134例護理不良事件的根本原因分析與對策

錢學花，姬秋芬

（江蘇省蘇州永鼎醫院護理部，江蘇 蘇州 215200）

134例護理不良事件的根本原因分析與對策

錢學花，姬秋芬

（江蘇省蘇州永鼎醫院護理部，江蘇 蘇州 215200）

目的 通過分析134例護理不良事件發生原因后，再實施相應的預防對策。方法 以我院收治134例發生過護理不良事件的患者為實驗對象，且回顧性分析導致不良事件發生的因素。結果 通過本次實驗，可發現不良事件發生的主要類型為管道滑脫，其次為跌倒、給藥錯誤、拔針不當、墜床，其所占比分別為34.33%、18.66%、14.93%、13.43%、13.43%。同時導致不良事件發生的主要原因為護理人員的查對不仔細、溝通不到位以及患者和其家屬的安全意識缺乏、依從性差，其所占比分別為23.88%、17.16%、13.43%、18.66%。結論 確定護理不良事件發生因素后，實施相應的對策，能夠降低不良事件發生率。

護理不良事件；原因分析；對策

在傳統的管理理念中，學者認為醫療事件的發生與醫務人員防范意識不強和個人安全行為有關，忽略了系統失誤因素，導致護理不良事件發生率仍呈上升趨勢[1]。為了降低不良事件發生率，需對影響因素進行深入研究，隨后再總結相應對策。而本文旨在探索134例護理不良事件的根本原因分析與對策實施的臨床意義，具體可見下文描述。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將我院發生過護理不良事件的患者作為本次研究對象，共有134例，均在2016年1月12日至2016年12月12日期間收治。平均年齡為（35.69±5.82）歲，男性有65例，女性有69例。其中68例患者來自內科，4例來自急診室，1例來自手術室，19例來自ICU，42例來自外科。

1.2 方法

收集2016年不良事件報告，且收集方法流程、涉及人員、時間、地點、項目等，且由院內質量管理人員、護士長、護理部主任共同討論發生原因，且將其反饋于各個科室，鼓勵科室人員抽取時間，開啟頭腦風暴模式進行討論，并給出相應的對策方案。

1.3 觀察指標

分析不良事件發生的種類以及發生因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件處理，以P＜0.05代表對比值存在差異。

2 結 果

2.1 分析不良事件發生的種類

134例患者中，2例（1.49%）出現了燙傷事件，18例（13.43%）出現了拔針不當，2例（1.49%）出現了發生藥物配伍禁忌，1例（0.75%）出現了術前準備不充分，20例（14.93%）出現了給藥錯誤，46例（34.33%）出現了管道滑脫，2例（1.49%）出現了無菌包不規范，25例（18.66%）出現了跌倒，18例（13.43%）出現了墜床，而不良事件發生的主要類型為管道滑脫，所占比為34.33%。

2.2 分析不良事件發生的原因

護理人員因素：4例（2.99%）患者因護理人力不足引起的，4例（2.99%）患者因護理人員工作流程不熟悉引起的，5例（3.73%）患者因護理人員評估不到位引起的，5例（3.73%）患者因經驗不足引起的，23例（17.16%）患者因溝通不到位引起的，32例（23.88%）患者因查對不仔細引起的；設備因素：13例（9.70%）患者因輸液器質量問題引起的，5例（3.73%）患者因病床無護欄引起的；患者和其家屬因素：25例（18.66%）患者因依從性差引起的，18例（13.43%）患者因缺乏安全意識引起的。總而言之，導致不良事件發生的主要因素為護理人員、患者和其家屬，比如護理人員的插隊不仔細、溝通不到位以及患者缺乏安全意識、依從性差。

3 討 論

分析本次實驗，可發現護理不良事件常見的三項為：跌倒、給藥錯誤、管道滑脫，而護理不良事件發生的主要原因為：（1）患者和其家屬因素：由于家屬不留陪護，對患者病情不重視，且缺乏自我保健意識和安全意識，導致患者極不配合治療，最終引起不良事件的發生；（2）護理人員因素：由于護理人員習慣性思維和責任心不強，導致粗心大意的發生，未嚴格按照標準完成三查七對原則，導致給藥錯誤，且部分護理人員可因為工作流程不熟悉、評估不到位、病情觀察不仔細導致不良事件發生；（3）設備因素：由于器材質量問題，導致不良事件的發生。

通過分析不良事件發生因素后，需加強臨床對策的干預，如下：

（1）加強護理人員人力資源的管理：根據科室護士比例，進行合理排班，確保患者得到延續性護理，且盡可能在夜班、中班調整為雙人值班模式，同時調動護理人員積極性和主動性，落實每位護理人員的績效考核和崗位管理，提高護理人員專業知識水平，從而減少護理不良事件的發生[2]。

（2）加強護理人員的培訓：需為患者安排合理的作息時間，促使其能夠調整心態，保證以最佳狀態面對患者，且加強護理人員醫德醫風、安全管理、護患溝通等知識的培訓，并實施“新老”搭配，提高護理人員整體素質，培養其慎獨精神，增加其安全管理意識和風險意識[3]。

（3）規范護理流程：需規范科室發藥、標本采集流程，且為每位患者制定專屬的床頭標識卡，對于需抽血、輸液患者，需立即完成，避免發生給藥錯誤，且實施雙人核對原則，對于昏迷、年老、幼小患者，使用護欄，避免跌倒的發生，且對于存在躁動患者，需使用約束帶，避免發生拔管和墜床的發生[4]。

（4）加強患者安全管理：在患者入院時，便需對患者介紹責任護士、主治醫生、護士長、科室主任等，且告知患者床護欄、呼叫鈴、開水器、扶手的使用方法和位置，并加強患者安全意識的宣教，對于存在管道滑脫、墜床、跌倒、壓瘡等高風險患者，需加強巡視，且在床尾懸掛警示牌。

總而言之，通過加強護理人員的人力資源的管理、培訓、護理流程以及患者安全管理，方可降低護理不良事件發生率。

[1] 廖慶萍,胡小梅,張 漫,等.某院連續3年護理不良事件的分析及多元化護理對策研究[J].重慶醫學,2016,45(31):4408-4411.

[2] 黃 艷,蘆雅琳,趙鶯柳,等.從責任護士及病人方面分析護理不良事件發生的原因及其對策[J].護理研究,2014,85(31):3920-3921,3922.

[3] 程 丹,顧 紅.血液透析室護理不良事件原因分析與對策[J].齊魯護理雜志,2014,44(18):96-98.

[4] 王仁媛,李秋蘭.護理不良事件發生的原因及其預防對策探討[J].海南醫學,2013,24(18):2793-2795.

本文編輯：劉帥帥

R197.323

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ISSN.2096-2479.2017.29.153.02