經橈動脈PCI術后穿刺部位出血相關因素的分析及對策

王曉榮，梁 榕*，玉 琴，趙德鋒，徐 植

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530007；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

經橈動脈PCI術后穿刺部位出血相關因素的分析及對策

王曉榮1，梁 榕1*，玉 琴2，趙德鋒2，徐 植2

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530007；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

目的 分析經橈動脈PCI術后穿刺部位出血相關因素、提出相應的護理對策，降低出血的發生率。方法 選取2015年3月1日～2016年3月1日我科收治的急診及擇期經橈動脈冠狀動脈支架置入術（PCI）患者301例作為研究對象，術后發生橈動脈穿刺部位不同程度出血患者33例，發生率為11%。分析出血發生的原因，采取相應護理對策，減少出血發生率。結果 33例患者出血的因素主要包括以下四個方面：護護和護患溝通欠佳；穿刺口壓迫位置或方法不當；患者依從性差；護士觀察不到位。結論 通過對經撓動脈PCI術后穿刺部位出血相關因素分析，制定護理對策，能有效減少經橈動脈PCI術后穿刺部位出血的發生，提高護士專科知識及患者認知，提高護士工作效率，提高患者滿意度。

撓動脈PCI術；橈動脈穿刺；出血；護理對策

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），是臨床上診斷及治療冠心病的主要手段。PCI術主要介入路徑包括橈動脈及股動脈路徑，目前橈動脈路徑逐漸成為介入術的首選路徑。其具有創傷小，血管并發癥少，易于護理，恢復快等優點，被患者接受。但由于其針對冠狀動脈血管腔內進行操作，會導致各種并發癥的發生。據一項Meta分析（共納入366例）結果顯示：3.1%～11.4%行冠脈造影及PCI術的患者出現手術相關的血管并發癥[1]，包括穿刺部位出血、滲血、皮下血腫、前臂疼痛或不適等，其中，穿刺部位出血最常見。PCI術后穿刺部位出血不僅增加治療的難度，還增加了患者的痛苦和經濟負擔，延長了患者的住院時間。回顧發現在1年內冠心病患者介入術后橈動脈穿刺部位出血發生率為11.0%，針對此種情況，進行出血原因分析，并提出預防穿刺部位出血的對策，減少穿刺部位出血的發生，并取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月1日～2016年3月1日我科收治的急診及擇期經橈動脈冠狀動脈支架置入術（PCI）患者301例作為研究對象，男179例，女122例，年齡33～82歲，其中冠心病合并糖尿病患者102例，急診PCI術患者63例，其中穿刺部位出血的有33例，包括滲血、皮下血腫、前臂腫脹。

1.2 方法

對33例出血的患者進行分析，得出術后出血的因素總結為4類：護士、患者、方法及物品。歸納出血的原因包括以下幾個方面：護護和護患溝通欠佳，穿刺口壓迫位置或方法不當，患者依從性差，護士觀察不到位，止血工具單一，護理工作量大，護士缺乏溝通，健康教育方式單一，將出血的原因進行統計學分析。

2 結 果

對33例患者出血原因進行分析，其原因及排位見表1。

3 出血原因分析

3.1 護護和護患溝通欠佳

導管室護士與病房護士交接術中情況方式簡單，無床頭交接班，手術護理記錄單為表格式，只記錄手術時間、術中肝素及造影劑用量，內容簡單；護士與患者的溝通僅限口頭交代術后注意事項，文字資料比較少,健康教育宣傳也不到位。

表1 患者出血原因構成比及排位

3.2 穿刺口壓迫位置或方法不當

拔除鞘管后人工加壓至無出血，則使用彈力繃帶加壓包扎，有些時候僅僅壓緊穿刺口的外口，而內口沒有壓好，會引起穿刺部位的出血及滲血，甚至會有血腫。特別是穿刺部位有多個穿刺口的患者，術后穿刺部位出血的幾率明顯增加。

3.3 患者依從性差

術后患者的穿刺部位于彈力繃帶加壓包扎，由于加壓包扎不當會引起手部血液循環障礙，導致手部腫脹、麻木，部分患者不能忍受，術肢活動不當，引起出血。

3.4 護士觀察不到位

術肢制動6～8 h，術后依據患者情況1～2 h后第一次松解一圈彈力繃帶，之后每小時松解一圈彈力繃帶，直至完全松解，無出血等并發癥24 h后去除繃帶；在此過程中無護士巡視落實措施相關記錄。

