腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯合經肛管括約肌間切除術在超低位直腸癌保肛手術中的應用效果分析

沈曉明,劉如錢,鮑傳慶

(江蘇省無錫市第三人民醫院 胃腸外科,江蘇 無錫,214041)

腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯合經肛管括約肌間切除術在超低位直腸癌保肛手術中的應用效果分析

沈曉明,劉如錢,鮑傳慶

(江蘇省無錫市第三人民醫院 胃腸外科,江蘇 無錫,214041)

腹腔鏡;超低位直腸腫瘤;全直腸系膜切除術;經肛門括約肌間切除

保肛根治術已成為現階段直腸癌臨床研究的熱點之一[1]。近年來，腹腔鏡技術及器械的發展，使腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌根治的首選術式[2-3]。肛管括約肌間切除術(ISR)對于腫瘤下緣距肛門<5 cm的直腸癌患者，一直被認為是最大限度地保留肛管括約肌功能的手術方式，早期的臨床及實驗研究也證實ISR是安全性[4-5]。本研究回顧分析了2009年8月—2016年1月無錫第三人民醫院收治的21位行腹腔鏡TME聯合ISR保肛手術的超低位直腸癌患者的近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男8例，女13例;年齡46～81歲，平均年齡61歲。入組標準:① 術前病理明確診斷為腺癌;② 腫瘤下緣距肛門小于5 cm;③ 術前CT檢查明確腫瘤無遠處轉移;④ 直腸MRI明確腫瘤未侵犯肛門括約肌;⑤ 排便功能正常;⑥ 無手術禁忌證。3例有下腹部手術史:剖宮產術后1例，闌尾切除術后1例，子宮肌瘤術后1例。本組病例均未接受術前新輔助放化療。

1.2 手術方法

術前準備同常規腹腔鏡直腸手術。采用氣管插管全麻+硬膜外麻醉，常規保留導尿。患者取頭低腳高截石位，于臍上做約12 mm切口，穿刺12 mm Trocar,壓力11～14 mmHg，置入腹腔鏡探查，觀察有無腹膜及腹腔種植轉移，確定是否可行根治性手術。腹腔鏡觀察下，分別于右側腹直肌外緣、左臍旁行5 mm切口，分別穿刺5 mm Trocar,分別于右腹外斜肌外側緣及反麥氏點行10 mm和5 mm切口，分別穿刺12 mm Trocar及5 mm Trocar。使患者頭低及右傾位，有利于術者操作。術中嚴格遵循TME原則，女性患者為避免影響術野觀察，可將子宮懸吊于腹壁上。于右側輸尿管骶前水平內側用超聲刀打開乙狀結腸右側系膜根部漿膜，沿乙狀結腸系膜向上解剖。將乙狀結腸牽向左上方，游離乙狀結腸系膜，找到腹膜臟層和壁層之間的間隙，沿此間隙分離，顯露并保護輸尿管、生殖血管和下腹下神經。在清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴，繼續顯露腸系膜下血管和腹主動脈，用Hem-o-lok結扎離斷腸系膜下血管及乙狀結腸分支和直腸上動脈。注意保護腸壁血管，要預先拉下腸管比對，以便能留下足夠長的腸管以便吻合。用超聲刀按TME原則沿著Waldeyer 筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結締組織用超聲刀分離，直至到肛提肌，達尾骨尖以下，腹腔手術完畢后行會陰部手術。

會陰部操作碘伏消毒肛管及直腸，擴肛至4指左右。擴肛器暴露肛管，在距離病灶下緣約2 cm處環形切開內括約肌全層或肛管皮膚，進入內、外括約肌間溝，然后沿此間隙向直腸近端分離，與腹部操作會合，切除病灶，送術中快速病理，證實為R0切除后，環形切除結腸遠端黏膜2 cm左右，行結腸直腸或肛管吻合。術后直腸內放置肛管減壓。

