腹腔鏡肝癌切除聯合脾切除術的圍術期護理

唐 華, 蔣國慶, 劉芳芳

(1. 江蘇省揚州市第三人民醫院 肝病科, 江蘇 揚州, 225001;2. 揚州大學臨床醫學院 肝膽外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 江蘇省揚州市紅十字中心血站, 江蘇 揚州, 225000)

腹腔鏡肝癌切除聯合脾切除術的圍術期護理

唐 華1, 蔣國慶2, 劉芳芳3

(1. 江蘇省揚州市第三人民醫院 肝病科, 江蘇 揚州, 225001;2. 揚州大學臨床醫學院 肝膽外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 江蘇省揚州市紅十字中心血站, 江蘇 揚州, 225000)

腹腔鏡; 脾切除術; 肝切除術; 圍術期護理

近年來，腹腔鏡手術治療肝硬化門脈高壓癥及肝癌方面在中國中大型醫院正逐步開展，并充分體現了腹腔鏡手術創傷小、并發癥少、恢復快的特點和優勢[1-2]。本院在國內率先于2015年1—12月開展了12例腹腔鏡肝癌切除聯合脾切除術[3], 護理效果滿意，現將體會報告如下。

1 臨床資料

選取2015年1—12月選擇性腹腔鏡肝癌切除聯合脾切除術治療原發性肝癌并發肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進患者12例，年齡47～71歲，平均年齡59.7歲，其中男8例，女性4例。術前所有患者均診斷為肝細胞肝癌，術前CT或MRI檢查診斷，術后病理學檢查證實為肝細胞肝癌，肝硬化性門靜脈高壓癥，脾腫大伴脾功能亢進。患者腫瘤平均直徑為3.12 cm, 腫瘤直徑2.2～4.1 cm。采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，雙下肢分開，呈“大”字位，根據術中需要向左右兩側變換體位。采用常規“5+1”孔法，如術中無需行第一肝門阻斷時，則采用5孔法; 如需要行第一肝門阻斷時，則增加1孔。Trocar的分布是根據患者脾臟大小及肝癌病灶的位置進行布置的。先建立臍下的觀察孔，放置10 mm Trocar和30°腹腔鏡，然后于左腋前線脾下緣取10 mm切口，左鎖骨中線肋緣下方取12 mm切口。如果肝腫瘤病灶位于肝左葉，則于右鎖骨中線肋緣下方約2 cm及7 cm處分別均取10 mm切口并置入Trocar。如果術中需加行第一肝門阻斷，則在右腋前線臍水平線取12 mm切口，置并入Trocar。肝腫瘤病灶位于肝右葉，則在右腋前線肋緣下方約2 cm及7 cm處分別均取10 mm切口并置入Trocar, 如術中需加行肝門阻斷，則在左腋前線臍水平線取12 mm切口，置入Trocar。術中先行脾切除，再行肝癌切除術，術畢在左、右腹壁分別從Trocar孔放置引流脾窩和肝斷面的乳膠引流管。12例成功施行了腹腔鏡肝癌切除聯合脾切除術，手術時間(202.1±34.0) min, 術中出血(229.2±64.1) mL, 術后住院(8.6±1.3) d。術后肺炎患者1例和門靜脈系統血栓5例。

2 護 理

2.1 術前心理護理

患者長期經受上肝炎等病情的困擾，加之要面對這次高風險的手術，患者可能會產生嚴重的焦慮、緊張、恐懼、抑郁。恰當合理的心理護理可以樹立患者對快速康復信心，通常可以簡單向患者介紹腹腔鏡脾切除術和腹腔鏡肝癌切除術是成熟的技術，并告之腹腔鏡手術，具有創傷小、并發癥少、恢復快的特點和優勢，讓患者及家屬增強信心、消除顧慮，以良好的心理狀態迎接手術。

2.2 圍術期飲食護理

術前常規禁食12 h、禁水4 h作為圍術期術前準備的常規內容[4]。為了盡力縮短術前禁食時間，減少禁食給肝硬化患者帶來低血糖反應，從午夜開始禁食是不必要的，囑患者于術前2 h飲用溫5%葡萄糖氯化鈉250 mL。囑患者術后第1天進食流質，以清水、糖水、無渣果汁、粥湯為主。術后第2天開始適量進食半流質，以米粥和富含蛋白的蛋清湯為主。隨后的時間仍以半流質為主，但依據食欲情況，逐漸增加每次進食量和每天進食次數。

2.3 圍術期保溫護理

用保溫的消毒液進行腹部手術區域的消毒。在手術室期間包括術前麻醉、術中及術畢麻醉復蘇過程中均用保溫毯進行保溫。手術中腹腔鏡沖洗液使用的是37 ℃的溫生理鹽水。術畢安返病房后，使用加熱裝置進行輸液、并使用保暖床墊。

