治療痛風時，應用清熱排毒膠囊以消伏邪，患者尿酸水平降低，同時痛風癥狀得以緩解。針對痛風不同分期，用藥以扶正祛邪，著重主證的辨證治療，以減緩痛風癥狀。

目前，中藥用于痛風治療的主要形式包括單味中藥，中藥提取物及中藥復方制劑。藥理作用以抗炎鎮痛為主，其次增加尿酸排泄或抑制尿酸生成，或者補益肝腎以調節代謝。

研究以虎杖-桂枝配伍組方觀察其對尿酸鹽結晶誘導的急性痛風性關節炎大鼠的影響，結果表明，組方能顯著改善踝關節腫脹程度，減少關節液中炎性細胞如腫瘤壞死因子α，白介素1β的生成，同時降低滑膜組織中細胞核轉錄因子B p65的蛋白表達，提示虎杖-桂枝治療痛風效用的發揮一定程度上與抗炎作用相關。同樣，中藥金剛藤醇提取物防治痛風性關節炎的機理亦與抗炎作用有關。其不僅對于尿酸鹽誘導的痛風性關節炎大鼠足跖腫脹、腫脹足滲出液的減少具有明顯的改善作用，且對于醋酸和二甲苯等其它化學試劑所致的小鼠腹腔毛細血管通透性的增高及耳廓腫脹均能明顯抑制。

文獻報道利水滲濕中藥車前草及瀉下藥大黃中含有的腺嘌呤和大黃素成分能夠有效抑制尿酸生成關鍵酶黃嘌呤氧化酶的活性，使次黃嘌呤和黃嘌呤轉化為尿酸的效率顯著降低，從而降低血清尿酸水平，減少關節腔中尿酸鹽結晶的沉積，預防痛風石的形成，以達到治療痛風的作用。

部分學者在痛風治療過程中以固腎氣為主，使機體腎氣正常發揮推動及溫煦機能，尿酸代謝正常，從而改善尿酸水平及痛風癥狀。有臨床研究參照《中醫病證診斷療效標準》，納入56例痛風患者，以中藥金匱腎氣丸加味治療3個月，治愈及好轉總有效率高達96.5%，明顯減輕痛風關節疼痛及腫脹程度。同樣，劉英華學者臨床中應用參苓白術散合金匱腎氣丸為基礎方臨癥加減，以健脾補腎、祛濕泄濁，治療老年慢性痛風性關節炎的總有效率高達96%，顯著高于對照組。

2.2 外治法 中藥外治痛風多以具清熱解毒燥濕及活血化瘀功效的藥物為主，并經由某種適宜的外治方法應用于痛風患處，促使藥物在局部發揮清熱消腫、抗炎止痛及改善局部血液循環的作用，從而緩解痛風關節患處紅腫熱痛的癥狀。主要方法包括貼敷，外洗，熏洗及外浴等方法。典型研究以具清熱解毒之效的六神丸調食醋外敷痛風患處，并配合適度按摩，每日2次，外敷3～5天為一療程，結果治療組患者關節紅腫疼痛癥狀較空白對照組顯著緩解，肢體功能恢復正常，生活質量得到大幅度提高。

2.3 痛風的非藥物療法 臨床上痛風治療的非藥物療法主要為針灸療法，包括針刺，艾灸及刺絡放血等。治療機制為通過對患處局部或相關俞穴形成不同程度刺激，以改善局部血液循環，對機體嘌呤代謝進行反饋調節，從而促進尿酸的排泄，并抑制血清尿酸的合成，雙向調節尿酸代謝以降低尿酸水平。而關節部位微循環的改善，消除了尿酸關節的沉積，從而改善關節組織代謝，使病變組織迅速恢復功能，消除受損關節腫脹、麻木、疼痛、等癥狀。臨床以針刀配合拔罐法治療急性痛風患者，7天療程結束后，治療組在鎮痛止痛程度及總有效率評分上均明顯優于西藥樂松對照組，而緩解關節紅腫，降低尿酸水平方面與西藥療效相當，且無明顯毒副作用。

痛風為目前臨床高發疾病，且易反復發作。目前西醫藥對原發性或繼發性痛風的治療，均屬于對癥治療，缺乏對因治療，且藥物不良反應大。而中醫藥自古至今對痛風的病因病機均有獨特的認識，近年來結合現代醫學理論，中醫藥在急性痛風性關節炎治療中取得肯定療效，且無明顯的毒副反應，值得臨床推廣。而痛風中醫藥臨床治療的診斷標準、臨床辨證分型仍有待于進一步準確規范。此外，中醫藥治療痛風的藥理作用機制，中藥發揮療效的有效成分、途徑和靶點的研究機制亦有待進一步明確化。在此類相關問題得以解決的基礎上，中醫藥治療痛風將得到最大程度的推廣與發展。