全脫出再植牙的根面處理現況研究

周志雄 張筍

綜 述

全脫出再植牙的根面處理現況研究

周志雄 張筍

牙齒全脫出是牙外傷中最嚴重的一種，除造成牙列缺失影響美觀發音問題外，還影響個人心理。牙脫出后應積極保留原牙行再植術，然而術后常出現牙根吸收不良預后，有效的根面處理能延長再植牙使用壽命。本文綜述了現有的根面處理以及激光在相關方面的運用。

全脫出； 再植術； 根面處理； 激光

1 全脫出

恒牙外傷常造成較多不良后果，其中全脫出后果尤為嚴重。牙齒全脫出(tooth avulsion)是指牙齒受外力后與牙槽骨完全脫離。各項研究中，全脫出占恒牙外傷中比率略有差異，從0.3%～5%均有報道[1]。其主要病因為打架及運動傷害。上中切牙首當其沖為好發牙位，而下前牙全脫出則幾乎罕見。男性患者在牙齒全脫出人群中構成占絕對優勢，男女構成比介于1.7∶1～2.0∶1[2-3]。在7～9 歲兒童中，上前牙正在萌出過程，其牙周組織及周圍骨組織較為脆弱，難以提供足夠力量抵抗沖擊，因此全脫出常好發于此年齡段，隨年齡增加其發生率降低[1]。

全脫出除造成牙列缺失影響美觀發音問題外，還對個人心理造成影響。再植脫位牙除了保存完整牙列，促進局部牙槽骨生長發育外，還能滿足患者保留原牙的心理需求。

2 再植牙的預后

牙脫出后應積極保留原牙行再植術，但臨床上實施較困難，其成功率并不理想。Andreasen等[2]的400 例再植牙回顧中，再植牙存留率為70%，牙周膜愈合率僅為8%，牙髓存活率為36%。除了與脫出時間、脫出后保存介質及受污染程度相關外，還與術中術者操作、二次污染以及術后感染相關。而再植后常出現炎癥性吸收、替代性吸收以及根固連等不良預后。即便短期維持了完整牙列但長期預后并不佳。

其中替代性吸收預后較為復雜。牙外傷后牙槽骨愈合速度大于牙骨質愈合速度。如果最內層的牙周膜細胞受到廣泛的損傷，牙骨質不能迅速愈合，將會出現競爭性愈合現象[4]。牙根的牙骨質和牙本質被吸收并由骨質所代替，發生替代性吸收，從而使牙根與牙槽骨緊密相連。這種置換性吸收發生在受傷后6～8 周，可以是暫時性，也可以呈進行性，直至牙脫落。這個過程在兒童期較活躍，會造成低咬合和牙槽突發育的停止，最終導致粘連牙在1～5 年內喪失。

3 根面處理

針對牙根吸收不良預后，也有相關的報道提出相應措施，如使用蜂膠[5]以及一些抗吸收物質，如雙膦酸鹽[6]、硝酸鎵[7]和釉基質蛋白[8]。然而這些研究在預防牙根吸收方面并未取得理想的效果，而對于替代性吸收更是基本無效[8-9]。

3.1 氟化物

美國牙體牙髓協會(AAE)對于脫出牙推薦使用NaF溶液處理牙根面，以達到減緩牙根吸收。部分學者認為NaF溶液能促進牙本質及牙骨質中的羥基磷灰石轉變為較難吸收的氟磷灰石，抑制微生物的生長代謝。早在1968年Shulman[10]就推薦使用NaF減少牙根吸收的發生。Coccia[11]對125 顆再植中切牙5 年的隨訪研究發現，再植前使用氟化物處理的牙齒術后牙根吸收的概率明顯降低。但在Carvalho等[12]的動物研究中NaF溶液組與陰性對照組相比，對于根外吸收以及根固連現象并無明顯降低。

另一種研究較多的氟化物是氟化亞錫,常與四環素藥物聯合使用。研究報道1%的氟化亞錫能夠抑制牙根外吸收[13]，即便其濃度降至0.1%，仍有作用[14]。但其化學性質不穩定，能使牙冠變色以及對軟組織有一定刺激性，因而限制了其應用[13-14]。

