妊娠與分娩相關盆底損傷的研究進展

靳翠平

(天津市天津醫院婦產科，天津 300211)

妊娠與分娩相關盆底損傷的研究進展

靳翠平

(天津市天津醫院婦產科，天津 300211)

妊娠；分娩；盆底損傷；盆底功能障礙性疾病

盆底損傷導致的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是以盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障礙(sexual dysfunction)等為主要表現的一種病癥，其發病機制在于各種原因所致的盆底支持結構薄弱，進而引起盆腔臟器解剖位置及功能的異常。目前關于其確切病因尚不明確，但多種高危因素或誘發因素已引起醫療界足夠重視，其中妊娠和分娩是導致盆底功能障礙性疾病的重要因素[1]。本文就妊娠與分娩相關盆底損傷的研究進展作一綜述。

1 妊娠與PFD

大量研究資料證明，妊娠本身是盆底功能障礙性疾病的一個獨立危險因素[2]。正常狀態下，盆腹腔壓力將子宮推向骶骨和尾骨方向，一旦妊娠，腹壓發生變化，子宮軸線前移，腹壓將子宮向盆底肌肉方向推，隨著妊娠周數的增大，子宮重力逐漸增加，子宮對盆底肌肉、筋膜等的作用力增加，盆底支持結構負擔增加，出現易疲勞狀態，同時，增大的右旋子宮壓迫右髂靜脈引起血液回流障礙，使盆底組織缺血、缺氧，出現肌力下降，功能減退，此外，妊娠期女性體內激素水平發生改變，尤其到了孕晚期，盆底結締組織在激素作用下進一步松弛，這些均減弱了盆底支持力，誘發了盆底功能障礙性疾病的發生。妊娠相關盆底損傷因素中，年齡、孕產次與PFD密切相關。Kepenekci等[3]研究發現，妊娠的年齡是導致PFD的最主要的危險因素，隨著年齡的增加，盆底功能障礙性疾病發生率明顯增加。而隨著孕產次的增加，盆腔臟器脫垂，尤其是需要手術治療的盆腔器官脫垂，以及壓力性尿失禁的發生率亦有所上升。另有研究[4]發現，壓力性尿失禁可以發生在妊娠的各個時期，其發生率為30%～60%，且隨著妊娠周數的增加而上升。

2 分娩與PFD

2.1 陰道分娩與PFD

陰道分娩與PFD的發生密切相關，但尚無充分證據證明陰道分娩是導致盆底功能障礙性疾病的決定因素[1]。在陰道分娩過程中，胎頭下降、俯屈、旋轉、仰伸及胎兒娩出等一系列過程均會對盆底肌肉產生不同程度的擠壓，盆底支持組織過度擴張，甚至部分患者出現第二產程延長、器械助娩，加之會陰側切、會陰裂傷致使部分盆底肌(主要是肛提肌)、血管及神經發生斷裂，均直接導致了盆底組織的功能缺陷，從而誘發PFD[5]。在陰道分娩過程中，產婦年齡、體質量、孕產次、孕期是否進行盆底肌鍛煉、產程長短，尤其是第二產程長短、會陰側切、會陰裂傷，新生兒體質量等對盆底功能的影響與否均存在爭議[6]。郭志娟[7]研究發現，第二產程延長會增加PFD的發生率，而陳佳等[8]和馮潔等[9]則認為第二產程時間長短與產后盆底肌力的下降無明顯關系。關于陰道分娩中不同會陰狀況(包括完整會陰、會陰側切和會陰撕裂患者)與產后發生PFD的相關性，Rikard Bell等[10]研究發現，會陰側切產婦產后泌尿系功能障礙發病率明顯降低，產后生活質量較高，而在盆腔臟器脫垂、性功能障礙及糞失禁等方面比較無顯著差異。另外，van Delft等[11]通過測量盆底肌肉強度及肛提肌撕裂尺寸發現，肛提肌損傷明顯的婦女產后性欲望低下，產后尿失禁發生率更高，并且陰道感覺減弱或陰道過度松弛，而在糞失禁、盆腔臟器脫垂和生活質量方面，與無損傷產婦相比無顯著差異。實際上，陰道分娩是一個動態、復雜多變的過程，胎兒的大小、產程的長短、助產方式、會陰側切與否、會陰裂傷的嚴重程度、產后是否及時進行盆底康復等因素，均與產后PFD發生密切相關，其相關性有待更深一步研究。

2.2 剖宮產與PFD

不能簡單的認為陰道分娩易致PFD，而剖宮產可以避免發生PFD。事實上，剖宮產對盆底沒有保護作用。盡管剖宮產對于膀胱、會陰體組織的影響較小，較少損傷盆底肌肉、血管及神經，但仍不可避免妊娠和產程中盆底肌肉已發生的不同程度的損傷[12]。Gustiloashby等[13]對賴氨酰化氧基因敲除小鼠進行研究發現，剖宮產分娩雖然推遲了盆腔臟器脫垂的發生，但并未避免其發生。Wesnes等[14]研究發現，剖宮產分娩術后SUI的發生率約為8%，低于陰道分娩術后(發生率約為20%)。而據國內研究資料[15]報道，選擇性剖宮產并未減少產后SUI的發生。其研究結果的不同，可能與不同國家、年齡及人文差別有關。但應明確指出，不應以此為依據進行分娩方式的選擇。

3 PFD的治療

盆底功能障礙性疾病的治療包括兩方面，即非手術治療和手術治療。手術治療主要包括各類盆底重建修復手術，如治療盆腔臟器脫垂的骶骨固定術，以及針對壓力性尿失禁的懸吊帶術等，各手術均有其適應證、禁忌證及并發癥，針對不同患者，均應進行充分的術前評估及術后隨訪。非手術治療主要包括生活方式的干預、治療慢性疾病、盆底kegel訓練，盆底電刺激、盆底生物反饋治療及相關藥物的對癥治療，其中，盆底kegel訓練和生物反饋治療作為盆底康復治療的主要手段，被稱為防治產后盆底功能障礙疾病首選一線措施。現階段，愈來愈多的臨床醫生及患者已認識產后盆底疾病，接觸并了解到產后盆底康復的必要性，目前我國已擬定并出臺了相應的盆底康復治療流程，在普遍防治的基礎上，根據每個產婦及醫療機構的實際情況，為患者進行不同層次的盆底篩查及康復治療。據報道，孕期盆底訓練可顯著降低初產婦產后3個月的盆底功能障礙發生率，產后康復治療可有效改善產后早期盆底肌力，明顯降低產后6～12個月盆底功能障礙性疾病的發生率[16-17]，且兩種分娩方式之間的療效沒有差異[18]。

綜上所述，圍產期進行及時有效地盆底功能康復訓練，對于有效降低產后盆底疾病發生、促進產后盆底功能恢復具有重要的臨床意義[19]。

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(責任編輯：況榮華)

2016-12-31

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