4 對 策

4.1 完善交接記錄單

完善和優化介入手術患者交接班流程，使交接班的每一個環節都有據可依，有效避免了因交接班不到位而發生的護理缺陷及糾紛。葛美葉等[2]研究表明在術前評估漏項，術前準備不齊，患者術中防護不當，術后交接漏項中均得到了明顯改善，能有效的防止術后出血的發生。

4.2 橈動脈術口止血方法

統一制作支點：用2塊4 cm×6 cm的方紗卷成長4 cm、厚1 cm、寬2 cm的方柱狀，配合自粘彈力繃帶加壓包扎。拔除鞘管后，人工加壓20 min至無出血,利用統一制作的柱狀紗布卷，作為壓迫點，能有效壓迫穿刺部位的內口與外口，然后用自粘性彈力繃帶加壓止血。利用“兩點覆蓋止血法”能夠有效的防止出血的發生。

4.3 對患者進行認知行為干預

許艷玲等[3]研究顯示傳統單一宣教模式已經不能適應現代冠心病的治療手段，研究表明運用卡通漫畫，知識手冊等方式進行健康教育方法可以充分調動患者的積極性，達到健康教育的效果。為此，我科制作介入術后健康教育手冊：《冠心病患者的康復》及《PCI患教資料手冊》，為患者的健康教育工作提供書面材料。制作術后提示卡，能有效提醒病人預防術后出血的發生。滕沙等[4]認為認知行為干預法對提高患者的依從性效果要優于常規護理。醫護人員應結合醫院和患者的實際情況，將認知行為干預法與常規護理相結合。能有效的提高患者的依從性，其效果要優于僅采用單一的干預方法，如教育干預法、行為干預法或心理干預法。同時認知行為理論可以改變不良情緒及行為和矯正認為認知上的缺陷。擬通過對其認知行為干預，增加患者及家屬在治療和生活中的依從性，從而創造溫暖、愉悅的氛圍，以降低出血的發生。患者滿意度由93.5%升為98.7%。

4.4 提高護士的專科技能及專科理論知識

有針對性的組織護士培訓，提高護士的理論知識及操作技能。通過多種培訓方式對護士進行培訓，如：講授式、護理查房、特殊病例討論、“三明治教學法”等，并將課件上傳至QQ群文件供護士下載。培訓對象為N0、N1、N2層級的護士，出席率100%，滿意度95%。

5 小 結

通過對33例出血患者的原因進行分析，制定相應的護理對策，降低了PCI術后出血的發生。制作課件和個案討論等資料用于護士培訓，并靈活運用“三明治教學法”等形式，提高了護士專科技術水平及專科知識。規范了止血壓迫的手法和支點制作，提高了壓迫止血的有效性和舒適度。制作術后轉交單、觀察單及提示卡，針對性的對術后出血進行預見性的護理。制作術后觀察單及提示卡置于床旁，提示護士及患者進行觀察，并提示家屬或患者自我監督，防止出血的發生。制作了介入術后健康教育手冊及視頻資料，為患者的健康教育工作提供書面材料，從而提供更全面的教育內容。通過查對患者出血原因的臨床分析，提示在臨床護理中，對年齡大、合并糖尿病、高血壓等疾病的患者在行冠狀動脈造影術后應加強巡視，嚴密觀察患者術后穿刺部位壓迫止血的效果和生命體征，特別是術后1小時內，指導和監督患者術側肢體處于平伸位置，重視個性化指導，對防止術后出血，具有十分重要的意義。通過對患者的個性化指導，建立良好良好護患關系，使患者樹立戰勝疾病的信心，同時增強其參與護理、治療、健康活動的主動性。

[1] Epstein AJ,Polsky D,Yang F,et a1.Coronary revascularization trendsin the United States,2001-2008[J].JAMA,2011,305(17):1769-1776．

[2] 葛美葉.綜合性介入手術交接記錄單在介入手術患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(19):156-157.

[3] 許艷玲,王均悅,等.多種形式集體宣教在藥物涂層冠脈支架手術患者中的應用效果[J].中國醫藥導刊,2015,17(1):103-104

[4] 滕 沙,等.認知行為干預提高腎移植術后患者服藥依從性效果的系統分析.護理管理雜志.2015,1(15):60-62

本文編輯：劉欣悅

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.29.174.02

梁榕 基金項目：廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（No.Z2015561）