3.2 阿侖膦酸鈉

阿侖膦酸鈉(alendronate)屬于第3代雙膦酸鹽化合物，能夠降低破骨細胞活性。阿侖膦酸鈉通過破壞破骨細胞特定的代謝酶來抑制破骨細胞的功能[15]，還可以抑制炎癥反應細胞，減少炎癥反應因子的釋放，間接抑制破骨細胞的活性[16]。Komatsu等[17]發現阿侖膦酸鈉不僅能夠抑制牙根吸收，還能促進根周組織的骨質形成。在Levin[18]的犬實驗中，經阿侖膦酸鈉行根面處理的再植牙出現牙骨質愈合的比例顯著高于對照組。Lustosa-Pereira[6]在大鼠實驗中也得到類似結果。阿侖膦酸鈉與羥基磷灰石有較強親和力，于人體局部應用后半衰期可達10年，與牙根硬組織結合后，能夠長期抑制牙根吸收，從而延長再植牙的使用壽命[18]。使用阿侖膦酸鈉時需要注意其濃度的選擇，然而在臨床應用中卻缺乏進一步的相關研究。

3.3 Hank's平衡溶液

Hank's平衡溶液(HBSS)滲透壓及pH值均接近牙周膜細胞，能供給營養，可以保存細胞和組織24 h[19-20]，因此美國牙體牙髓協會(AAE)首選推薦使用HBSS用于保存全脫出離體牙。此外HBSS能夠將變性的牙周膜細胞恢復并生存數小時，成功率達到90%[19-20]。保存更多具有活性的牙周膜細胞，能夠促進牙周組織的再附著。Krasner和Rankow[21]建議全脫出牙即使被保存在適宜的生理性介質中，再植前也應當浸泡在HBSS中30 min，以補充細胞的代謝所需物質。

3.4 釉基質衍生物

釉基質衍生物(enamel matric derivative)是從釉基質蛋白中衍生而得。其中Emdogin?屬于商品化的釉基質衍生物[22]，是從豬的牙胚中提取的成品釉基質蛋白衍生物。Emdogin?最初用于牙周組織再生方面[22]，后來用于延遲再植牙的根面處理。Ipbal等[23]的比格犬研究證實了Emdogin?在促進牙周組織再生的積極作用，能夠刺激受損根面和牙槽窩內仍有活性的牙周膜細胞增殖，覆蓋根面并進一步形成無細胞性牙骨質、牙周韌帶和牙槽骨，從而誘導組織再生。Rincon等[24]的體外實驗也表明，50、100、150 μg/ml的Emdogin?短期內可刺激牙周膜成纖維細胞的增殖。然而隨觀察期延長，Emdogin?的相關研究出現了不同的結果。Schj?t[9]在16 例全脫位再植牙的臨床研究中發現經Emdogin?處理后仍發生了固連。探討其原因可能由于臨床上延遲再植牙根面幸存有活力的牙周膜細胞數量少，雖然Emdogin?能促進牙周膜細胞再生，但仍無法達到牙周愈合。

3.5 細胞因子

細胞因子如堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF;FGF-2)由于其介導細胞增殖分化以及上調血管再生，利于牙周組織恢復[25],因此其溶液被運用于牙再植試驗中。Varawan等[26]在猴延遲再植牙實驗結果顯示局部使用bFGF溶液其預后較陰性對照組有顯著性差異。但細胞因子由于保存技術問題，在臨床上仍不能廣泛使用。

3.6 激光處理根面

科學家開始尋求一種存放方便，使用簡便的技術用于脫出牙再植，激光以其高效的特點映入其眼簾。

Carvalho等[12]為了驗證GaAlAs高能量二極管激光對延遲再植牙的作用，在大鼠上頜切牙模擬延遲再植。結果顯示：陰性對照組根外吸收的發生率最高，同時根固連也發生得最早。而AAE推薦的NaF溶液組相對于陰性對照組在根外吸收及根固連發生率并無顯著性差異。值得一提的是激光照射組較對照組均顯示出顯著性差異。其原因可歸結于二極管激光(800～980 nm)能量主要由色素組織吸收，照射于牙體組織時不能吸收的能量轉換為熱量，使根面結構產生變化。掃描電子顯微鏡下(SEM)觀察照射后的根面形成光滑區與粗糙區相互摻雜，利于牙周膜細胞附著。此外，該結構使根面更能抵抗根外吸收過程中破牙細胞的作用。

Oliveira等[27]實驗中發現用Er,Cr:YSGG 激光及Er:YAG激光對已行刮治的牙根面處理后行血細胞成分粘附實驗,實驗組與對照組存在顯著性差異。SEM下觀察Er:YAG激光組處理后，根面粗糙度增大，無玷污層(smear layer)，牙本質小管開放。這一系列形態學的改變源于其消融機制(ablation mechanism)。其原因是非結晶不定形物質內的水分吸收能量后瞬間蒸發，在牙體組織內產生微爆炸(microexplosion)以及羥基磷灰石晶體在熔點下消融。由于Er:YAG激光與羥基磷灰石及水波長相同，激光能量被羥基磷灰石晶體和水分子充分吸收并無多余熱量產生，不波及牙體及牙髓組織[28-30]。

