服用氯吡格雷需謹慎

●本刊記者/

眼下氣溫驟降、天氣偏冷，人體血管壁會產生小幅度收縮，此時心腦血管病患者需更加留心。在心腦血管疾病患者服用的眾多藥物中，氯吡格雷常被用來預防或治療因血小板聚集所致的動脈粥樣硬化血栓形成事件（如：冠心病、急性心肌梗死），它是臨床常用的噻吩吡啶類抗血小板藥物。氯吡格雷在人體如何起效？與其他藥物聯合服用時有哪些注意事項？不同規格的氯吡格雷有何差異？服用氯吡格雷后，應警惕哪些事情？針對這一系列問題，北京大學人民醫院臨床藥師夏雨給予了專業指導。

服用氯吡格雷前需進行CYP2C19 基因檢測

夏雨表示，氯吡格雷是噻吩并吡啶前體藥物，本身沒有活性，需要經過肝臟生物轉化作用形成有活性的代謝產物，才能選擇性地結合到血小板表面的P2Y12受體，從而抑制血小板的聚集，以避免血小板過度濃集造成斑塊堵塞冠狀動脈，進而預防突發性腦梗或心梗。她強調，并不是服用100mg 的氯吡格雷就能轉化為100mg 的活性產物。“約85%的氯吡格雷在肝臟被酯酶水解成無活性的形式，只有剩余15%經細胞色素酶P450 系統調控，并先后經過兩步氧化反應轉化成有活性的代謝產物?！毕挠暾f，有相關研究表 明，CYP1A2、CYP2B6 及CYP2C19參與調控第一步氧化反應，而CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9 及CYP2C19 催 化 第二步氧化反應。其中CYP2C19 在兩步代謝過程中分別起到45%和21%的作用，它對氯吡格雷起效發揮了關鍵作用。此外，人體基因具有多態性，因此在服用氯吡格雷前，應進行CYP2C19 基因檢測。

優先選擇和氯吡格雷一起服用的PPI 僅兩種

為避免胃酸分泌過多而增加出血幾率，患者在服用氯吡格雷時常需要用質子泵抑制劑（PPI）控制胃酸。夏雨表示，PPI 的命名以“拉唑”結尾較多，如：泮托拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑等等。夏雨表示，不推薦氯吡格雷與需要經過CYP2C19 進行代謝的藥物合用，比如奧美拉唑等。她形象地舉例說：“正如一條10 米寬，8 車道的通道，恰能很好地代謝8 個氯吡格雷，但如果突然來了4 個奧美拉唑也要經過此通道，此時奧美拉唑就會與氯吡格雷競爭此通道。與此同時，氯吡格雷產生活性產物的數量也有所減少，抗血小板的能力受到抑制，就會發生氯吡格雷不起效的情況?！毕挠曛赋?，奧美拉唑80mg/日/次，與氯吡格雷同服或間隔12 小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）。

“臨床上常用且能和氯吡格雷一起服用的PPI 只有兩種，即泮托拉唑和雷貝拉唑?！钡挠晖瑫r指出，這兩種藥物也存在差異。雷貝拉唑是不以CYP2C19 作為主要代謝途徑；泮托拉唑雖然也需要經CYP2C19 通道代謝，但其擁有雙向的代謝體系，CYP2C19 通道被其他藥物占用時，泮托拉唑會選擇其他代謝體系。所以在氯吡格雷需要聯合PPI 抗血小板凝集時，優先選擇雷貝拉唑和泮托拉唑。

注意不同劑量的保質期

夏雨表示，氯吡格雷的規格有很多，如：75mg、300mg 等，細心的患者會發現，不同劑量的氯吡格雷其說明書上的保質期也存在差異——75mg 保質期是3年，300mg 的保質期是2 年。對此，夏雨解釋道：“一個藥品一旦因為光照、高溫等條件下失效，所含的活性物質越高，也就意味著它降低含量的絕對值越低。比如，75mg 和300mg 氯吡格雷都失效10%時，其含量則分別減少7.5mg和30mg，30mg 約相當于低劑量的半片含量，所以氯吡格雷效期的穩定性要求不一樣?！贝送猓€強調，如果患者原來使用75mg，但在急性施壓時使用的是300mg，此時患者不能按照原來的效期服用。

生活中易被忽視的細節

在服用氯吡格雷時，患者一定要保持警惕?！吧钪杏行┦澄锝涍^P450代謝，如西柚汁。雖然飲用10ml 或20ml 西柚汁對氯吡格雷的療效不構成影響，但如果一天飲用約1L 的西柚汁則會影響氯吡格雷療效。”夏雨說，含有酒精的飲品或食物都會抑制氯吡格雷的療效。夏雨說，患者在服用氯吡格雷時，如過分抑制血小板的凝血功能，就會造成消化道出血。為了避免此狀況發生，患者日常生活中留心觀察一些現象，如：牙齦經常出血、皮膚易撞青或瘀紫、大便夾雜褐色或紅色鮮血等，都是消化道出血的征兆。此時應到正規醫院及時就診，若因耽擱導致消化道大出血，可能會導致死亡。