2 結 果

21例手術均獲得成功，其中內括約肌全切除術5例，內括約肌部分切除術16例。全組中有4例行回腸末端預防性造瘺，術后輔助化療結束后行回納術。手術時間136～274 min,平均(185±42) min,出血量150～460 mL,平均(210±64.9) mL。術后住院時間為7～21 d，平均(11.4±2.5) d。術后TNM分期:Ⅰ期2例,ⅡA期5例,ⅡB期8例,ⅢA期5例,ⅢB期1例。術后2例出現吻合口瘺，予以沖洗引流后痊愈,1例出現戳口疝引起的腸梗阻，后行疝松解修補術。隨訪 6～36 個月，中位隨訪時間為14.5個月。隨訪中局部復發1例，遠處轉移2例，術后死亡3例。術后第3天開始肛門功能鍛煉，初起提肛50次/d,每日增加10次，至每日提肛100次為止。術后12個月進行排便功能評估，肛門功能控便情況根據 Kirwan 分級[6]:Ⅰ級:排氣排便控制良好;Ⅱ級:無法控制排氣;Ⅲ:偶見糞污;Ⅳ級:常見糞污;Ⅴ級:大便完全失禁。19例患者控便良好(Ⅰ級),2例患者無法控制排氣及偶見糞污(Ⅱ～Ⅲ級)。

3 討 論

多數直腸癌患者確診時已是進展期[7]。目前，直腸癌的治療仍以手術治療為主。直腸癌手術治療的目標是:① 腫瘤的R0切除;② 相應的淋巴結清掃;③ 盡可能地保留肛門括約肌的功能和性功能;④ 保留排尿功能。對于腫瘤下緣距肛緣<5 cm的超低位直腸癌患者而言，經腹操作比較困難，經腹操作下難以完成足夠的遠切緣及滿意吻合[8]。由于腹腔鏡本身的局限性，同樣不能保證足夠遠端切緣，難以達到保肛的目的。研究[9]發現，直腸癌的生長方式以向近段浸潤為主，而向遠端浸潤通常在2 cm以內，絕大多數在1 cm以內。因此，對于低位及超低位直腸癌，取1 cm的遠切緣就己經足夠，并且不會影響腫瘤的根治性及預后[10]。經肛門括約肌間切除術(ISR)可以在直視下明確腫瘤的下緣，既能做到R0切除，又能盡可能地保留未被腫瘤浸潤的遠端腸管[11]，是一種安全的保肛術式。

研究[12]已證實，腹腔鏡手術已達到與開腹手術同樣的生存期，同時其具有創傷小、美容效果好、術后恢復快、疼痛輕、生活質量高等優勢。由于ISR對超低位直腸腫瘤的根治性及保肛效果良好，Rullier[13]認為ISR術式適用于所有的低位直腸癌。腹腔鏡TME聯合ISR 治療超低位直腸癌的保肛療效被越來越多的醫生及患者認可[14]。該術式與常規腹腔鏡直腸癌根治術相比，增加了會陰區手術，可將腫瘤標本從肛門拉出，經會陰行結腸直腸或肛管吻合，腹部無切口，其微創優勢更能得到體現[15]。

腹腔鏡下TME聯合ISR的優勢有:① 由于腹腔鏡的放大作用，視野清晰，能夠更加準確地選擇手術入路，保護盆腔自主神經，從而減少術中出血量及手術誤傷發生，并使術后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留;② 標本經肛門取出，避免腹壁戳孔腫瘤的種植轉移[16];③ 腹腔鏡器械對腫瘤的擠壓明顯減少，降低了腫瘤轉移的概率;④ 直視下切除病灶，切緣確切，降低了吻合口復發的概率，避免腹腔鏡下無法明確腫瘤下緣而行盆腔內切除腫瘤的盲目性，提高了吻合的便利性。本術式仍存在一些問題，如因肛管內括約肌部分或全部切除后導致的控便功能的減退，造成排便次數較多，肛周易出現糞漬性濕疹等問題[17]。但經過術后肛門鍛煉及藥物治療等對癥處理后都會得到好轉。

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1672-2353(2017)17-131-02

10.7619/jcmp.201717042

2017-01-20