而照射面粗糙度的不一致是由于牙本質的多相性所造成。牙本質是由牙本質小管，管間牙本質以及管周牙本質組成，其含水量不一，因此其消融程度不同[29]。

良好的根面處理不僅需要去除根面上壞死牙周膜組織，降低牙根吸收發生的風險，還需促進牙周膜細胞的再附著，達到良好的牙周愈合。牙周膜細胞能夠分化成為成牙骨質細胞或成骨細胞,形成新生牙骨質以及牙槽骨并有纖維附著其上構建具有功能的牙周組織[31]。

劉墨等[32]發現使用低能量密度, 短時間的Nd: YAG 激光直接照射牙周膜成纖維細胞，不僅沒有使細胞發生變形死亡，而且促進了牙周膜成纖維細胞的增殖, 提高堿性磷酸酶活性。

而激光在促進牙周組織愈合方面研究主要集中于牙周治療方面。Oliveira[27]發現經手工刮治的離體牙使用Er,Cr:YSGG激光及Er：YAG激光處理后行人血細胞粘附實驗，其根面更利于血細胞附著，提示激光處理后有較好的牙周再附著。Hakki[33]選用牙周炎離體牙分別進行手工刮治以及Er,Cr:YSGG激光處理后體外與牙周膜細胞共培養，發現激光組處理的牙根面較刮治組更利于牙周膜細胞的附著。此外，即便與健康離體牙根面比較，激光組處理后的牙根面亦更利于牙周膜細胞的附著。

4 總 結

本文綜述了全脫出牙再植術后的預后，根面處理以及激光治療的研究現狀。全脫出牙再植術成功的前提是健康牙周組織的恢復，避免術后牙根吸收等不良預后。盡管臨床上已有多種方法降低牙根吸收風險，但針對替代性吸收仍無良好效果。而激光以其高效，生物相容性等特點進入了人們視野，但缺乏完善研究給出理想參數，這提示我們完善相關的基礎研究，早日將其運用至臨床工作中。

[1] Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth[G]. 4th ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard, 2007: 444-488, 897.

[2] Zhang X, Gong Y. Characteristics of avulsed permanent teeth treated at Beijing Stomatological Hospital[J]. Dent Traumatol, 2011,27(5):379-384.

[3] Tzigkounakis V, Merglová V, Hecová H, et al. Retrospective clinical study of 90 avulsed permanent teeth in 58 children[J]. Dent Traumatol, 2008,24(6):598-602.

[4] Andreasen JO, Andreasen FM. Root resorption following traumatic dental injuries[J]. Proc Finn Dent Soc, 1992,88 Suppl 1:95-114.

[5] Gulinelli JL, Panzarini SR, Fattah CM, et al. Effect of root surface treatment with propolis and fluoride in delayed tooth replantation in rats[J]. Dent Traumatol, 2008,24(6):651-657.

[6] Lustosa-Pereira A, Garcia RB, de Moraes IG, et al. Evaluation of the topical effect of alendronate on the root surface of extracted and replanted teeth. Microscopic analysis on rats' teeth[J]. Dent Traumatol, 2006,22(1):30-35.

[7] Mori GG, de Moraes IG, Garcia RB, et al. Microscopic investigation of the use of gallium nitrate for root surface treatment in rat teeth submitted to delayed replantation[J]. Braz Dent J, 2007,18(3):198-201.

[8] Poi WR, Carvalho RM, Panzarini SR, et al. Influence of enamel matrix derivative (Emdogain) and sodium fluoride on the healing process in delayed tooth replantation: Histologic and histometric analysis in rats[J]. Dent Traumatol, 2007,23(1):35-41.

[9] Schjott M, Andreasen JO. Emdogain does not prevent progressive root resorption after replantation of avulsed teeth: A clinical study[J]. Dent Traumatol, 2005,21(1):46-50.

[10]Shulman LB, Kalis P, Goldhaber P. Fluoride inhibition of tooth-replant root resorption in Cebus monkeys[J]. J Oral Ther Pharmacol, 1968,4(5):331-337.

[11]Coccia CT. A clinical investigation of root resorption rates in reimplanted young permanent incisors: A five-year study[J]. J Endod, 1980,6(1):413-420.

[12]Carvalho Edos S, Costa FT, Campos MS, et al. Root surface treatment using diode laser in delayed tooth replantation: Radiographic and histomorphometric analyses in rats[J]. Dent Traumatol, 2012,28(6):429-436.