圍術期的保溫措施能夠有效地避免低溫對機體產生的不良應激反應[5]。

2.4 呼吸道護理

術前囑患者練習臥床狀態下的咳嗽，術后鼓勵患者咳嗽、咳痰，其意義不僅僅是排痰，更重要它能促進肺泡的擴張、肺功能的恢復。術后5 d左右常規予以持續的低流量吸氧。肝硬化患者可能存在亞臨床的組織低氧癥，由于肝硬化的肝臟分解產生的擴血管物質的異常升高，其造成肺內動-靜脈分流、通氣/血流比例失調、門靜脈-肺靜脈分流、原發性肺動脈高壓等病理生理的改變，甚至出現肝肺綜合征。

2.5 早期活動

術后腹腔引流液無明顯活動性出血的情況下，囑患者術后第1天在床上進行適量運動，術后第2天進行床邊的適量活動，術后第3天起可適當增加活動量。術后早期的適量活動可以促進胃腸道功能的恢復，激發食欲，縮短肛門排氣時間。提早的通氣通便，可以避免或減少腸道菌腸移位。同時，早期的適量活動可以預防或避免下肢深靜脈血栓的發生。由于脾臟的切除，術后血小板急驟升高，加之術后凝血功能的改善，此時血小板易聚集形成血栓。

2.6 術后腹腔內出血的觀察與護理

肝硬化患者通常存在凝血功能障礙，術后出血的風險大，大多數都發生在術后24 h內，尤其是術后前數個小時內是并發出血的高峰期，此時，主要通過心電監護提示的血流動力學的變化及腹腔引流管引出的血性液體的色、量及溫度來辨別有無活動性腹腔出血。如果術后引流管每小時引出的血性液體大于200 mL, 并持續3 h以上，并色鮮且濃紅、伴引流管壁的溫度較熱，此時要果斷考慮腹腔內活動性出血。同時，需要觀察動態的血流動力學變化并實時動態監測血紅蛋白的變化。應及時予輸注冷沉淀、新鮮血漿及其他改善凝血功能的藥物，同時予輸注濃縮紅細胞等予擴容。當出現進行性血壓下降和心率加速時，且予以上述的積極治療血壓仍然不穩定者，應急診進行剖腹探查術，因為持續的出血和低血壓會加重對肝功能的損傷，且一旦發生凝血功能嚴重障礙則很難糾正，預后極差。

2.7 膽漏、胰漏的觀察與護理

術后膽漏通常很容易發生，因為右側的腹腔引流液會因膽汁的存在而發生顏色的改變，顏色越黃，說明膽漏的程度越嚴重。首先，需保持引流管通暢，如無腹膜炎體征，則無需特殊處理。如有腹膜炎體征，常需腹腔穿刺引流，其療效差時，甚至需行手術。如果存在胰漏，腹腔引流液常為無色的清亮液體。由于該類患者術后通常會產生或多或少的腹水，使得單純地通過觀察來判斷有無胰漏有時存在困難。常規在術后第3天進行左側腹腔引流液的淀粉酶測定，如果其數值低于正常值的2倍，則可拔除引流管。如有輕度的胰漏，則應用生長抑素，一般均能在數天內得到有效的控制。

膽漏或胰漏的患者術后如果發生腹腔感染，表現為腹腔引流液變渾濁，可將腹腔引流管自制成雙套管進行腹腔的沖洗。具體操作過程如下: 帶無菌手套后，將體外乳膠引流管消毒，在其遠側刺1個小孔，將無菌的吸痰管從該孔插入管腔內，再置入腹腔，并固定于腹腔引流管上。將腹腔引流管接上負壓沖洗裝置，沖洗液從吸痰管進入進行沖洗。

2.8 疼痛的護理

由于此類手術的腹部切口較開腹手術小，其創傷小。術后疼痛較開腹手術明顯減輕，除非患者耐受性差，對疼痛較為敏感，術后通常不鼓勵使用止痛藥物。對于老年患者，可放寬使用止痛藥物的指征，因為老年患者常存在肺功能欠佳，術后的切口疼痛會影響患者的呼吸幅度，同時因懼怕咳嗽，易導致肺部痰液的墜積，從而使潮氣量和功能殘氣量減少，引起肺不張和肺部感染[6]。

[1] Bai D S, Qian JJ, Chen P, et al. Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension[J]. Surg Endosc, 2014, 28(1): 257-264.

[2] 蔣國慶, 錢建軍, 陳平, 等. 改良腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(11): 846-849.

[3] 柏斗勝, 趙偉, 蔣國慶, 等. 同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術治療原發性肝癌并發肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(09): 750-754.

[4] García-Miguel F J, Serrano-Aguilar P G, López-Bastida J. Preoperative assessment[J]. Lancet, 2003, 362(9397): 1749-1757.

[5] Sessler D I. Mild perioperative hypothermia [J]. N Engl J Med, 1997, 336(24): 1730-1737.

[6] 王黎濱. 腹腔鏡結直腸癌根治聯合膽囊切除術后呼吸道的護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(1): 94-95.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-190-02

10.7619/jcmp.201720070

2017-06-03