[13]Selvig KA, Bjorvatn K, Claffey N. Effect of stannous fluoride and tetracycline on repair after delayed replantation of root-planed teeth in dogs[J]. Acta Odontol Scand, 1990,48(2):107-112.

[14]Selvig KA, Bjorvatn K, Bogle GC, et al. Effect of stannous fluoride and tetracycline on periodontal repair after delayed tooth replantation in dogs[J]. Scand J Dent Res, 1992,100(4):200-203.

[15]Wang CZ, Chen SM, Chen CH, et al. The effect of the local delivery of alendronate on human adipose-derived stem cell-based bone regeneration[J]. Biomaterials, 2010,31(33):8674-8683.

[16]王曉敏，楊宗萍，于世鳳. 阿侖膦酸鈉防治牙槽骨吸收的實驗研究[J]. 中華口腔醫學雜志,2001, 36(3): 193-196.

[17]Komatsu K, Shimada A, Shibata T, et al. Long-term effects of local pretreatment with alendronate on healing of replanted rat teeth[J]. J Periodontal Res, 2008,43(2):194-200.

[18]Levin L, Bryson EC, Caplan D, et al. Effect of topical alendronate on root resorption of dried replanted dog teeth[J]. Dent Traumatol, 2001,17(3):120-126.

[19]Khademi AA, Saei S, Mohajeri MR, et al. A new storage medium for an avulsed tooth[J]. J Contemp Dent Pract, 2008,9(6):25-32.

[20]Udoye CI, Jafarzadeh H, Abbott PV. Transport media for avulsed teeth: A review[J]. Aust Endod J, 2012,38(3):129-136.

[21]Krasner P, Rankow HJ. New philosophy for the treatment of avulsed teeth[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995,79(5):616-623.

[22]Boyan BD, Weesner TC, Lohmann CH, et al. Porcine fetal enamel matrix derivative enhances bone formation induced by demineralized freeze dried bone allograftinvivo[J]. J Periodontol, 2000,71(8):1278-1286.

[23]Iqbal MK, Bamaas N. Effect of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) upon periodontal healing after replantation of permanent incisors in beagle dogs[J]. Dent Traumatol, 2001,17(1):36-45.

[24]Rincon JC, Haase HR, Bartold PM. Effect of Emdogain on human periodontal fibroblasts in an in vitro wound-healing model[J]. J Periodontal Res, 2003,38(3):290-295.

[25]Takayama S, Murakami S, Miki Y, et al. Effects of basic fibroblast growth factor on human periodontal ligament cells[J]. J Periodontal Res, 1997,32(8):667-675.

[26]Sae-Lim V, Ong WY, Li Z, et al. The effect of basic fibroblast growth factor on delayed-replanted monkey teeth[J]. J Periodontol, 2004,75(12):1570-1578.

[27]Oliveira GJ, Theodoro LH, Marcantonio Junior E, et al. Effect of Er,Cr:YSGG and Er:YAG laser irradiation on the adhesion of blood components on the root surface and on root morphology[J]. Braz Oral Res, 2012,26(3):256-262.

[28]Harashima T, Kinoshita J, Kimura Y, et al. Morphological comparative study on ablation of dental hard tissues at cavity preparation by Er:YAG and Er,Cr:YSGG lasers[J]. Photomed Laser Surg, 2005,23(1):52-55.

[29]Ekworapoj P, Sidhu SK, McCabe JF. Effect of different power parameters of Er,Cr:YSGG laser on human dentine[J]. Lasers Med Sci, 2007,22(3):175-182.

[30]Zhang S, Chen T, Ge LH. Scanning electron microscopy study of cavity preparation in deciduous teeth using the Er:YAG laser with different powers[J]. Lasers Med Sci, 2012,27(1):141-144.

[31]Polimeni G, Xiropaidis AV, Wikesj? UM. Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration[J]. Periodontol 2000, 2006,41:30-47.

[32]劉墨，阮毅，潘朝斌，等. Nd:YAG激光照射對提高人牙周膜成維細胞增殖力的作用[J]. 中華口腔醫學研究雜志(電子版),2008, 2(3):234-239.

[33]Hakki SS, Korkusuz P, Berk G, et al. Comparison of Er,Cr:YSGG laser and hand instrumentation on the attachment of periodontal ligament fibroblasts to periodontally diseased root surfaces: an in vitro study[J]. J Periodontol, 2010,81(8):1216-1225.

(收稿： 2016-08-01 修回： 2016-09-25)

100081， 北京大學口腔醫院兒科